品管圈培训资料课件

品管圈(QCC)

品管圈(QCC)品管圈有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动符合人类的需求。

-------石川馨博士品管圈有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什QCC在中国1762年，石川馨提倡以现场的领班为中心，组成包括自己属下的作业人员为小组，促成品管圈的产生。1978我国开始有计划、长期的展开全国性品管圈活动,其活动名称为「质量小组」。1979

年由「中国质量协会」开始推动,进行每年一次的全国性质量小组发表大会。1997年推算我国约有1,500万国有的大中型企业的职工或多或少经过QCC之培训，约占国有大中型企业5,000万职工的30%。QCC在中国1762年，石川馨提倡以现场的领班为中心，组成包如何画四条连续直线通过圆圈？如何画四条连续直线通过圆圈？如何画四条连续直线通过圆圈？如何画四条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？跳脱（escape）有没有注意到，不论怎么画，所有的注意力似乎都局限在九个点点所形成的正方形内，这很奇怪，难道你不敢把直线画到「你自己虚构的框框」之外吗？从这个题目的思考过程，可以很清楚地看出：我们心里有很多「框框」，其中大部分都是我们自己所假设出来的，一般人称之为「盲点」、「先入为主」。历史上很多重要的发明，都是从跳脱这个框框的想像力开始的。跳脱（escape）有没有注意到，不论怎么画，所有的注意力似一家运行相当好的大公司，为扩大经营规模，决定高薪招聘业务主管。广告一出，报名者云集。面对众多应聘者，招聘主试者说：为了能选拔出高素质的人才，我们出一道实践性的试题：就是想办法把木梳卖给和尚。大多数应聘者感到困惑不解，甚至愤怒：出家人要木梳何用？这不摆着拿人开玩笑吗？于是拂袖而去最后只剩下三个应聘者：甲、乙和丙。主试者交待：以十日为限，届时汇报销售成果。

向和尚推销木梳一家运行相当好的大公司，为扩大经营规模，决定高薪招聘业务主管甲卖1把主试者问甲：卖出多少把？甲答：1把主试者：怎么卖的？甲讲述了历尽的辛苦，游说和尚应当买把梳子，无甚效果，还惨遭和尚的责骂。好在下山途中遇到一个小和尚一边晒太阳，一边使劲挠着头皮，甲灵机一动，递上木梳，小和尚用后满心欢喜，于是买下一把。甲卖1把主试者问甲：卖出多少把？乙卖10把主试者问乙：卖出多少把？乙答：10把.主试者：怎么卖的？乙答:他去了一座名山古寺，由于山高风大，进香者的头发都被吹乱了.他找到寺院的主持说：“蓬头垢面是对佛的不敬。应在每座庙的香案前放把木梳，供善男信女梳理鬓发。主持采纳了他的建议。那山有十座庙，于是买下了10把。乙卖10把主试者问乙：卖出多少把？丙卖1000把主试者问丙：卖出多少把？丙答：1000把主试者惊问：怎么卖的？丙说：他到一个香火极旺的深山宝刹，朝圣者络绎不绝。丙对主持说：凡来烧香参观者，多有一颗虔诚之心，宝刹应有所回赠，以做纪念，保佑其平安吉祥，鼓励其多做善事。我有一批木梳，您书法超群，可刻上「积善梳」三字，便可做赠品。主持大喜，立即买下1000把。得到「积善梳」的施主也很是高兴，一传十、十传百，果然，积善梳」一炮打响，从此朝圣者更多，香火更旺。丙卖1000把主试者问丙：卖出多少把？丙答：1000把离开者：卖0把点式思维直来直往目无他物不知变通不知联想甲：卖1把点式思维直来直往目无他物稍知变通不知联想离开者：卖0把甲：卖1把乙：卖10把线式思维由直接对象联想到相关对象消费群的转换：由非消费群找到真正的消费对象丙：卖1000把面式思维由直接对象联想到相关对象由物质功能转换成精神功能由公用转为家用乙：卖10把丙：卖1000把文盲誰是21世紀的?文盲誰是21世紀的?其中可能的一個答案是...不肯學習的人其中可能的一個答案是...不肯學習的人21世纪的文盲不是不能读、不能写而是不能学无法抛弃陋习和不愿重新学习的人

~阿埃文托夫勒21世纪的文盲不是不能读、不能写严元(清朝大儒)心中醒口中说、纸上作不从身上习过皆无用也严元(清朝大儒)心中醒读到10﹪

读

听到20﹪

听

语词上的吸收

看到30﹪

参看图片

观看影片

听读看50﹪

观看示范

视觉上的吸收

参与讨论

参与发表

说70﹪

角色扮演

参与讨论

模拟

/练习

说与作90﹪

实际行动

行

动

学员记忆力持续度

训

练

活

动

学员的参与层次读到10﹪读听到20﹪听语词上的吸收看到30﹪医疗品质管理改善方法1.医疗品质指标计划(TQIP)2.品管圈(QCC)3.六标准差(6Sigma)4.方针管理5.临床路径(ClinicalPath)6.标竿学习(Benchmarking)7.提案制度(SS)8.流程再造(BPR)9.国际品质保证标准(ISO)10.根本原因分析(RCA)11.5S活动医疗品质管理改善方法1.医疗品质指标计划(TQIP)课程大纲何谓品管圈品管圈的实施目的及达成品管圈的组成与活动要项品管圈的实施步骤与运转课程大纲何谓品管圈何谓品管圈?组成品管圈的圈员以基层人员为主。由一群工作性质相似的人所组成，是属于「群体」的活动。品管圈活动应出于自主性。圈成员需具备基本改善能力。活动过程要让每一位成员获得参与感、成就感以及满足感。成功的要件是适时激励。圈活动可应用于医院各种改善活动。

