执业医师考试培训课件神内

执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试1神经系统疾病概论神经系统疾病概论2神经系统常见病因1、外伤2、血管病变3、感染4、中毒5、肿瘤6、退行性变性老年性痴呆7、遗传代谢病神经系统常见病因1、外伤3感觉系统损害的表现和定位诊断（一）临床分二大类：

1、抑制性或破坏性症状：感觉缺失和感觉减退。

2、刺激性或激惹性症状：感觉过敏感觉系统损害的表现和定位诊断41、末梢型感觉障碍

临床特点：表现为手套、袜套型痛觉、温度觉、触觉减退。

见于多发性周围神经病。（二）分型及临床特点1、末梢型感觉障碍临床特点：表现为手套、袜套型52、节段型感觉障碍

临床特点：受损节段的感觉缺失。见于脊髓某些节段的神经根病变。2、节段型感觉障碍临床特点：受损节段的感觉63、传导束型感觉障碍

临床特点：受损平面以下部位的感觉障碍（感觉丧失、感觉分离）。见于感觉传导束受损。①脊髓半切综合征；②脊髓横贯性损害．3、传导束型感觉障碍临床特点：受损平面以下部位7临床特点对侧偏身感觉减退或缺失。见于丘脑及内囊等处病变。内囊受损可引起“三偏征”。4、偏身型感觉障碍临床特点4、偏身型感觉障碍85、交叉型感觉障碍

临床特点：交叉型感觉障碍。如延髓外侧或桥脑病变，出现病变同侧的面部及对侧肢体的感觉缺失或减退。见于脑干病变。5、交叉型感觉障碍临床特点：交叉型感觉障碍。如96、皮质型感觉障碍

临床特点：单肢感觉缺失（对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍。突出表现为精细性感觉障碍。见于大脑皮质感觉中枢病变。6、皮质型感觉障碍临床特点：单肢感觉10

运动系统损害的表现和定位诊断一、上运动神经元损害（一）临床特点

1、瘫痪：可多样化，单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫2、肌张力增高3、病变侧浅反射消失4、腱反射亢进和病理反射阳性

运动系统损害的表现和定位诊断11（二）上运动神经元瘫痪定位诊断：1、皮质病变——单瘫。Jackson癫痫：刺激性病变引起对侧肢体局限性抽搐。

2、内囊（基底节区）病变——偏瘫。

执业医师考试培训课件神内123、脑干病变——交叉瘫。（1）中脑——Weber综合征（2）脑桥——MillardGubler综合征（3）延髓——Wallenberg综合征3、脑干病变——交叉瘫。134、脊髓病变：

延髓及脊髓交界处——交叉瘫（少见）

上颈段病变——四肢痉挛性瘫。颈膨大（C5-T2）病变：上肢弛缓性瘫下肢痉挛性瘫脊髓半侧病变——Brown-Sequard综合征。4、脊髓病变：14横贯性损害：受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪，完全性感觉障碍，括约肌功能障碍。胸髓病变：累及两侧皮质脊髓束，导致痉挛性截瘫。（T3-12）腰膨大病变：双下肢下运动神经元性瘫。(L1-S2)执业医师考试培训课件神内15执业医师考试培训课件神内16二、下运动神经元瘫痪临床表现和定位诊断

特点：1、肌张力降低

2、腱反射减弱或消失

3、肌肉萎缩

4、无病理反射二、下运动神经元瘫痪171、脊髓前角细胞：病变时引起弛缓性瘫痪。见于小儿麻痹症，运动神经元病等。2、前根：呈节段型分布感觉障碍，根痛、瘫痪。见于肿瘤、炎症。3、神经丛：周围性瘫、或感觉障碍和植物神经障碍。4、周围神经：末梢型感觉障碍。执业医师考试培训课件神内18锥体束上运动神经元下运动神经元上下运动神经元概念效应器上运动神经元胞体大脑皮层4、6区大锥体细胞轴突皮质脊髓束、皮质脑干束下运动神经元胞体脑干颅神经核团、脊髓前角细胞轴突颅神经、脊神经锥体束上运动神经元下运动神经元上下运动神经元概念效应器上运动19上、下运动神经元瘫痪的比较

上（中枢性）下（周围性）分布肢体肌群肌萎缩无或不明显明显肌张力高低腱反射增强减弱病理反射有无肌束颤动无可有NCV正常异常上、下运动神经元瘫痪的比较20急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,AIDP

Guillain-Barré综合征(GBS)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Guillain-Barré21

急性&亚急性特发性多发性神经病可能及感染有关&免疫机制参与概念是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经。

急性&亚急性特发性多发性神经病概念是一种自身免疫介导的22急性&亚急性起病病前1~4周多有胃肠道\呼吸道感染&疫苗接种史数日~2周达高峰危重者1~2d完全性四肢瘫；呼吸肌&吞咽肌麻痹，危及生命1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹临床表现急性&亚急性起病1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹临床表现23

感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)

感觉缺失较少见(手套袜子形分布)

振动觉&关节运动觉通常保存神经根刺激征--少数病例出现Kernig征\Lasegue征2.肢体感觉障碍临床表现感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)2.肢体感觉障碍临床24

常见双侧面瘫其次是球麻痹可为首发症状3.脑神经麻痹临床表现常见双侧面瘫3.脑神经麻痹临床表现25

窦性心动过速&心律失常体位性低血压&高血压出汗增多&皮肤潮红手足肿胀&营养障碍肺功能受损暂时性尿潴留麻痹型肠梗阻4.自主神经紊乱症状临床表现窦性心动过速&心律失常4.自主神经紊乱症状临床表现26病后2~3w：Pro↑\Cell数正常少数病例CSF细胞数(20~30)×106/LCSF蛋白细胞分离--特征性表现辅助检查病后2~3w：Pro↑\Cell数正常CSF蛋白细胞分离-27脱髓鞘病变运动&感觉NCV减慢--失神经&轴索变性早期仅见F波\H反射延迟&消失

(F波异常代表神经近端&神经根损害，有助于诊断节段性病变--应检查多根神经)2、电生理检查（肌电图NCV）轴索损害--远端波幅减低辅助检查脱髓鞘病变2、电生理检查（肌电图NCV）轴索损害--远端波幅28可见脱髓鞘&炎性细胞浸润3、腓肠神经活检辅助检查可见脱髓鞘&炎性细胞浸润3、腓肠神经活检辅助检查29

病前1~4周感染史急性&亚急性起病四肢对称性下运动神经元瘫末梢型感觉障碍&脑神经受累

CSF蛋白细胞分离早期F波&H反射延迟1、诊断诊断&鉴别诊断病前1~4周感染史1、诊断诊断&鉴别诊断30(1)低血钾型周期性瘫痪2、鉴别诊断诊断&鉴别诊断见下表所示(1)低血钾型周期性瘫痪2、鉴别诊断诊断&鉴别诊断见下表所31表15-2GBS及低血钾型周期性瘫痪的鉴别GBS低血钾型周期性瘫痪病因多有病前感染史和自身免疫反应低血钾、甲亢病程急性或亚急性,进展不超过4周起病快(数小时-1天)，恢复快(2-3天)肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始，近端较明显四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟，运动NCV减慢EMG电位幅度降低，电刺激可无反应血钾正常低，补钾有效既往发作史无常有表15-2GBS及低血钾型周期性瘫痪的鉴别GBS低血钾型32

