男性不育症的治疗课件

男性不育症的治疗界首市计划生育服务站男性科主讲：葛群英二O一一年二月二十六日目录概述男性不育的现代治疗一般治疗药物治疗外科手术治疗辅助生殖技术男性不育的治疗原则与体会第一部分、概述

一、男科学的范畴1、男性不育症2、男子性功能障碍3、前列腺炎4、男性计划生育5、生殖系统发育异常6、男性更年期7、生殖系统感染性疾病（性病）男性生殖的忧虑据中外学者研究证实：半个世纪以来，人类的精液质量明显下降，精子密度下降了一半。这必将影响男性的生育能力！男性不育症发病率升高的原因：精子质量降低性功能障碍增加STD后遗症晚婚、晚育（60%是结婚年龄推迟引起，而不是婚后生育率下降）环境影响什么叫不育症？婚后同居一年以上，未采取避孕措施，有规律的性生活，配偶未能生育。未采取避孕措施的育龄夫妇，每一个月经周期平均有25%的机会怀孕。50%在婚后3个月内应当怀孕。72%在婚后6个月内应当怀孕。80%～85%在婚后12个月内应当怀孕。而不育症可能影响到大约10%~15%的育龄夫妇。不生育给男人带来什么样的灾难？调查显示：50%的人认为不育“不是疾病”；社会偏见；医学界固步自封（再试几次、测定基础体温、克罗米芬、时间掌握不准）生命中难以承受这重1、“性”趣索然、性能力每况愈下2、尴尬地面对生活（相当地没面子）3、使亲密的夫妻生活充满了挥之不去的遗憾4、还可能遭遇“雪上加霜”（小睾、隐睾、乳癌）三、根据治疗方式可能性的诊断学分类（一）可有效治疗：特发性低促性腺激素性性腺功能低下（IHH）和kallmann综合征GnRH促性腺激素垂体功能低下促性腺激素促泌乳素瘤多巴胺兴奋剂感染抗生素慢性全身性疾病（肾功能不全、糖尿病）治疗潜在疾病药品、毒品、毒素清除梗阻性精子缺乏输精管附睾吻合术、输精管吻合术逆行射精麻黄素、膀胱颈部手术、精子处理（三）无法治疗：双侧无睾症睾丸激素替代完全性唯支持细胞综合征－性腺不发育睾丸激素替代（四）试验性治疗：先天性不育各种药物免疫性不育免疫抵制剂精索静脉曲张手术/咨询（五）对证治疗严重的生育障碍辅助生育（IUI、IVF、ICSI）7057例男性不育患者病因统计性功能障碍1.7%泌尿生殖道感染6.6%先天性畸形2.1%获得性疾病2.6%精索静脉曲张12.3%内分泌紊乱0.6%免疫性因素3.1%其他异常3.0%特发性精液异常（OAT综合征）75.1%或不明原因如何治疗男性不育病因不同，治疗各异一般治疗药物治疗外科手术治疗辅助生殖技术一、常规办法改善不良的饮食习惯和生活制度把握女性的排卵期家庭内如何把握住怀孕的最佳时机？家庭内增加受孕机会的建议夫妻双方保持良好的健康状态和精神状态，双方都应该做到的是，不乱指责，直面现实，加强沟通，挖掘夫妻间更多的感情。性生活次数保持在每周2－3次。在配偶最容易受孕的日子进行性生活（寻找排卵期）性生活之后，鼓励伴侣保持臀部抬高仰卧10－30分钟子宫后倾妇女可在性交后俯卧保持臀部抬高10－30分钟二、药物治疗（一）如何看待药物治疗？经验医学：违反循证医学规律？根据体外作用模式的临床观察，许多药物被认为具有治疗特发性男性不育的价值，现在的许多研究结果很少具有对照和随机研究，因此不能合理地评估药物的治疗效果。由于男性不育的多病因，而特发性不育病因不清等，使得药物治疗理论均建立在假设基础之上，根据精子发生的多个环节，采用经验治疗，疗效不确定，报道结果有较大波动，尽管经验性治疗可选择的药物众多，但合理选择比较困难。某些治疗药物可能损害精子发生，甚至带来显著不良反应。（二）常用药物