何谓品管圈?组成品管圈的圈员以基层人员为主。何谓品管圈?以顾客为导向—基本思想。团队合作，自主改善—基本条件。提高全员品质改善的能力—基本目标何谓品管圈?以顾客为导向—基本思想。何谓品管圈?员工要讨论的事项必须要以品质为中心，其具体事项不外乎有

Q(品质)、C(成本)、D(交期)、M(士气)、S(安全)、等。何谓品管圈?员工要讨论的事项必须要以品质为中心团队共识的重要性力學原理5kg12kg10kg15kg

5+10+12+15＝42kg5kg10kg15kg12kg＝10.2kg团队共识的重要性力學原理5kg12kg10kg15kg5+

推行品管圈的好处（个人）圈员可有机会在大众面前讲话。彼此结交朋友，有助于营造愉快的工作氛围。能意识到工作的重要性与职责，增强工作自豪感与责任感。改善了个性，养成专心处理问题的能力。品管圈的经验可应用于家庭生活中。

推行品管圈的好处（个人）推行品管圈的好处（机构）提高员工工作士气、知识、技能。培养员工积极的工作态度。培养干部管理能力。提高机构形象。节省机构成本。提高顾客满意度。推行品管圈的好处（机构）5-10人相同部门(工作现场)统计技巧头脑风暴品管圈需要啥?5-10人相同部门统计技巧头脑风暴品管圈需要啥?QCC七大手法1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法特性要因图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析柏拉图能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用查检表帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药层别法借用其他图形，本身无固定图形1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系散布图应用范围较受限制1.掌握制程现况的品质发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报管制图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况

直方图手法图形用途备注了解一批品质之好坏QCC七大手法1.管理，教育用2.改善，解析用可应用反转法1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案2.用以认清事实与突破现状语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合亲和图法(KJ法)1.应用系统展开2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明确找出问题的方法矩阵图法应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想1.找工程中之要径路线法2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本箭头图法甘特图的扩大使用又称PERT法有效管理进度的方法1.寻找最佳决策案2.目标管理的测定3.系统上之预测及对策的测定PDPC法是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法1.复杂工程解析2.复杂多变量的品质评价3.数据之解析分析矩阵数据

解析法是矩阵图上要素间定量化，多变量解析法之一1.能导出适当解决对策的有效方法2.用于要因具有复杂的关系关连图法与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开1.可应用5WHY法2.以展开找对策型3.基本机能之展开系统图法目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用手法图形用途备注新QCC七大手法1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案语言的收集，再以相互间关QCC其他常用手法头脑风暴法甘特图雷达图推移图流程图记名式团队技巧优先次序矩阵QCC其他常用手法头脑风暴法品管圈实施目的及达成组织繁荣企业品质改造每一位现场人员工作水平提高品管圈品管圈品管圈品管圈品管圈提高质量降低成本增加效率组织改善的基石组织繁荣品管圈实施目的及达成组织繁荣企业品质改造每一位现场人员工作水不要光坐着，

不能创新就走路！图片来源：「CreativeEngineeringDesign」组织创新才能发展不换脑袋就换工作by施振荣不要光坐着，

不能创新就走路！图片来源：「Creative品管圈的组成由规划单位分派自行组圈圈

长圈

员辅

导

员品管圈的组成由规划单位分派圈长品管圈的实施要领教育训练组织品管圈1.发掘问题2.选定主题设定目标3.分析现状追究原因4.研究对策5.对策实施6.确认效果7.活动标准化8.成果报告与发表潜力增强前期准备品管活动品管圈的实施要领教育训练组织品管圈1.发掘问题潜力增强前期准开

场成立QCC小组设定圈名及圈徽开场圈徽及其选取理由圈徽及其选取理由圈的介绍-圈的组成圈名修源泉圈成立日期2010.7.10圈长刘ＯＯ辅导员萧ＯＯ圈员林ＯＯ.张ＯＯ.吴ＯＯ.李Ｏ所属单位住院药房主要工作配药、发药活动期间2010年7月至2010年8月共计开会5次圈的介绍-圈的组成圈名修源泉圈成立日期2010.7.1修源泉圈圈徽修源泉圈圈徽圈徽选取理由整体：向日葵形状，又似风车形状，预示着：住院药房全体同仁要像风车一样，不停地发力发电，要像向日葵一样，朝气蓬勃，始终朝着太阳走，朝着“为病人提供更好更高的服务”的共同目标而奋斗。

药片：五颜六色的葵边，是有许多各种各样的药品组成，代表着住院药房辛勤而忙碌地工作。修：葵盘中间的“X”形状，即使“修”又含有医疗救护十字意义。源：圆圆的葵盘，即“源”。泉:

有葵盘及下面葵杆组成，即“泉”。圈徽选取理由圈名诞生——『修源泉』『修』取其修身养息之意….『源』取其悠远绵长之意….『泉』为轮回循环之含意….圈名诞生——『修源泉』『修』取其修身养息之意….阶段一发掘问题选定主题品管圈培训资料课件发掘问题何谓问题？发掘问题何谓问题？

问题的定义当现状与标准/期望发生了差距-遇到问题。顾客期望医院服务品质水平落差问题：如何缩短落差？

问题的定义当现状与标准/期望发生了差距-遇到问题。顾客猜看看里面有几张人脸猜看看里面有几张人脸平常人可以找到4个或5个

如果你能找到8张表示观察力异于常人

如果你能找到9张表示观察力在水平之上

如果你能找到10张表示观察力非常强

如果你能找到11张表示观察力已经登峰造极平常人可以找到4个或5个

如果你能找到8张表示观察力异于常品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件请问拿破仑在哪里？请问拿破仑在哪里？狮子又在哪里呢狮子又在哪里呢品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件这头大象有多少只脚啊？这头大象有多少只脚啊？品管圈培训资料课件老太爷您也帮帮忙老太爷您也帮帮忙寻找问题的方向？从质量标准/指南和指标的获得与对照。从质量现状的基线与标杆(自己与自己)。从不良事件中。从日常质量核查和投诉中。从交谈或满意度调查结果中。寻找问题的方向？