病后3周可见CSF细胞蛋白分离，注意鉴别！(2)脊髓灰质炎

发热数日后,体温未完全恢复正常时出现瘫痪常累及一侧下肢无感觉障碍&脑神经受累诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断病后3周可见CSF细胞蛋白分离，注意鉴别！(2)脊髓灰质33（3）急性横贯性脊髓炎诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断发病前1～2周有发热病史起病急，1～2日出现截瘫受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍早期出现尿便障碍，脑神经不受累（3）急性横贯性脊髓炎诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断发病前1～34

神经体征不固定腱反射活跃存在精神诱因(4)功能性瘫痪诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断神经体征不固定(4)功能性瘫痪诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断35

受累骨骼肌病态疲劳症状波动、晨轻暮重新斯的明试验（+）(5)重症肌无力（myastheniagravis,MG）

诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断受累骨骼肌病态疲劳(5)重症肌无力（myasthenia36禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病1.病因治疗(1)血浆交换(plasmaexchange,PE)每次交换血浆量按40ml/kg体重或1~1.5倍血浆容量计算轻\中\重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w需在有特殊设备的医疗中心进行治疗禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病1.37

禁忌证--先天性IgA缺乏(可致敏)副作用--发热\面红(减慢输液速度)(2)免疫球蛋白静脉滴注(intravenousimmunoglobulin，IVIG)

成人剂量0.4g/(kg·d)，连用5d，尽早应用IVIG&PE是AIDP的一线治疗，推荐单一使用。治疗1.病因治疗禁忌证--先天性IgA缺乏(可致敏)(2)免疫球蛋白静脉38无条件用IVIG&PE，可试用甲基泼尼松龙500mg/d,i.v滴注,连用5~7d

地塞米松10mg/d,i.v滴注,一疗程7~10d(3)皮质类固醇(corticosteroids)通常认为对GBS无效，并有不良反应。治疗1.病因治疗无条件用IVIG&PE，可试用(3)皮质类固醇(corti39

呼吸肌麻痹是GBS的主要危险在重症监护病房密切观察呼吸情况有气短,动脉氧分压<70mmHg可先行气管内插管，

1天不好转应气管切开，接呼吸机呼吸机管理根据症状&血气分析，调节通气量2.辅助呼吸治疗呼吸肌麻痹是GBS的主要危险2.辅助呼吸治疗40高血压--小剂量β受体阻断剂低血压--扩容&调整体位3.对症治疗&预防治疗重症病例--持续心电监护

治疗定时翻身拍背，雾化吸入&吸痰，保持呼吸道通畅

高血压--小剂量β受体阻断剂3.对症治疗&预防治疗重症病例41应用广谱抗生素预防\治疗坠积性肺炎&脓毒血症穿长弹力袜预防深静脉血栓形成小剂量肝素预防肺栓塞治疗3.对症治疗&预防治疗保持床单平整&勤翻身,预防褥疮应用广谱抗生素预防\治疗坠积性肺炎&脓毒血症穿长弹力袜预防42尿潴留加压按摩下腹部&留置导尿便秘用番泻叶代茶&肥皂水灌肠不能吞咽者取坐位鼻饲,以免误入气管窒息治疗3.对症治疗&预防治疗尿潴留加压按摩下腹部&留置导尿不能吞咽者取坐位鼻饲,以免误43及早康复治疗肢体被动&主动运动,防止挛缩用夹板防止足下垂畸形针灸\按摩\理疗&步态训练治疗3.对症治疗&预防治疗及早康复治疗治疗3.对症治疗&预防治疗44本病为自限性，单相病程(monophasecourse)

经数周&数月恢复

70%~75%的病人完全恢复

25%遗留轻微神经功能缺损

5%死亡,常死于呼吸衰竭空肠弯曲菌感染者预后差高龄\起病急骤\辅助通气者预后不良预后本病为自限性，单相病程(monophasecourse)预45特发性面神经麻痹IdiopathicFacialPalsy概念亦称面神经炎（facialneuritis）或贝尔麻痹（Bellpalsy）是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。

特发性面神经麻痹概念亦称面神经炎（facialneuri46病毒感染(带状疱疹)自主神经功能不稳Guillain-Barré综合征脱髓鞘病变也可引起

局部神经营养血管痉挛神经缺血水肿面神经在骨性面神经管受压病因病毒感染(带状疱疹)Guillain-Barré综合征脱髓鞘47严重者轴索变性，以茎乳孔和面神经管内部分尤为显著早期—神经水肿&脱髓鞘病理严重者轴索变性，以茎乳孔和面神经管内部分尤为显著早期—神经481、任何年龄都可发生,男性略多

急性起病,症状数小时&1～3d达高峰病初可伴麻痹侧乳突区\耳内或下颌角疼痛临床表现1、任何年龄都可发生,男性略多临床表现492、患侧表情肌瘫痪额纹消失\不能皱额蹙眉眼裂变大\不能闭合&闭合不全

Bell征(闭眼时露出白色巩膜)

鼻唇沟变浅\口角下垂\示齿口角偏向健侧鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪)

食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪)

双侧见于Guillain-Barré综合征临床表现2、患侧表情肌瘫痪双侧见于Guillain-Barré综50

镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3.鼓索以上面神经病变:同侧舌前2/3味觉丧失膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫舌前2/3味觉障碍听觉过敏患侧乳突部疼痛耳廓&外耳道感觉减退外耳道&鼓膜疱疹(图2-8)临床表现镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3.鼓索以51根据：急性起病的周围性面瘫诊断&鉴别诊断1、诊断根据：急性起病的周围性面瘫诊断&鉴别诊断1、诊断52

多为双侧性周围性面瘫四肢对称性瘫

CSF蛋白-细胞分离(1)Guillain-Barré综合征诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断多为双侧性周围性面瘫(1)Guillain-Barré53诊断&鉴别诊断(2)耳源性面神经麻痹2、鉴别诊断(3)颅后窝肿瘤或脑膜炎引起的面神经麻痹诊断&鉴别诊断(2)耳源性面神经麻痹2、鉴别诊断(3)颅54治疗糖皮质激素抗病毒药物维生素B族药物理疗护理治疗糖皮质激素55急性脊髓炎

(acutemyelitis)急性脊髓炎

(acutemyelitis)56概念急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。

概念急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。57病因病因不清，可能为病毒感染后诱发的异常免疫应答，而不是感染因素的直接作用。故亦称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。病因病因不清，可能为病毒感染后诱发的异常免疫应答，而不是感染58病理可累及脊髓的任何节段，但以胸段(T3~5)最为常见肉眼观察受损节段脊髓肿胀、软脊膜充血或有炎性渗出物镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，白质中髓鞘脱失、轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生