激素类药物及非激素类药物抗雌激素：枸椽酸氯米芬、他莫西芬等雄激素：促性腺激素：HCG、HMG、重组FSH促性腺激素释放激素：GnRH芳香化酶抑制剂:睾内酯、阿那曲唑等抗泌乳素：溴隐亭血管舒缓素已酮可可碱：舒安灵给精子增加活力剂：卡尼汀、辅酶Q10抗氧化剂：谷胱甘肽、番茄红素、维生素E、草药其他药物：万艾可、叶酸、锌制剂、中草药等（三）对症治疗药物1、精液质量异常无精子症少精子症弱精子症、死精子症精液不液化2、男性性功能障碍少精子症的治疗病因治疗（去除原发疾病）对症治疗：连续3－12个月克罗米芬（50mgQd)与他莫西芬（10mgBid)A肾上腺素能受体阻滞剂激素疗法芳香酶抵制剂辅助生殖技术外科疗法：隐睾和精索静脉曲张手术中医治疗弱精子症的治疗药物治疗：对原发疾病治疗及非特异性治疗药物种类很多，机理不同，总目的是通过提高精子能量，参与精子的代谢过程，提高精子或精液内某些酶的活性，以增强精子活力及帮助精子活动。小剂量雄激素，核苷酸，已酮可可碱（舒安灵）、胰激肽释放酶，肉毒碱（左卡尼丁）、甲基黄嘌呤类药物，锌剂、维生素E、A、C，甲状腺片，消炎痛，活血化瘀中草药等。手术治疗：精索静脉曲张的高位结扎术，垂体瘤辅助生殖技术：精子体外处理与人工授精、试管婴儿精液不液化的治疗去除原发疾病或病因口服及注射药物：适量补充睾酮制剂，或注射绒毛膜促性腺激素。维生素C。透明质酸酶。精液不液化合并精液粘稠度高者，可以应用枸橼酸氯米芬。局部处理：外用药方法，其中多为酶类制剂，常用药物有：a-淀粉酶。有栓剂及混悬液物理疗法：加压注射器，通过18号或19号针头加压注入另一清洁的玻璃容器内，如此重复3－5次。精液体外处理联合IUI治疗精液不液化祖国医学男性性功能障碍与不育性功能障碍使精液不能正常射入阴道，引起不育，进而对家庭婚姻生活造成影响，因此有必要对此予以重视。勃起功能障碍（ED）射精功能障碍不射精逆行射精ED的常用治疗方法总结一般疗法口服各种药物是目前首先选用的方法中成药物壮阳补肾、a肾上腺素阻滞剂（育亨宾、酚妥拉明）、多巴胺类（溴隐停）、5－羟色胺受体阻滞剂及内分泌激素治疗，西地那非，俗称“伟哥”物理治疗（阳痿治疗仪、理疗环或缩窄环，负压吸引。局部应用血管活性药物，经阴茎皮肤、经尿道、ICI。血管手术（血管重建或静脉结扎）。阴茎海绵体内假体植入总之，每一种治疗方法都有其最佳适应症，有时可以选择两种以上方法同时应用，往往可以获得协同作用。逆行射精的治疗常用药物：麻黄素、米多君（管通）、丙咪嗪。脱甲丙咪嗪，溴非尼腊明手术治疗：尿道扩张，膀胱出口缩窄辅助生殖技术：精子体外处理经验性用药的基本过程多数男性不育患者往往没有任何明确的疾病或异常，而仅表现为精子质量和数量的异常，可选择药物治疗。一般建议连续用药3－6个月，有效者可以继续应用，使精子数量达到理想指标或者妻子怀孕。如果服药3－6个月后没有任何改善或者依然不能恢复生育功能，可调整治疗方案，或可以采用体外精子处理后进行人工授精。对于治疗无效的严重少精子症，经验性药物治疗不应超过12个月，建议尽早选择ICSI手术治疗促进精子的发生：精索静脉高位结扎手术，隐睾症手术、垂体瘤手术等促进精子排放：输精管吻合术、附睾输精管吻合，切开射精管直接获取精子：睾丸活检、睾丸或附睾穿刺1、隐睾的处理原则：与时间赛跑出生时12个月内12－18个月18－24个月青少年成年男性中老年2、精索静脉曲张与不育

精索静脉曲张的发生情况任何年龄男性均可以发生多发生于青春期、青壮年，发病率10－15%在不育男子中可达39%经继发不育男子中为70%－80%进行性加重进展速度且有个体差异精索静脉曲张是否一定需要治疗？1、精索静脉曲张伴有男性不育（精液质量异常且每况愈下），同时基本排除其他影响因素。2、精索静曲张伴有临床症状精索静脉曲张治疗效果如何？手术后临床症状改善情况怎么样？手术后是否可以完全恢复生育能力？手术后2年内恢复自然生育的机会30%－40%手术后配合药物治疗恢复自然生育机会40%－60%为什么部分患者手术后仍然不能自然生育？3、睾丸活检睾丸穿刺有创伤，且容易诱发免疫性不育。近年来，随着显微外科的发展和显微受精技术的应用，从精液中分离一条精子即可使卵子达到生育目的，因此，城行睾丸活检的病例已寥寥无几。4、输精管复通术传统的输精管吻合手术与显微外科输精管吻合术输精管显微外科吻合术复通率可高达90%，但复孕率随着结扎时间的延长而降低、年限复通率复孕率＜3年97%76%3－8年88%53%9－14年79%44%＞15年71%30%5、射精管梗阻的诊治射精管梗阻发生率5/370一般的体格检查往往是正常的，偶尔可以在直肠指检时触及精囊或团块射精管梗阻的诊断射精管部分梗阻患者的精液分析发现包括少或无精子，精子活力低下，精液量少；某些射精管轻微梗阻者，尽管活动力可能仍然低下，介精液的其他参数可以接近正常。排精量减少（精液体积少于1毫升）可能提示射精管梗阻，介不一定是特异病征性的。理论上射精管完全性梗阻时，精液果糖阴性，但检查常有果糖存在，提示仅存在部分梗阻。认为，如果发现患者存在酸性的少量精液、果糖阴性、可以触及输精管，则是诊断射精管梗阻的特异性病征造影是诊断近端和远端射精管梗阻的金标准四、辅助生殖技术