寻找问题应具备什么?具备问题意识而找到问题经常反省自我而找到问题善于知己知彼而找到问题

寻找问题应具备什么?具备问题意识而找到问题想想看在我们工作上有什么问题可以作为我们改善的主题呢？？？想想看在我们工作上有什么问题可以作为我们改善的主题呢？？？头脑风暴法罗列问题清单

病区管理抢救药品管理抢救设备管理废弃物管理ICU噪音护理标识红灯/对讲机病人安全跌倒拔管给药安全病人压疮危重病人转运约束工具使用头脑风暴法罗列问题清单

病区管理病人安全感染率洗手依从性/正确率呼吸机相关肺炎导管相关血流感染留置尿管相关感染外科伤口部位感染率护理操作监护仪完好率.报警设置达标率开胸手术后呼吸锻炼肠内营养液灌饲吸痰操作

头脑风暴法罗列问题清单感染率头脑风暴法罗列问题清单活动主题的选定列出问题点并作成问题点一览表确定问题点的重要度依重要度决定活动题目活动主题的选定列出问题点并作成问题点一览表主题选定与描述活动主题的评选(评价法)。以“降低或提高”等字词来叙述主题。选定合适的改善绩效衡量指标。明确选题的理由。主题选定与描述活动主题的评选(评价法)。评价項目主题重要性迫切性圈能力时效性总分順位选定提案人降低病房对讲机使用次数303030181081※李XX提高垃圾分类正确率2025108633张XX提高住院病患服务满意度25202015802林XX主题评价表评价項目重要性迫切性圈能力时效性总分順位选定提降低病房对讲机问题筛选——SMART评分严重的Serious

(Specific特定的)可衡量的MeasurableAppropriate合适的（Ambitious有雄心）可实现的(Realistic)

Remediable有时间节点的Timeliness问题筛选——SMART评分严重的Serious(Speci频繁发生或影响到大多数顾客（病人）有严重后果的风险经常引发问题的环节高成本的环节

优先解决的原则可以控制或有权控制

改进后的益处大于成本

具体针对性强

成功可能大

显示改进的价值和影响

容易收集数据资料频繁发生或影响到大多数顾客（病人）优先解决的原则可以控满足上述标准的ICU4个问题跌倒

压疮

给药错误非计划拔管再次选择解决顺序

SelectionProcess---SMART原则满足上述标准的ICU4个问题跌倒压疮按SMART原则小组投票结果严重的可测量的适宜的可实现的合时机的问题压疮13332给错药31122非计划23323

拔管跌倒12233每个项目分别评分,从1分到3分,代表程度从轻到重每人单独评分,然后得到平均分，或小组共同评分按SMART原则小组投票结果严重的可测量的适

最后的选择

问题M给药错误评分9F跌倒11D压疮12A

非计划拔管13★★★

最后的选择

问题评分F跌倒11D压疮12A非问题点书写格式动词（正向或负向）名词（改善的本体）衡量指标问题点书写格式动词（正向或负向）问题点书写格式

动词+名词+衡量指标降低

病房对讲机

使用次数降低

非计划拔管发生率降低

静脉注射

重打率缩短

门诊领药

等候时间问题点书写格式动词+名词+衡量指标衡量指标之定义及计算公式说明拔管率＝监测期间各项留置管路自拔及滑脱人次监测期间各项管路留置累计总人次

×100%衡量指标之定义及计算公式说明监测期间各项管路留置累计总人次衡量指标之定义及计算公式说明病房对讲机使用次数百分比＝使用对讲机人次住院病患人次×100%衡量指标之定义及计算公式说明病房对讲机使用次数百分比使用对讲阶段二拟定活动计划书阶段二活动计划拟订决定活动期限（以周为单位）按时间顺序拟订活动内容拟订各步骤所需时间（虚线表示计划线、实线表示实施线）计划阶段占活动总时间30%、实施阶段40%、确认阶段20%、处置阶段10%决定活动日程及圈员的工作分配拟订活动计划书并取得上级核准进行活动进度监控活动计划拟订决定活动期限（以周为单位）拟订活动计划

月

2

3

4

5

活動項目

週

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

工作

分擔

主

題

选

定

楊俐玲

活动计划拟订

楊俐玲

現

狀

把

握

彭欣怡

目

标

設

定

楊佳紋

解

析

許育菁

对

策

拟

訂

彭欣怡

对称实施与检讨

許育菁

效

果

确

认

楊佳紋

标

准

化

楊燕菁

检讨与改进

楊燕菁

表示计划线，

表示实施线

拟订活动计划月2345活動項阶段三现

状

把

握

阶段三什么是流程图以图形显示产品或服务流程。以图形说明服务步骤及发生次。以图形了解现有的作业流程。以图形指出流程的重复与瓶颈。什么是流程图以图形显示产品或服务流程。现状把握－作业流程简介护士询问何事处理问题红灯响问题处理结束降低3A病室紅燈使用次數现状把握－作业流程简介护士询问何事处理问题红灯响问题