病理可累及脊髓的任何节段，但以胸段(T3~5)最为常见59临床表现主要临床特点：见于任何年龄，青壮年较常见病前数天或1~2周常有发热、感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因急性起病，首先出现双下肢麻木无力病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍临床表现主要临床特点：60临床表现脊髓休克受损平面以下的肢体瘫痪。急性期表现为肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射。脊髓休克期一般持续2—4周。临床表现脊髓休克61临床表现上升性脊髓炎(acuteascendingmyelitis)脊髓受累节段呈上升性起病急骤，病变常在1~2天甚至数小时内上升至延髓瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡临床表现上升性脊髓炎(acuteascendingmye62辅助检查血常规、腰穿脑脊液检查电生理检查：视觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图影像学检查：脊柱X线、脊髓MRI辅助检查血常规、腰穿脑脊液检查63诊断急性起病病前感染病史迅速出现的脊髓横贯性损害脑脊液检查诊断急性起病64鉴别诊断视神经脊髓炎急性硬膜外脓肿脊柱结核及转移性肿瘤脊髓出血可以导致四肢瘫的常见神经系统疾病：急性脊髓炎、格林-巴利综合征、周期性麻痹、重症肌无力、脑干血管性疾病鉴别诊断视神经脊髓炎65治疗药物治疗：肾上腺糖皮质激素、免疫球蛋白、抗生素、B族维生素护理：预防各种并发症康复治疗：应早期进行治疗药物治疗：肾上腺糖皮质激素、免疫球蛋白、抗生素、B族维生66预后通常3~6个月可基本恢复肢体完全性瘫痪者发病6个月后EMG仍为失神经改变，MRI显示病变范围广泛者预后不良合并褥疮、肺或泌尿系感染时常影响病情恢复，部分病人可死于合并症上升性脊髓炎预后较差，可在短期内死于呼吸循环衰竭预后通常3~6个月可基本恢复67脑血管疾病

cerebrovasculardisease脑血管疾病

cerebrovasculardise68概念脑血管疾病(cerebrovasculardisease)

又称脑卒中(stroke)不同病因引起的脑部血管性疾病的总称据病理性质缺血性出血性概念脑血管疾病(cerebrovasculardis69分类

脑血栓形成

脑栓塞脑血管疾病蛛网膜下腔出血

脑出血

短暂性脑缺血发作分类脑血栓形成脑栓塞脑血管疾病蛛网膜下腔70脑出血1脑出血171概念系指非外伤性脑实质内出血，由多种原因引起，发病率和死亡率均很高。约占脑血管病的10—30%.概念系指非外伤性脑实质内出血，由多种原因引起，发72病因

高血压合并动脉硬化为最常见病因先天性血管畸形、动脉瘤血液病抗凝或溶栓治疗类淀粉样血管病脑肿瘤病因

高血压合并动脉硬化为最常见病因73临床表现

共同特点：

1、年龄，50－70岁多见，男性多于女性。

2、冬春季多发，常有高血压病史。

3、在活动中起病，无先兆。

4、病情进展快，多有意识障碍、眼球活动障碍、肢体瘫痪、失语。

5、常有头痛、呕吐等颅高压症状。

临床表现

共同特点：74

常见类型基底节区出血：这是脑出血最常见类型，占60%-70%表现突发对侧肢体瘫痪、偏身感觉缺失和同向性偏盲，主侧半球病变可有失语，大量出血可有意识障碍。小脑出血占脑出血的10%

表现枕部剧痛、眩晕、频繁呕吐、无肢体瘫痪等常见类型75诊断要点1.中老年人，有高血压病史2.多在体力活动或情绪激动时发病3.发病时常有反复呕吐和头痛4.急速发生昏睡至昏迷、血压明显升高5.发病快，在几分钟或几小时内出现偏瘫、失语等6.脑脊液可为血性和压力增高（不作常规检查）7.头颅CT见高密度影诊断要点1.中老年人，有高血压病史76鉴别诊断

1.脑梗死

2.引起昏迷的全身中毒及代谢性疾病

3.外伤性颅内血肿

4.老年人脑叶出血若无高血压及其他原因，多为淀粉样血管病变所致

5.血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史

6.肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等

鉴别诊断77检查头颅CT

首选检查头颅MRI、脑血管造影血常规、凝血功能、肝功能等检查检查头颅CT首选检查78执业医师考试培训课件神内79急性期治疗方法

1.保持安静2.防止继续出血3.积极抗脑水肿，减轻颅内压4.调整血压5.改善循环6.防止并发症7外科手术治疗急性期治疗方法1.保持安静80典型病例53岁男患，活动时突感头痛，左侧肢体无力伴语言不清3小时。查体：血压180/114mmHg。神情，双瞳等大、正圆、3.5mm、光反应可，左侧中枢性面瘫、伸舌左偏。颈强2指，Kernig征及Brudzinki征（+）。左侧肢体肌力3级、左偏身痛觉减退。头颅CT提示：右侧基底节见一高密度影。该患的诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步检查、治疗原则？典型病例53岁男患，活动时突感头痛，左侧肢体无力伴语言不清381蛛网膜下腔出血2蛛网膜下腔出血282概念分为{外伤性

{自发性{原发性

{继发性指血液破入蛛网膜下腔，占卒中的10%左右概念分为{外伤性83病因

最常见：先天性动脉瘤，75%

其次：动静脉畸形、高血压脑动脉硬化梭型动脉瘤。Moyamoya病其他

病因

84临床表现

典型表现：

1、突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。

2、发病前多有明显诱因。

3、常见的伴随症状有短暂意识障碍、项背部或下肢疼痛、畏光等

临床表现

典型表现：85

并发症：

1.再出血

2.脑血管痉挛

3.脑积水

4.抽搐

并发症：86诊断要点1.发病急骤，青、中年多见2.突然发生的剧烈头痛和恶心、呕吐3.明显的脑膜刺激征4.脑脊液呈血性5.头颅CT在脑池、脑裂内呈高密度影诊断要点1.发病急骤，青、中年多见87鉴别诊断

1.脑出血

2.颅内感染

3.瘤卒中或颅内转移

鉴别诊断88辅助检查头颅CT

首选诊断方法脑血管造影

明确病因腰穿脑脊液检查--（头颅CT阴性结果时强烈建议腰穿）辅助检查头颅CT首选诊断方法89执业医师考试培训课件神内90治疗原则1.防止继续出血绝对卧床休息2.降颅压减轻脑水肿3.止血药4.防止继发性血管痉挛、脑梗死5.手术治疗是去除病因、防止复发的有效方法治疗原则91典型病例