在男性不育症中的应用概念：人类辅助生殖技术（ART）是指通过对卵细胞、精子、受精卵、胚胎的操作处理，最终达到治疗不育的系列技术，也称为医学助孕技术。它们或是创建便于精子与卵子会合的捷径，或是建立有利于精卵结合的优越环境。精子体外处理技术少精子、精子活力低下、畸形精子、精液液化不良、精浆中存在抗精子抗体等引起的男性不育。在经内外科系统治疗都不能使精子质量改善并达到受精目的。而患者又不能接受供者精液人工授精和试管婴儿精子处理是重要补充手段，再做夫精人工授精治疗结果优于内外科疗法，其受孕波动于20%－40%适应症选择及应用范围男性不育症经过内科（常规药物治疗）无效后的选择男子性功能障碍，严重的勃起功能障碍、严重的早泄、逆行射精、不射精。精子在女性生殖道内运行障碍精液异常：白细胞精子症、精液内存在抗精子抗体、精液不液化、精液粘稠度高、精子活力低下。配合辅助生殖技术筛选精子主要方法精子体外处理方法很多，每一种方法都有自己的优缺点和相对严格的最佳适应证常规技术：精子筛选技术1、稀释与洗涤；2、精子泳动；3、密度离心。精子代谢的体外生化刺激咖啡因、茶碱、已酮可可碱、激肽释放酶和2—脱氧腺苷夫精人工授精（AIH）适应症：男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育免疫性不育原因不明不育供精人工授精（AID）适应症：不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症。输精管复通失败射精障碍男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病体外受精－胚胎移植（IVF－ET）IVF现在已被用于治疗男性不育，尽管男性原因不育的夫妇IVF受精率（49%）较那些女性原因的低（76%），但胚胎移植开始后，受孕率却相似。适应症：男方少、弱精子症不明原因的不育免疫性不孕卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）适应症严重的少、弱、畸精子症不可逆的梗阻性无精子症生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）免疫性不育体外受精失败精子顶体异常ICSI治疗男性不育症特点理论上一个卵子只要一条活精子受精睾丸和附睾精子与正常精液精子的受精率和怀孕率相似冷冻精子与新鲜精子的受精率和怀孕率相似ICSI周期妊娠率35%——50%，重复周期提高成功率ICSI的安全性性染色体异常增加0.83%婴儿先天畸形轻度增加（尿道下裂）新生儿体重低多胎率达26%围产期并发症增多（多胎）出生一年婴儿发育评分偏低辅助生殖技术带来的问题ART的推广应用带来了生物、遗传、伦理、法律等诸多问题传统观念把生育和婚姻之间的密切关系作为家庭的重要基础，ART使传统的家庭模式受到了冲击，一个孩子可以有多个父母（生物学母亲、社会学母亲、遗传学母亲、遗传学父亲、社会学父亲），出现家庭模式的多样性，代孕母亲的出现以及精子、卵子、胚胎等的捐赠、有偿提供和保存（建立精子库等）的顺利进行需要完善的医学规范和法律体系来保障此外，ART还不是绝对安全的治疗方法辅助生殖带来的伦理问题知情同意的原则维护供受双方和利益的原则互盲和保密的原则维护社会公益的原则严防商品化的原则生男？还是生女进行性别选择的合乎情理的目的是什么？性别选择与当地的文化背景有关目前性别选择主要用于具有X连锁遗传疾病的夫妇有什么办法可以帮助选择生男还是生女？家庭内，饮食、阴道酸碱度、天气等医生帮助：X、Y精子分离技术，指导性交时机有哪些技术可以早期确定胚胎的性别？孕妇血检测Y染色体物质、羊水分析、绒毛染色体、B超、中医号脉等人类“精子银行”或“精子库”的作用1、生殖储备或生殖保险2、深入探讨生殖的奥妙3、计划生育政策的保障4、胚胎冷冻，以备“不时之需”第三部分

男性不育的七项治疗原则配偶年龄决定治疗原则＜30岁，基本检查和生育咨询，30－35岁，全面检查和特别关注；＞35岁，即时进行全面系统检查，寻求专科帮助。男性不育不是一种独立的疾病，它是由多种致病因素共同作用的结果，因此治疗不育应从病因入手，尽量做到治疗个体化，治疗方法包括药物治疗、手术治疗和辅助生殖技术的应