现状把握-查检表案例

收集期间：2009.08.16~2009.09.15，住院病人人次共计为1,462人

收集方式：以查检表置于护理站对讲机主机旁，凡护理站工作人员

接应对讲机铃响后，均登记于查检表中。

项

目9/39/49/59/6点滴问题正正正正正正正正正正正正正正误按正正正正未回答一一0伤口疼痛000一换药0000其他一0一一

现状把握-查检表案例

收集期间：2009.08.16现状把握案例说明收集期间：2009.08.16~2009.09.15，住院病人人次共计为1,462人次。收集方式：以查检表置于护理站对讲机主机旁，凡护理站工作人员接应对讲机铃响后，均登记于查检表中项目次数每天每百人使用次数所占比例％积累百分比％点滴问题225(225/1462)*100=15.39(225/340)=66.266.2误按644.3818.866.2+18.8=85.0未回答291.988.593.5伤口疼痛110.753.296.7换药80.552.499.1其他30.210.9100合计34023.26100.0现状把握案例说明收集期间：2009.08.16~2009.0改善前数据收集&柏拉图结论住院病患白班会使用对讲机的情況，以点滴問題、误按最多，占85.0%，依柏拉圖80/20法則，將此兩大情況列為本期活動的改善重點改善前数据收集&柏拉图结阶段四目

标

设

定先有目标，后有计划阶段四先有目标，后有计划依据医院或单位之方针及计划并考量目前圈能力，由全体圈员共同订定。商讨目标达成的可能性，是否为能力所及？是否能于活动期限内完成。参考文献或其他医院所订定之标准值。自我挑战。目标需数据化及明确化，能考量活动结束后是否能进行评价或被肯定，应用统计方法来决定目标，如柏拉图、条型图、推移图等。目标设定之方法依据医院或单位之方针及计划并考量目前圈能力，由全体圈员共同订目标设定之内容表达方式完成期限＋目标项目＋目标值

例：在12月31日前病房对讲机使用次数由23.26％降低至7.44％目标设定之内容表达方式完成期限＋目标项目＋目标值例：目标设定案例目标设定:1.改善前对讲机使用次数23.26次/天.百人2.目标值=7.44次/天.百人3.改善幅度=68.0%使用次数/天.百人降低15.82/天.百人(降幅为68.0%)7.4423.26051015202530改善前目标值目标设定案例目标设定:1.改善前对讲机使用次数23.26次/阶段五解析

阶段五解

析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因从要因中追求真正原因辨明影响度并标示真因解析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因

原因、要因、真因之差异

原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。要因：根据经验或投票所圈选出來的原因,4至6个要因(总原因之20%,-----辨明原因的影响度)。

真因：至现场对現物收集数据后，所验证出來的真正原因，也就是用数据圈选出來的原因。

原因、要因、真因之差异

原因：所有可能造成问题的因素都称为何点滴问题会造成红灯使用次数高人事方法物解析人事方法物解析解析

鱼骨图案例为何点滴问题造成住院病人使用对讲机次数高任意调整点滴滴数意识不清躁动易紧张看错以为沒点滴加药滴空未加抗凝剂静脉注射固定不佳病人粗心技术未上血管导致肿胀医护人員点滴滴空排气不全注射針不適要求重打点滴管回血、阻塞物人事檢查手術点滴位置高度不足运送途中无人注意手术前更衣手术中转換床IVSET点滴架点滴瓶注射液不易看清楚余量材质差破裂漏液太浓易阻塞与病人体质不合有杂质易过敏高度不足老旧易搖晃导气性不佳材质差易反折点滴管松脫註：表重要要因作图日期：2006.10.05绘制者：林小美解析鱼骨图案例为何点滴问题造成住院病人一起动动脑，找出导致问题发生的原因是什么呢？一起动动脑，找出导致问题发生的原因是什么呢？解析－真因验证

点滴问题解析－真因验证点滴问题阶段六对策拟订阶段六对策拟订针对真因来思考改善对策。评价改善对策的可行,团能力,效益性。对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策。考虑对策相互关系。拟订实施顺序及期间并进行工作分配。对策拟订后,需获得上级核准方可执行。对策拟订针对真因来思考改善对策。（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）对策拟订一览表问题点原因分析对策方案评价总分采行担当者可行性团能力效益性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：对策拟订-案例说明问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明可行性团能力效益性得分选定10/21至10/2810/29至11/511/6至11/13为何点滴问题造成对讲机次数高点滴滴空护士未注意点滴余量1.计算病人点滴滴数，以控制点滴滴空的时间28262880采行小华小美对策12.点滴余量100ｍｌ时，每30‘查看病人一次18181854小珍点滴管回血阻塞血液回流导致凝固阻塞1.予病人打点滴时，教导其点滴若回血即告知护理人员30303090采行小芳小芳对策2加药滴空护士未注意加药量之时间1.依照药物种类计算IVBAG内之液体28222474采行小民小惠对策3对策拟订-案例说明问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责阶段七对策实施阶段七对策实施执行改善案转动P-D-C-A调查对其他部门或特性有无副作用对策实施执行改善案对策实施与检讨实例PDCA对策3对策名称使用药量、滴数及滴空时间对照表主要因加药滴空◎改善前：由于护理人员每天做治疗时，在病人的IVBag内加药，未进行时间滴数控制，当药物滴空时，护理人员不知道，而造成病人使用对讲机次数增高※对策内容：1.依照药物种类计算IVBag内之液体，以控制时间2.加药中，不离病人左右，并告知其护理人员所在位置◎对策实施：1.依照药物种类计算IVBag内之液体，以控制时间查看2.加药中，不离病人左右，并告知其护理人员所在位置负责人：李小惠实施日期：20０９.10/21-11/13

实施地点：内科病房◎对策处置：经效果确认后，得知使用「药量、滴数及滴空时间对照表」之对策实施后，病人或家属使用对讲机的次数大幅降低，故此对策继续实施，并列入标准化作业（标准书编号ND-S-001，于200９.11.30制定实施)