30岁男患,劳动中突感剧烈头痛、呕吐，一度意识不清，醒后颈枕部疼痛，右眼睑下垂、瞳孔大，颈强（++），克氏征（+）。该患的诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步检查、治疗原则？典型病例30岁男患,劳动中突感剧烈头痛、呕吐，一度92短暂性脑缺血发作（TIA）3短暂性脑缺血发作（TIA）393概念

各种原因导致脑动脉一过性或短暂性的供血障碍，导致供血区域局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。

分为颈动脉系统和椎-基底动脉系统

一般在30分钟症状消失，但传统的定义为24小时内症状完全消失，可以反复发作。目前认为97%的TIA患者在3小时内症状缓解。概念各种原因导致脑动脉一过性或短暂性的供血障碍，导致94病因

微栓塞脑血管痉挛血液动力学改变脑盗血综合征、颈椎病等

病因

微栓塞95临床表现

好发于50-70岁。发作突然，历时短暂，数秒至24小时，通常5-20分。症状完全消失，不遗留后遗症。临床表现

好发于50-70岁。96诊断要点1.中老年多见

2.1颈内动脉系统TIA的表现常见症状：对侧肢体的无力或偏瘫，大脑中动脉或大脑中动脉及大脑前动脉交界区域的缺血。2.2椎基底动脉系统的表现常见症状：眩晕、平衡障碍常见，为脑干前庭系统缺血，当有耳鸣时，为内听动脉缺血所致。诊断要点1.中老年多见973.发作突然，历时短暂，数秒至24小时，通常5-20分。4.症状完全消失，不遗留后遗症。5.常反复发作，每次发作出现的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能障碍。诊断要点3.发作突然，历时短暂，数秒至24小时，诊断要点98鉴别诊断

1.局灶性癫痫

2.梅尼埃病

3.心脏疾病

4.其他鉴别诊断99辅助检查血压、血糖、血脂TCD颈动脉彩超基本检查手段CT或MRIDSA评估颅内外血管病变最为准确辅助检查血压、血糖、血脂100治疗原则病因治疗药物治疗抗血小板聚集药：阿司匹林、氯吡格雷抗凝(不作常规用)

钙拮抗剂中医中药外科治疗治疗原则病因治疗101脑血栓形成4脑血栓形成4102概念由于脑动脉粥样硬化等原因导致血管增厚、血管管腔狭窄或闭塞，形成血栓，导致局部血流减少或中断，引起其供血范围内的脑组织发生缺血、缺氧、软化，而产生相应的神经系统症状和体征。概念由于脑动脉粥样硬化等原因导致血管增厚、血103病因

脑动脉粥样硬化最常见高血压动脉炎高凝状态

病因

脑动脉粥样硬化最常见104临床类型完全型进展型缓慢进展型可逆性缺血性神经功能缺损临床类型完全型105临床表现

1.大脑中动脉闭塞

⑴主干闭塞表现为上下肢均等的三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲）。优势半球受损可有失语。

⑵皮层支闭塞偏瘫及偏身感觉障碍以面部及上肢为重，优势半球有Wernicke失语。

⑶深穿支闭塞出现对侧偏瘫，一般无感觉障碍及偏盲，优势半球受损可有失语。临床表现

1.大脑中动脉闭塞1062.大脑后动脉闭塞

偏盲、丘脑综合征、锥体外系症状3.椎-基底动脉闭塞

出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪。2.大脑后动脉闭塞107诊断要点1.静止时发作，大多无明显头痛和呕吐。2.常有前驱TIA发作3.起病缓慢，且逐渐进展或呈阶梯性进行，多有脑动脉硬化及高血压4.意识清醒或轻度意识障碍5.有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征6.脑脊液正常7.CT在24-48小时后出现低密度灶，

MRI早期显示病灶诊断要点1.静止时发作，大多无明显头痛和呕吐。108执业医师考试培训课件神内109鉴别诊断

1.脑出血

2.脑栓塞

3.颅内占位性病变

鉴别诊断110辅助检查血压、血糖、血脂CT或MRITCD脑血管造影辅助检查血压、血糖、血脂111治疗（一）急性期治疗方法重视超早期溶栓和急性期处理。个体化原则和整体化原则、防治并发症。

1超早期溶栓治疗

2抗凝治疗

3降纤治疗

4血液稀释法

5抗血小板聚集治疗

6外科治疗

7一般处理

治疗（一）急性期治疗方法112治疗

（二）恢复期治疗加强康复和二级预防治疗113脑栓塞5脑栓塞5114概念脑栓塞和脑血栓形成一样，其主要病理改变为脑梗死，但脑栓塞引起的出血性梗死更为常见。概念脑栓塞和脑血栓形成一样，其主要病理改变为115病因

根据栓子的来源心源性各种心脏病导致的心房纤颤非心源性来源不明

病因

根据栓子的来源116临床表现

年龄，不固定，以青壮年多见；突发起病，数秒和数分钟达高峰；症状体征取决于栓塞的血管部位；有不同程度的意识障碍，可以有癫癎发作；原发疾病表现。

临床表现

年龄，不固定，以青壮年多见；117诊断要点1.急骤发病，在几秒或2-3分钟达到顶峰2.多数无脑部的前驱症状3.一般意识清楚或有短暂性意识障碍4.脑脊液一般清晰，若有红细胞可考虑出血性梗死5.有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征6.栓子来源包括心源性和非心源性7.脑CT或MRI发现缺血性梗死或出血性梗死诊断要点118鉴别诊断

1.脑出血

2.脑血栓形成

鉴别诊断119辅助检查心电图心脏彩超颈动脉超声头颅CT或MRI辅助检查心电图120治疗原则1.治疗原发病2.改善脑循环3.减轻脑水肿4.减少梗死面积5.抗凝治疗治疗原则121典型病例38岁女患，洗衣时突发右侧肢体活动不灵。查体：意识清，失语，二尖瓣区可闻双期杂音，心房纤颤，右侧偏瘫，右偏身痛觉减退。该患的诊断、诊断依据及鉴别诊断，进一步检查、治疗原则？典型病例38岁女患，洗衣时突发右侧肢体活动不灵。查体：意识清122癫痫

（Epilepsy）

癫痫

（Epilepsy）

123癫痫：是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂的中枢神经系统功能失常为特征的慢性疾病。

具有突然发生，反复发作的特征病理生理基础：脑神经元异常过度放电定义癫痫：定义124定义痫性发作:

是脑神经元过度同步放电所致的短暂性脑功能失调，通常指一次发作过程,可同时有几种痫性发作。（按照有关神经元的部位和放电扩散范围，可表现为运动、感觉、意识、精神、行为和自主神经等功能异常）。定义痫性发作:125

病因病因126原发性癫痫病因不清，可能及遗传有关（40%）。原发性癫痫病因不清，可能及遗传有关（40%）。127继发性癫痫1.颅脑外伤：☆脑外伤后癫痫的发生率一般为2%--5%☆重症闭合性颅脑损伤伴有颅内血肿者可达25%～30%。