◎效果检讨：

比较实施前后因「加药滴空」使用对讲机次数：项目实施前实施后次数/天.百人1.360.03调查期间200９.9/20-10/42005.10/21-11/13降低1.33次/天.百人(降幅97.8%)资料来源：病房实际查检收集人：尹小民对策实施与检讨实例PDCA对策3对策名称使用药量、滴数及滴阶段八效果确认品管圈培训资料课件效果确认有形成果-------用数量表示的成果

如不良率、延迟率、抱怨次数、缺勤率等，可以算出由改善前的多少进而改善后的多少，这种成果称之为有形成果。效果确认有形成果-------用数量表示的成果效果确认无形成果-------不容易以数量表示的成果

圈长、圈员们的个人成长或收获，称之为无形成果。效果确认无形成果-------不容易以数量表示的成果效果确认-案例※有形成果：1.目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%=(7.4-23.26)/(7.44-23.26)×100%=100.3%2.进步率=(改善后-改善前)/改善前

=(7.4-23.26)/23.26=68.2%目标达成率100.3%使用次数/天.百人效果确认-案例※有形成果：1.目标达成率=(改善后-改善前)效果确认-案例※无形成果：注：1.全体圈员八人就各项目作自我评价

2.每项每人最高10分，最低1分5.76.05.74.75.73.31081088100246810QCC手法运用团队精神促进脑力开发沟通协调活动信心責任荣誉总分平均总分平均AQCC手法运用345.74882.3B团队精神366.060104C促进脑力开发203.33884.7D沟通协调345.760104.3E活动信心284.74883.3F責任荣誉345.760104.3活动成長改善前評分項目改善後效果确认-案例※无形成果：注：1.全体圈员八人就各项目作自我阶段九标准

化品管圈培训资料课件关于标准有标准---实施(手术安全核查制度)无标准---制定(ICU转运病人标准)不合理---修订(短期留置尿管拔管训练不遵守---教育(洗手依从性)关于标准有标准---实施(手术安全核查制度)作业标准书之范例标准类别作业流程护理标准技术标准标准名称药量、滴数及滴空时间对照表使用说明编号：S-ND-A-001页码页数：1/1主办部门：护理部八病区制定日期：2009年5月20日修订年限：每六个月一次最近修订日期：2010年12月5日已修订次数：1次一、目的：让护理人员执行小量药物(如抗生素药物、抗抽搐药物..等)给药时，能有效控制药物于IVBag内滴空时间，减少病人或家属因药物滴空而使用对讲机，告知护理人员前来处理二、适用范围：全院病房三、说明：核定XXX主任标准化管理委员会XXX单位主管护士长XXX主任主办人赖小金护师作业项目注意事项(含异常处理)备注1.护理人员依病人给药记录单准备药物护理人员将Q6H(3Am-9Am-3Pm-9Pm)、Q8H(1Am-9Am-5Pm)及Q12H(9Am-9Pm)等常规小量药物的给药时间，依病人给药记录单准备药物作业标准书之范例标准类别作业流程标准名称药量、滴数及滴空阶段十活动检讨品管圈培训资料课件活动检讨部分对策可推行至全院展开,以扩大改善效果简易可行且将护理人员日常照护工作标准化标准化检讨如何才能不再回到改善前的状态，订定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持着实施期间能定期抽样检查，并以数据显示以获得实际之改善效果效果确认今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实每人由各个角度观点去拟定对策以最经济有效简单的方法达成效果对策实施本单位现况不代表他单位如此继续保持，应相信自己的改善能力目标值设定具体让圈员发挥集体主义,让不可能的任务化为可能目标设定将影响的因素再深入广泛些利用5W2H之方式，制作合宜的查检表，收集客观正确的资料以分析要因现状把握期望挑战增进效率及顾客管理为基础的主题，提高医院竞争力集思广益之下主题范围过于广范因此选出较重要之问题容易掌握主题选定今后努力方向优

点项目活动检讨部分对策可推行至全院简易可行标准化检讨如何才能不再回下次活动主题问题点可行性迫切性圈能力得分选定提升健康指导完整率22242369提升工作人员服务礼仪达成率18182258降低护理人员逾时下班率22152057卫材处置计价正确率改善方案15181841选题理由：卫教网站之贫乏给予住院-出院的病人正确照护知识，使病人身心舒适提升照护品质增进医护与病人间互动下次活动主题问题点可行性迫切性圈能力得分选定提升健康指导完整资料整理与发表资料整理：

圈的介绍上期活动追踪主题选定活动计划拟订现状把握目标设定

解析

对策拟订对策实施与检讨效果确认标准化效果维持检讨与改进下期活动主题资料整理与发表资料整理：圈的介绍对策拟订谢幕成果发表会品管圈培训资料课件品管圈活动推行成功要件领导者---决心单位主管---关心推动人员---耐心圈长---慧心圈员---团结心品管圈活动推行成功要件领导者---决心QCC活动的步骤1.主题选定

2.拟定活动计划书3.现狀把握4.目标设定5.解析6.对策拟订7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划

Plan实施

Do确认

Check处置Action无效果QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现狀谢谢大家,谢谢大家,品管圈(QCC)

品管圈(QCC)品管圈有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动符合人类的需求。

-------石川馨博士品管圈有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什QCC在中国1762年，石川馨提倡以现场的领班为中心，组成包括自己属下的作业人员为小组，促成品管圈的产生。1978我国开始有计划、长期的展开全国性品管圈活动,其活动名称为「质量小组」。1979

年由「中国质量协会」开始推动,进行每年一次的全国性质量小组发表大会。1997年推算我国约有1,500万国有的大中型企业的职工或多或少经过QCC之培训，约占国有大中型企业5,000万职工的30%。QCC在中国1762年，石川馨提倡以现场的领班为中心，组成包如何画四条连续直线通过圆圈？如何画四条连续直线通过圆圈？如何画四条连续直线通过圆圈？如何画四条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画三条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？如何画一条连续直线通过圆圈？跳脱（escape）有没有注意到，不论怎么画，所有的注意力似乎都局限在九个点点所形成的正方形内，这很奇怪，难道你不敢把直线画到「你自己虚构的框框」之外吗？从这个题目的思考过程，可以很清楚地看出：我们心里有很多「框框」，其中大部分都是我们自己所假设出来的，一般人称之为「盲点」、「先入为主」。历史上很多重要的发明，都是从跳脱这个框框的想像力开始的。跳脱（escape）有没有注意到，不论怎么画，所有的注意力似一家运行相当好的大公司，为扩大经营规模，决定高薪招聘业务主管。广告一出，报名者云集。面对众多应聘者，招聘主试者说：为了能选拔出高素质的人才，我们出一道实践性的试题：就是想办法把木梳卖给和尚。大多数应聘者感到困惑不解，甚至愤怒：出家人要木梳何用？这不摆着拿人开玩笑吗？于是拂袖而去最后只剩下三个应聘者：甲、乙和丙。主试者交待：以十日为限，届时汇报销售成果。

向和尚推销木梳一家运行相当好的大公司，为扩大经营规模，决定高薪招聘业务主管甲卖1把主试者问甲：卖出多少把？甲答：1把主试者：怎么卖的？甲讲述了历尽的辛苦，游说和尚应当买把梳子，无甚效果，还惨遭和尚的责骂。好在下山途中遇到一个小和尚一边晒太阳，一边使劲挠着头皮，甲灵机一动，递上木梳，小和尚用后满心欢喜，于是买下一把。甲卖1把主试者问甲：卖出多少把？乙卖10把主试者问乙：卖出多少把？乙答：10把.主试者：怎么卖的？乙答:他去了一座名山古寺，由于山高风大，进香者的头发都被吹乱了.他找到寺院的主持说：“蓬头垢面是对佛的不敬。应在每座庙的香案前放把木梳，供善男信女梳理鬓发。主持采纳了他的建议。那山有十座庙，于是买下了10把。乙卖10把主试者问乙：卖出多少把？丙卖1000把主试者问丙：卖出多少把？丙答：1000把主试者惊问：怎么卖的？丙说：他到一个香火极旺的深山宝刹，朝圣者络绎不绝。丙对主持说：凡来烧香参观者，多有一颗虔诚之心，宝刹应有所回赠，以做纪念，保佑其平安吉祥，鼓励其多做善事。我有一批木梳，您书法超群，可刻上「积善梳」三字，便可做赠品。主持大喜，立即买下1000把。得到「积善梳」的施主也很是高兴，一传十、十传百，果然，积善梳」一炮打响，从此朝圣者更多，香火更旺。丙卖1000把主试者问丙：卖出多少把？丙答：1000把离开者：卖0把点式思维直来直往目无他物不知变通不知联想甲：卖1把点式思维直来直往目无他物稍知变通不知联想离开者：卖0把甲：卖1把乙：卖10把线式思维由直接对象联想到相关对象消费群的转换：由非消费群找到真正的消费对象丙：卖1000把面式思维由直接对象联想到相关对象由物质功能转换成精神功能由公用转为家用乙：卖10把丙：卖1000把文盲誰是21世紀的?文盲誰是21世紀的?其中可能的一個答案是...不肯學習的人其中可能的一個答案是...不肯學習的人21世纪的文盲不是不能读、不能写而是不能学无法抛弃陋习和不愿重新学习的人

~阿埃文托夫勒21世纪的文盲不是不能读、不能写严元(清朝大儒)心中醒口中说、纸上作不从身上习过皆无用也严元(清朝大儒)心中醒读到10﹪

读

听到20﹪

听

语词上的吸收

看到30﹪

参看图片

观看影片

听读看50﹪

观看示范

视觉上的吸收

参与讨论

参与发表

说70﹪

角色扮演

参与讨论

模拟

/练习

说与作90﹪

实际行动

行

动

学员记忆力持续度

训

练

活

动

学员的参与层次读到10﹪读听到20﹪听语词上的吸收看到30﹪医疗品质管理改善方法1.医疗品质指标计划(TQIP)2.品管圈(QCC)3.六标准差(6Sigma)4.方针管理5.临床路径(ClinicalPath)6.标竿学习(Benchmarking)7.提案制度(SS)8.流程再造(BPR)9.国际品质保证标准(ISO)10.根本原因分析(RCA)11.5S活动医疗品质管理改善方法1.医疗品质指标计划(TQIP)课程大纲何谓品管圈品管圈的实施目的及达成品管圈的组成与活动要项品管圈的实施步骤与运转课程大纲何谓品管圈何谓品管圈?组成品管圈的圈员以基层人员为主。由一群工作性质相似的人所组成，是属于「群体」的活动。品管圈活动应出于自主性。圈成员需具备基本改善能力。活动过程要让每一位成员获得参与感、成就感以及满足感。成功的要件是适时激励。圈活动可应用于医院各种改善活动。

何谓品管圈?组成品管圈的圈员以基层人员为主。何谓品管圈?以顾客为导向—基本思想。团队合作，自主改善—基本条件。提高全员品质改善的能力—基本目标何谓品管圈?以顾客为导向—基本思想。何谓品管圈?员工要讨论的事项必须要以品质为中心，其具体事项不外乎有