2.脑血管疾病：☆约10～20%发生癫痫。

3.颅内感染：各种病毒、细菌、霉菌及寄生虫等所致的脑膜脑感染。继发性癫痫1.颅脑外伤：☆脑外伤后癫痫的发生率一般为2%--1284.先天发育异常：颅脑畸形、脑积水。5.颅内肿瘤：中老年常见。☆引起癫痫长期发作的脑肿瘤多为生长缓慢的肿瘤。☆癫痫患者中4%系肿瘤所致。继发性癫痫4.先天发育异常：继发性癫痫1296.变性疾病：老年性痴呆。7.遗传代谢性疾病：

2/3可出现癫痫发作。8.皮质发育障碍：

无脑回、多脑回、局灶性巨脑回都常引起癫痫发作。继发性癫痫6.变性疾病：老年性痴呆。继发性癫痫1309.药物和毒物：

☆能引起癫痫发作的药物主要有：青霉素类、喹喏酮类、异烟肼等。

☆中药：马钱子。

☆“毒鼠强”常引起耐药性的癫痫发作。继发性癫痫9.药物和毒物：继发性癫痫13110.其他：

☆

8%～20%的SLE；30%～50%的甲状旁腺功能低下者；

☆糖尿病和低血糖中有相当部分患者以癫痫发作为早期惟一或突出的表现，因而对原因不明的癫痫，尤其是部分性癫痫持续状态，应常规检查血糖。继发性癫痫10.其他：继发性癫痫132两个主要特征：

1.共性:反复发作及每次发作形式相同是本病的共同特征--发作性、短暂性、重复性、刻板性。

2.个性:不同类型癫痫所具有的特征。临床表现两个主要特征：临床表现133全面性发作

（generalizedseizures)重点内容：

全面性强直—阵挛发作（GTCS）及失神发作的主要临床表现

全面性发作

（generalizedseizures)134简称大发作(grandmal),主要表现为:

突发意识丧失，全身抽搐。

发作分三期：全面性强直—阵挛发作

（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）

全面性强直—阵挛发作

（generalizedtonic1351、强直期：

突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌收缩；上肢屈曲，下肢伸直，呼吸暂停，面色青紫，眼球上翻。持续10～30秒。全面性强直—阵挛发作（GTCS）1、强直期：全面性强直—阵挛发作（GTCS）1362、阵挛期：全身反复、连续、短促的节律性抽动，持续1/2～1分钟。在上述两期可发生唇舌咬伤，常伴心率加快、血压升高、瞳孔散大和光反射消失，Babinski征阳性。全面性强直—阵挛发作（GTCS）2、阵挛期：全身反复、连续、短促的节律性抽动，持续1/2～11373、阵挛后期：阵挛过后呼吸逐渐平稳，随后P、Bp和瞳孔恢复正常，意识逐渐苏醒。发作开始至意识恢复历时5—10分钟。醒后感头痛、疲乏、肌肉酸痛，对发作无记忆（发作后状态）。全面性强直—阵挛发作（GTCS）3、阵挛后期：阵挛过后呼吸逐渐平稳，随后P、Bp和瞳孔恢复正138典型失神发作：也称小发作(petitmal),儿童期起病,青春期前停止发作。

特征性表现：突发短暂的意识丧失，呆视茫然，突然停止进行中的动作，及之对话无反应，持续数秒到半分钟，突然消失。一般不会跌倒，事后对发作全无记忆。

对丙戊酸类药物反应良好。

失神发作(absenceseizure)典型失神发作：也称小发作(petitmal),儿童139发作时脑电图：

3Hz规则而对称棘慢复合波及多棘慢复合波发作间期脑电图： 正常或阵发性活动，棘波或棘慢波，规则而对称。

失神发作(absenceseizure)发作时脑电图：失神发作(absenceseizure140部分运动性发作：局部肢体抽动，见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，可以涉及一侧的肢体，有时伴有言语中断（中央前回）。发作沿皮层分布区顺序扩散移动－Jackson癫痫。发作后遗留短暂局部肢体瘫痪－Todd瘫痪。部分性发作（partialseizure）

单纯部分性发作（simple

partialseizure

）部分运动性发作：局部肢体抽动，见于一侧口角、眼睑、手指或足趾141部分感觉性发作体觉性：肢体麻木感、针刺感（口角、舌、手指、足趾（中央后回）。视觉性：幻视如闪光感（枕叶）。听觉性：幻听如耳鸣（颞叶外侧、岛回）。嗅觉性：特殊异味（额叶眶部、杏仁核、岛回）。眩晕性：眩晕感、漂浮感（岛回、顶叶）单纯部分性发作（simple

partialseizure

）

部分感觉性发作单纯部分性发作（simplepartial142

精神症状或特殊感觉首发，意识障碍继之，自动症或遗忘症终止（颞叶、额叶、嗅皮质）。自动症：先兆之后出现对环境的接触不良，重复作出各种无目的的动作。瞪视不动，无意识动作机械地重复（吸吮、咀嚼、舔唇、搓手、解扣、摸索、自动言语、叫喊唱歌、游走、乘车上船）（海马、杏仁核、扣带回、额叶眶部，边缘回）。复杂部分性发作（complex

partialseizure

）精神症状或特殊感觉首发，意识障碍继之，自动症或遗忘症143辅助检查辅助检查1441、脑电图：

是诊断癫痫的最有价值的检查方法。可以用于明确癫痫的诊断，有助于确定癫痫类型，监测治疗效果，客观评价预后。对癫痫诊断有特异性。1、脑电图：145a.EEG：是最常用的检查方法。但发作间期阳性率只有40%～50%。b.动态脑电图监测：可提高诊断阳性率。约70%～80%。c.Video-EEG：有助于鉴别痫性及非痫性发作。a.EEG：是最常用的检查方法。但发作间期阳性率只有40%～1462、影像学检查：脑CT、核磁共振（MRI）、脑血管造影可以发现病灶。CT：可以明确颅内是否有病灶，初步明确病灶的性质及部位。MRI：较CT优越。DSA：对于脑血管病的明确诊断价值很大。2、影像学检查：脑CT、核磁共振（MRI）、脑血管造影可以发1473、实验室检查：血Rt、血糖、血钙、csf化验，有助于明确病因，为治疗提供一定依据。3、实验室检查：血Rt、血糖、血钙、csf化验，有助于明确病148诊断诊断149★发作是否为癫痫？★癫痫发作的类型？★癫痫发作的原因是什么？★癫痫灶的定位癫痫的诊断步骤★发作是否为癫痫？癫痫的诊断步骤150癫痫临床诊断（1）主要根据患者发作史（2）EEG（3）神经影像学检查癫痫临床诊断151问诊查体脑电图CT(MRI)血液学检查SPECT、PET心理学检查脑脊液检查诊断治疗/观察问诊查体脑电图SPECT、152假性发作及癫痫鉴别