Q(品质)、C(成本)、D(交期)、M(士气)、S(安全)、等。何谓品管圈?员工要讨论的事项必须要以品质为中心团队共识的重要性力學原理5kg12kg10kg15kg

5+10+12+15＝42kg5kg10kg15kg12kg＝10.2kg团队共识的重要性力學原理5kg12kg10kg15kg5+

推行品管圈的好处（个人）圈员可有机会在大众面前讲话。彼此结交朋友，有助于营造愉快的工作氛围。能意识到工作的重要性与职责，增强工作自豪感与责任感。改善了个性，养成专心处理问题的能力。品管圈的经验可应用于家庭生活中。

推行品管圈的好处（个人）推行品管圈的好处（机构）提高员工工作士气、知识、技能。培养员工积极的工作态度。培养干部管理能力。提高机构形象。节省机构成本。提高顾客满意度。推行品管圈的好处（机构）5-10人相同部门(工作现场)统计技巧头脑风暴品管圈需要啥?5-10人相同部门统计技巧头脑风暴品管圈需要啥?QCC七大手法1.管理，教育用2.改善，解析用3.源流管理用4.现场操作标准用可应用反转法，由找要因变换为找对策方法特性要因图1.决定改善目标2.明了改善的效果3.掌握重点分析柏拉图能以前面几项为改善之要点，可忽略最后几项1.日常管理用2.收集数据用3.改善管理用查检表帮助每个人在最短时间内完成必要之数据收集应用层别区分法，找出数据差异的因素，而对症下药层别法借用其他图形，本身无固定图形1.了解二种因素(或数据)之间的关系2.发现原因与结果的关系散布图应用范围较受限制1.掌握制程现况的品质发现异状即时采取行动生产现况中，品质让其稳定的一种管制情报管制图1.了解分布2.了解制程能力3.与规格比较4.批品质情况

直方图手法图形用途备注了解一批品质之好坏QCC七大手法1.管理，教育用2.改善，解析用可应用反转法1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案2.用以认清事实与突破现状语言的收集，再以相互间关系以一览表的构架组合亲和图法(KJ法)1.应用系统展开2.工程不良原因追查3.多元性思考，可明确找出问题的方法矩阵图法应用很广，从二元或三元配置中可解决问题的构想1.找工程中之要径路线法2.用于如期完工或赶工作业，可降低成本箭头图法甘特图的扩大使用又称PERT法有效管理进度的方法1.寻找最佳决策案2.目标管理的测定3.系统上之预测及对策的测定PDPC法是过程决策计划图，可使其过程达到结果的方法1.复杂工程解析2.复杂多变量的品质评价3.数据之解析分析矩阵数据

解析法是矩阵图上要素间定量化，多变量解析法之一1.能导出适当解决对策的有效方法2.用于要因具有复杂的关系关连图法与鱼骨图功能类似适用于大问题之要因展开1.可应用5WHY法2.以展开找对策型3.基本机能之展开系统图法目的、手段环循的一种展开法常与鱼骨图转换使用手法图形用途备注新QCC七大手法1.繁杂的文字语言，结合成易懂的方案语言的收集，再以相互间关QCC其他常用手法头脑风暴法甘特图雷达图推移图流程图记名式团队技巧优先次序矩阵QCC其他常用手法头脑风暴法品管圈实施目的及达成组织繁荣企业品质改造每一位现场人员工作水平提高品管圈品管圈品管圈品管圈品管圈提高质量降低成本增加效率组织改善的基石组织繁荣品管圈实施目的及达成组织繁荣企业品质改造每一位现场人员工作水不要光坐着，

不能创新就走路！图片来源：「CreativeEngineeringDesign」组织创新才能发展不换脑袋就换工作by施振荣不要光坐着，

不能创新就走路！图片来源：「Creative品管圈的组成由规划单位分派自行组圈圈

长圈

员辅

导

员品管圈的组成由规划单位分派圈长品管圈的实施要领教育训练组织品管圈1.发掘问题2.选定主题设定目标3.分析现状追究原因4.研究对策5.对策实施6.确认效果7.活动标准化8.成果报告与发表潜力增强前期准备品管活动品管圈的实施要领教育训练组织品管圈1.发掘问题潜力增强前期准开

场成立QCC小组设定圈名及圈徽开场圈徽及其选取理由圈徽及其选取理由圈的介绍-圈的组成圈名修源泉圈成立日期2010.7.10圈长刘ＯＯ辅导员萧ＯＯ圈员林ＯＯ.张ＯＯ.吴ＯＯ.李Ｏ所属单位住院药房主要工作配药、发药活动期间2010年7月至2010年8月共计开会5次圈的介绍-圈的组成圈名修源泉圈成立日期2010.7.1修源泉圈圈徽修源泉圈圈徽圈徽选取理由整体：向日葵形状，又似风车形状，预示着：住院药房全体同仁要像风车一样，不停地发力发电，要像向日葵一样，朝气蓬勃，始终朝着太阳走，朝着“为病人提供更好更高的服务”的共同目标而奋斗。

药片：五颜六色的葵边，是有许多各种各样的药品组成，代表着住院药房辛勤而忙碌地工作。修：葵盘中间的“X”形状，即使“修”又含有医疗救护十字意义。源：圆圆的葵盘，即“源”。泉:

有葵盘及下面葵杆组成，即“泉”。圈徽选取理由圈名诞生——『修源泉』『修』取其修身养息之意….『源』取其悠远绵长之意….『泉』为轮回循环之含意….圈名诞生——『修源泉』『修』取其修身养息之意….阶段一发掘问题选定主题品管圈培训资料课件发掘问题何谓问题？发掘问题何谓问题？