假性发作（癔症、分离性障碍）癫痫诱因 精神因素 与精神因素不密切发作特点 多样化，戏剧性 刻板，可发生摔伤、舌咬伤或尿失禁瞳孔正常，光反射好散大，光反射消失意识丧失 无 有发作后行为异常 少见 有抗癫痫治疗 无效 有效发作时间及可长达数小时，约1-2分钟，自行停止终止方式需安慰及暗示 脑电图 无改变 癫性放电假性发作及癫痫鉴别153

治疗治疗154药物治疗的一般原则1、起始治疗原则2、首选用药原则3、单药治疗原则4、联合用药原则5、长期治疗原则6、增、减、停、换之用药原则7、药物监测药物治疗的一般原则155第一.开始抗癫痫药物治疗的时间明确诊断，初次发作后推测有反复发作的可能性，伴进行性或结构性脑部疾病，脑电图有明确的棘─慢波放电，频发局灶棘波，部分性发作，神经系统体征，精神发育迟缓或精神障碍──治疗第一.开始抗癫痫药物治疗的时间156单一发作无原因──推迟治疗两次以上发作──治疗两次以下发作间隔一年以上──密切观察病人及家属的态度──治疗/暂不治疗促发因素明确，可以避免者──可以暂不治疗单一发作无原因──推迟治疗157第二.不同类型癫痫发作的药物治疗

见教材表13-4及表13-5第二.不同类型癫痫发作的药物治疗见教材表13-4及表13-5158第三.单药治疗原则合并用药注意事项多药治疗的问题慢性中毒药物相互影响加重发作次数不利长期用药增加经济负担单药治疗失败后加用不同时使用同类药注意药物的拮抗作用第三.单药治疗原则合并用药注意事项多药治疗的问题慢性中毒单159单药治疗控制良好70%无效30%多药治疗新药试验性治疗控制良好10%无效20%手术治疗单药治疗控制良好无效多药治疗新药试验性治疗控制良好无效手术治160第四.换药原则确认第一种药无效逐步替换有短暂交叉重叠时间第四.换药原则161第一种药换药期间药量血浓度第二种药第一种药换药期间药量血浓度第二种药162药物治疗无效的原因诊断是否准确？用药是否恰当？用药是否足量？服药是否规则？身体特殊情况？个体差异？难治性癫痫。药物治疗无效的原因163第五.停药及减量禁止突然停药末次发作后3-5年可逐渐减量减量期间半年至一年一部分病人不能停药第五.停药及减量164手术治疗指征:经长时间正规单药治疗,或先后用两种AEDs达到最大耐受剂量,以及经过一次正规的,联合治疗仍不见效,可考虑手术治疗。难治性癫痫:20%～30%复杂部分性发作患者用各种AEDs治疗难以控制发作,如治疗2年以上,血药浓度在正常范围之内,每月仍有4次以上发作手术方式:略手术治疗165其他辅助治疗1.增强中枢抑制的药物：

γ-氨基丁酸0.5poTid2.氟桂利嗪西比灵5mgQN其他辅助治疗166癫痫持续状态或癫痫状态的定义：一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平。癫痫持续状态癫痫持续状态或癫痫状态的定义：一次癫痫发作持续30分钟以上或167惊厥性全身性癫痫持续状态治疗（1）对症处理：畅通呼吸道，吸氧，全面电生理监护，做好必要化验。防坠床及误吸窒息。快速建立静脉给液通路。降颅内压、预防感染、处理高热等。惊厥性全身性癫痫持续状态治疗168（2）止惊厥，选药如下A、安定静脉注射：10-20mg/次，速度<2mg/分。15分钟后可重复给药一次。如症状得到控制，可选用安定100-200mg+500ml糖水中维持治疗，如出现呼吸抑制，停止给药（首选方案）。B、异戊巴比妥钠：0.5g+10ml盐水，缓注（次选）C、水合氯醛保留灌肠。（2）止惊厥，选药如下169D、利多卡因或氯硝安定：次选方案E：上述方案失败，可在呼吸道插管后行静脉注射麻醉剂或吸入麻醉。D、利多卡因或氯硝安定：次选方案170（3）维持治疗

痫性惊厥症状控制后，再选用苯巴比妥钠(鲁米钠)0.1-0.2，im,Q8h，同时用口服AEDs维持，达稳态血药浓度（约一周），停用肌注用药，改为口服。其他各类型的癫痫持续状态治疗大体方案同前。（3）维持治疗171 谢谢大家！ 谢谢大家！172执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试培训课件神内执业医师考试173神经系统疾病概论神经系统疾病概论174神经系统常见病因1、外伤2、血管病变3、感染4、中毒5、肿瘤6、退行性变性老年性痴呆7、遗传代谢病神经系统常见病因1、外伤175感觉系统损害的表现和定位诊断（一）临床分二大类：

1、抑制性或破坏性症状：感觉缺失和感觉减退。

2、刺激性或激惹性症状：感觉过敏感觉系统损害的表现和定位诊断1761、末梢型感觉障碍

临床特点：表现为手套、袜套型痛觉、温度觉、触觉减退。

见于多发性周围神经病。（二）分型及临床特点1、末梢型感觉障碍临床特点：表现为手套、袜套型1772、节段型感觉障碍

临床特点：受损节段的感觉缺失。见于脊髓某些节段的神经根病变。2、节段型感觉障碍临床特点：受损节段的感觉1783、传导束型感觉障碍

临床特点：受损平面以下部位的感觉障碍（感觉丧失、感觉分离）。见于感觉传导束受损。①脊髓半切综合征；②脊髓横贯性损害．3、传导束型感觉障碍临床特点：受损平面以下部位179临床特点对侧偏身感觉减退或缺失。见于丘脑及内囊等处病变。内囊受损可引起“三偏征”。4、偏身型感觉障碍临床特点4、偏身型感觉障碍1805、交叉型感觉障碍

临床特点：交叉型感觉障碍。如延髓外侧或桥脑病变，出现病变同侧的面部及对侧肢体的感觉缺失或减退。见于脑干病变。5、交叉型感觉障碍临床特点：交叉型感觉障碍。如1816、皮质型感觉障碍

临床特点：单肢感觉缺失（对侧一个上肢或一个下肢分布的感觉障碍。突出表现为精细性感觉障碍。见于大脑皮质感觉中枢病变。6、皮质型感觉障碍临床特点：单肢感觉182

运动系统损害的表现和定位诊断一、上运动神经元损害（一）临床特点

1、瘫痪：可多样化，单瘫、偏瘫、截瘫和四肢瘫2、肌张力增高3、病变侧浅反射消失4、腱反射亢进和病理反射阳性

运动系统损害的表现和定位诊断183（二）上运动神经元瘫痪定位诊断：1、皮质病变——单瘫。Jackson癫痫：刺激性病变引起对侧肢体局限性抽搐。

2、内囊（基底节区）病变——偏瘫。

执业医师考试培训课件神内1843、脑干病变——交叉瘫。（1）中脑——Weber综合征（2）脑桥——MillardGubler综合征（3）延髓——Wallenberg综合征3、脑干病变——交叉瘫。1854、脊髓病变：

延髓及脊髓交界处——交叉瘫（少见）

上颈段病变——四肢痉挛性瘫。颈膨大（C5-T2）病变：上肢弛缓性瘫下肢痉挛性瘫脊髓半侧病变——Brown-Sequard综合征。4、脊髓病变：186横贯性损害：受损平面以下两侧肢体痉挛性瘫痪，完全性感觉障碍，括约肌功能障碍。胸髓病变：累及两侧皮质脊髓束，导致痉挛性截瘫。（T3-12）腰膨大病变：双下肢下运动神经元性瘫。(L1-S2)执业医师考试培训课件神内187执业医师考试培训课件神内188二、下运动神经元瘫痪临床表现和定位诊断

特点：1、肌张力降低

2、腱反射减弱或消失

3、肌肉萎缩

4、无病理反射二、下运动神经元瘫痪1891、脊髓前角细胞：病变时引起弛缓性瘫痪。见于小儿麻痹症，运动神经元病等。2、前根：呈节段型分布感觉障碍，根痛、瘫痪。见于肿瘤、炎症。3、神经丛：周围性瘫、或感觉障碍和植物神经障碍。4、周围神经：末梢型感觉障碍。执业医师考试培训课件神内190锥体束上运动神经元下运动神经元上下运动神经元概念效应器上运动神经元胞体大脑皮层4、6区大锥体细胞轴突皮质脊髓束、皮质脑干束下运动神经元胞体脑干颅神经核团、脊髓前角细胞轴突颅神经、脊神经锥体束上运动神经元下运动神经元上下运动神经元概念效应器上运动191上、下运动神经元瘫痪的比较

上（中枢性）下（周围性）分布肢体肌群肌萎缩无或不明显明显肌张力高低腱反射增强减弱病理反射有无肌束颤动无可有NCV正常异常上、下运动神经元瘫痪的比较192急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Acuteinflammatorydemyelinatingpolyneuropathies,AIDP

Guillain-Barré综合征(GBS)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病Guillain-Barré193

急性&亚急性特发性多发性神经病可能及感染有关&免疫机制参与概念是一种自身免疫介导的周围神经病，常累及脑神经。

急性&亚急性特发性多发性神经病概念是一种自身免疫介导的194急性&亚急性起病病前1~4周多有胃肠道\呼吸道感染&疫苗接种史数日~2周达高峰危重者1~2d完全性四肢瘫；呼吸肌&吞咽肌麻痹，危及生命1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹临床表现急性&亚急性起病1.四肢弛缓性瘫&呼吸肌麻痹临床表现195

感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)

感觉缺失较少见(手套袜子形分布)

振动觉&关节运动觉通常保存神经根刺激征--少数病例出现Kernig征\Lasegue征2.肢体感觉障碍临床表现感觉异常(烧灼\麻木\刺痛\不适感)2.肢体感觉障碍临床196

常见双侧面瘫其次是球麻痹可为首发症状3.脑神经麻痹临床表现常见双侧面瘫3.脑神经麻痹临床表现197

窦性心动过速&心律失常体位性低血压&高血压出汗增多&皮肤潮红手足肿胀&营养障碍肺功能受损暂时性尿潴留麻痹型肠梗阻4.自主神经紊乱症状临床表现窦性心动过速&心律失常4.自主神经紊乱症状临床表现198病后2~3w：Pro↑\Cell数正常少数病例CSF细胞数(20~30)×106/LCSF蛋白细胞分离--特征性表现辅助检查病后2~3w：Pro↑\Cell数正常CSF蛋白细胞分离-199脱髓鞘病变运动&感觉NCV减慢--失神经&轴索变性早期仅见F波\H反射延迟&消失

(F波异常代表神经近端&神经根损害，有助于诊断节段性病变--应检查多根神经)2、电生理检查（肌电图NCV）轴索损害--远端波幅减低辅助检查脱髓鞘病变2、电生理检查（肌电图NCV）轴索损害--远端波幅200可见脱髓鞘&炎性细胞浸润3、腓肠神经活检辅助检查可见脱髓鞘&炎性细胞浸润3、腓肠神经活检辅助检查201

病前1~4周感染史急性&亚急性起病四肢对称性下运动神经元瘫末梢型感觉障碍&脑神经受累

CSF蛋白细胞分离早期F波&H反射延迟1、诊断诊断&鉴别诊断病前1~4周感染史1、诊断诊断&鉴别诊断202(1)低血钾型周期性瘫痪2、鉴别诊断诊断&鉴别诊断见下表所示(1)低血钾型周期性瘫痪2、鉴别诊断诊断&鉴别诊断见下表所203表15-2GBS及低血钾型周期性瘫痪的鉴别GBS低血钾型周期性瘫痪病因多有病前感染史和自身免疫反应低血钾、甲亢病程急性或亚急性,进展不超过4周起病快(数小时-1天)，恢复快(2-3天)肢体瘫痪四肢瘫常自双下肢开始，近端较明显四肢弛缓性瘫呼吸肌麻痹可有无脑神经受损可有无感觉障碍可有(末梢型)及疼痛无感觉障碍及神经根刺激症脑脊液蛋白细胞分离正常电生理检查早期F波或H反射延迟，运动NCV减慢EMG电位幅度降低，电刺激可无反应血钾正常低，补钾有效既往发作史无常有表15-2GBS及低血钾型周期性瘫痪的鉴别GBS低血钾型204

病后3周可见CSF细胞蛋白分离，注意鉴别！(2)脊髓灰质炎

发热数日后,体温未完全恢复正常时出现瘫痪常累及一侧下肢无感觉障碍&脑神经受累诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断病后3周可见CSF细胞蛋白分离，注意鉴别！(2)脊髓灰质205（3）急性横贯性脊髓炎诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断发病前1～2周有发热病史起病急，1～2日出现截瘫受损平面以下运动障碍伴传导束性感觉障碍早期出现尿便障碍，脑神经不受累（3）急性横贯性脊髓炎诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断发病前1～206

神经体征不固定腱反射活跃存在精神诱因(4)功能性瘫痪诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断神经体征不固定(4)功能性瘫痪诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断207

受累骨骼肌病态疲劳症状波动、晨轻暮重新斯的明试验（+）(5)重症肌无力（myastheniagravis,MG）

诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断受累骨骼肌病态疲劳(5)重症肌无力（myasthenia208禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病1.病因治疗(1)血浆交换(plasmaexchange,PE)每次交换血浆量按40ml/kg体重或1~1.5倍血浆容量计算轻\中\重度病人分别做2次/w,4次/w,6次/w需在有特殊设备的医疗中心进行治疗禁忌证:严重感染\心律失常\心功能不全\凝血系统疾病1.209

禁忌证--先天性IgA缺乏(可致敏)副作用--发热\面红(减慢输液速度)(2)免疫球蛋白静脉滴注(intravenousimmunoglobulin，IVIG)

成人剂量0.4g/(kg·d)，连用5d，尽早应用IVIG&PE是AIDP的一线治疗，推荐单一使用。治疗1.病因治疗禁忌证--先天性IgA缺乏(可致敏)(2)免疫球蛋白静脉210无条件用IVIG&PE，可试用甲基泼尼松龙500mg/d,i.v滴注,连用5~7d

地塞米松10mg/d,i.v滴注,一疗程7~10d(3)皮质类固醇(corticosteroids)通常认为对GBS无效，并有不良反应。治疗1.病因治疗无条件用IVIG&PE，可试用(3)皮质类固醇(corti211

呼吸肌麻痹是GBS的主要危险在重症监护病房密切观察呼吸情况有气短,动脉氧分压<70mmHg可先行气管内插管，

1天不好转应气管切开，接呼吸机呼吸机管理根据症状&血气分析，调节通气量2.辅助呼吸治疗呼吸肌麻痹是GBS的主要危险2.辅助呼吸治疗212高血压--小剂量β受体阻断剂低血压--扩容&调整体位3.对症治疗&预防治疗重症病例--持续心电监护

治疗定时翻身拍背，雾化吸入&吸痰，保持呼吸道通畅

高血压--小剂量β受体阻断剂3.对症治疗&预防治疗重症病例213应用广谱抗生素预防\治疗坠积性肺炎&脓毒血症穿长弹力袜预防深静脉血栓形成小剂量肝素预防肺栓塞治疗3.对症治疗&预防治疗保持床单平整&勤翻身,预防褥疮应用广谱抗生素预防\治疗坠积性肺炎&脓毒血症穿长弹力袜预防214尿潴留加压按摩下腹部&留置导尿便秘用番泻叶代茶&肥皂水灌肠不能吞咽者取坐位鼻饲,以免误入气管窒息治疗3.对症治疗&预防治疗尿潴留加压按摩下腹部&留置导尿不能吞咽者取坐位鼻饲,以免误215及早康复治疗肢体被动&主动运动,防止挛缩用夹板防止足下垂畸形针灸\按摩\理疗&步态训练治疗3.对症治疗&预防治疗及早康复治疗治疗3.对症治疗&预防治疗216本病为自限性，单相病程(monophasecourse)

经数周&数月恢复

70%~75%的病人完全恢复

25%遗留轻微神经功能缺损

5%死亡,常死于呼吸衰竭空肠弯曲菌感染者预后差高龄\起病急骤\辅助通气者预后不良预后本病为自限性，单相病程(monophasecourse)预217特发性面神经麻痹IdiopathicFacialPalsy概念亦称面神经炎（facialneuritis）或贝尔麻痹（Bellpalsy）是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。

特发性面神经麻痹概念亦称面神经炎（facialneuri218病毒感染(带状疱疹)自主神经功能不稳Guillain-Barré综合征脱髓鞘病变也可引起

局部神经营养血管痉挛神经缺血水肿面神经在骨性面神经管受压病因病毒感染(带状疱疹)Guillain-Barré综合征脱髓鞘219严重者轴索变性，以茎乳孔和面神经管内部分尤为显著早期—神经水肿&脱髓鞘病理严重者轴索变性，以茎乳孔和面神经管内部分尤为显著早期—神经2201、任何年龄都可发生,男性略多

急性起病,症状数小时&1～3d达高峰病初可伴麻痹侧乳突区\耳内或下颌角疼痛临床表现1、任何年龄都可发生,男性略多临床表现2212、患侧表情肌瘫痪额纹消失\不能皱额蹙眉眼裂变大\不能闭合&闭合不全

Bell征(闭眼时露出白色巩膜)

鼻唇沟变浅\口角下垂\示齿口角偏向健侧鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪)

食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪)

双侧见于Guillain-Barré综合征临床表现2、患侧表情肌瘫痪双侧见于Guillain-Barré综222

镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3.鼓索以上面神经病变:同侧舌前2/3味觉丧失膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫舌前2/3味觉障碍听觉过敏患侧乳突部疼痛耳廓&外耳道感觉减退外耳道&鼓膜疱疹(图2-8)临床表现镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏3.鼓索以223根据：急性起病的周围性面瘫诊断&鉴别诊断1、诊断根据：急性起病的周围性面瘫诊断&鉴别诊断1、诊断224

多为双侧性周围性面瘫四肢对称性瘫

CSF蛋白-细胞分离(1)Guillain-Barré综合征诊断&鉴别诊断2、鉴别诊断多为双侧性周围性面瘫(1)Guillain-Barré225诊断&鉴别诊断(2)耳源性面神经麻痹2、鉴别诊断(3)颅后窝肿瘤或脑膜炎引起的面神经麻痹诊断&鉴别诊断(2)耳源性面神经麻痹2、鉴别诊断(3)颅226治疗糖皮质激素抗病毒药物维生素B族药物理疗护理治疗糖皮质激素227急性脊髓炎

(acutemyelitis)急性脊髓炎

(acutemyelitis)228概念急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。可分为感染后脊髓炎、疫苗接种后脊髓炎、脱髓鞘性脊髓炎、坏死性脊髓炎和副肿瘤脊髓炎等。

概念急性脊髓炎是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害。229病因病因不清，可能为病毒感染后诱发的异常免疫应答，而不是感染因素的直接作用。故亦称非感染性炎症型脊髓炎或急性横贯性脊髓炎。病因病因不清，可能为病毒感染后诱发的异常免疫应答，而不是感染230病理可累及脊髓的任何节段，但以胸段(T3~5)最为常见肉眼观察受损节段脊髓肿胀、软脊膜充血或有炎性渗出物镜下可见软脊膜和脊髓内血管扩张、充血，白质中髓鞘脱失、轴突变性，病灶中可见胶质细胞增生

病理可累及脊髓的任何节段，但以胸段(T3~5)最为常见231临床表现主要临床特点：见于任何年龄，青壮年较常见病前数天或1~2周常有发热、感染症状，或有过劳、外伤及受凉等诱因急性起病，首先出现双下肢麻木无力病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍临床表现主要临床特点：232临床表现脊髓休克受损平面以下的肢体瘫痪。急性期表现为肌张力降低，腱反射减弱或消失，无病理反射。脊髓休克期一般持续2—4周。临床表现脊髓休克233临床表现上升性脊髓炎(acuteascendingmyelitis)脊髓受累节段呈上升性起病急骤，病变常在1~2天甚至数小时内上升至延髓瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现吞咽困难、构音不清、呼吸肌瘫痪，甚至可致死亡临床表现上升性脊髓炎(acuteascendingmye234辅助检查血常规、腰穿脑脊液检查电生理检查：视觉诱发电位、体感诱发电位、运动诱发电位和肌电图影像学检查：脊柱X线、脊髓MRI辅助检查血常规、腰穿脑脊液检查235诊断急性起病病前感染病史迅速出现的脊髓横贯性损害脑脊液检查诊断急性起病236鉴别诊断视神经脊髓炎急性硬膜外