问题的定义当现状与标准/期望发生了差距-遇到问题。顾客期望医院服务品质水平落差问题：如何缩短落差？

问题的定义当现状与标准/期望发生了差距-遇到问题。顾客猜看看里面有几张人脸猜看看里面有几张人脸平常人可以找到4个或5个

如果你能找到8张表示观察力异于常人

如果你能找到9张表示观察力在水平之上

如果你能找到10张表示观察力非常强

如果你能找到11张表示观察力已经登峰造极平常人可以找到4个或5个

如果你能找到8张表示观察力异于常品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件请问拿破仑在哪里？请问拿破仑在哪里？狮子又在哪里呢狮子又在哪里呢品管圈培训资料课件品管圈培训资料课件这头大象有多少只脚啊？这头大象有多少只脚啊？品管圈培训资料课件老太爷您也帮帮忙老太爷您也帮帮忙寻找问题的方向？从质量标准/指南和指标的获得与对照。从质量现状的基线与标杆(自己与自己)。从不良事件中。从日常质量核查和投诉中。从交谈或满意度调查结果中。寻找问题的方向？

寻找问题应具备什么?具备问题意识而找到问题经常反省自我而找到问题善于知己知彼而找到问题

寻找问题应具备什么?具备问题意识而找到问题想想看在我们工作上有什么问题可以作为我们改善的主题呢？？？想想看在我们工作上有什么问题可以作为我们改善的主题呢？？？头脑风暴法罗列问题清单

病区管理抢救药品管理抢救设备管理废弃物管理ICU噪音护理标识红灯/对讲机病人安全跌倒拔管给药安全病人压疮危重病人转运约束工具使用头脑风暴法罗列问题清单

病区管理病人安全感染率洗手依从性/正确率呼吸机相关肺炎导管相关血流感染留置尿管相关感染外科伤口部位感染率护理操作监护仪完好率.报警设置达标率开胸手术后呼吸锻炼肠内营养液灌饲吸痰操作

头脑风暴法罗列问题清单感染率头脑风暴法罗列问题清单活动主题的选定列出问题点并作成问题点一览表确定问题点的重要度依重要度决定活动题目活动主题的选定列出问题点并作成问题点一览表主题选定与描述活动主题的评选(评价法)。以“降低或提高”等字词来叙述主题。选定合适的改善绩效衡量指标。明确选题的理由。主题选定与描述活动主题的评选(评价法)。评价項目主题重要性迫切性圈能力时效性总分順位选定提案人降低病房对讲机使用次数303030181081※李XX提高垃圾分类正确率2025108633张XX提高住院病患服务满意度25202015802林XX主题评价表评价項目重要性迫切性圈能力时效性总分順位选定提降低病房对讲机问题筛选——SMART评分严重的Serious

(Specific特定的)可衡量的MeasurableAppropriate合适的（Ambitious有雄心）可实现的(Realistic)

Remediable有时间节点的Timeliness问题筛选——SMART评分严重的Serious(Speci频繁发生或影响到大多数顾客（病人）有严重后果的风险经常引发问题的环节高成本的环节

优先解决的原则可以控制或有权控制

改进后的益处大于成本

具体针对性强

成功可能大

显示改进的价值和影响

容易收集数据资料频繁发生或影响到大多数顾客（病人）优先解决的原则可以控满足上述标准的ICU4个问题跌倒

压疮

给药错误非计划拔管再次选择解决顺序

SelectionProcess---SMART原则满足上述标准的ICU4个问题跌倒压疮按SMART原则小组投票结果严重的可测量的适宜的可实现的合时机的问题压疮13332给错药31122非计划23323

拔管跌倒12233每个项目分别评分,从1分到3分,代表程度从轻到重每人单独评分,然后得到平均分，或小组共同评分按SMART原则小组投票结果严重的可测量的适

最后的选择

问题M给药错误评分9F跌倒11D压疮12A

非计划拔管13★★★

最后的选择

问题评分F跌倒11D压疮12A非问题点书写格式动词（正向或负向）名词（改善的本体）衡量指标问题点书写格式动词（正向或负向）问题点书写格式

动词+名词+衡量指标降低

病房对讲机

使用次数降低

非计划拔管发生率降低

静脉注射

重打率缩短

门诊领药

等候时间问题点书写格式动词+名词+衡量指标衡量指标之定义及计算公式说明拔管率＝监测期间各项留置管路自拔及滑脱人次监测期间各项管路留置累计总人次

×100%衡量指标之定义及计算公式说明监测期间各项管路留置累计总人次衡量指标之定义及计算公式说明病房对讲机使用次数百分比＝使用对讲机人次住院病患人次×100%衡量指标之定义及计算公式说明病房对讲机使用次数百分比使用对讲阶段二拟定活动计划书阶段二活动计划拟订决定活动期限（以周为单位）按时间顺序拟订活动内容拟订各步骤所需时间（虚线表示计划线、实线表示实施线）计划阶段占活动总时间30%、实施阶段40%、确认阶段20%、处置阶段10%决定活动日程及圈员的工作分配拟订活动计划书并取得上级核准进行活动进度监控活动计划拟订决定活动期限（以周为单位）拟订活动计划

月

2

3

4

5

活動項目

週

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

4

工作

分擔

主

題

选

定

楊俐玲

活动计划拟订

楊俐玲

現

狀

把

握

彭欣怡

目

标

設

定

楊佳紋

解

析

許育菁

对

策

拟

訂

彭欣怡

对称实施与检讨

許育菁

效

果

确

认

楊佳紋

标

准

化

楊燕菁

检讨与改进

楊燕菁

表示计划线，

表示实施线

拟订活动计划月2345活動項阶段三现

状

把

握

阶段三什么是流程图以图形显示产品或服务流程。以图形说明服务步骤及发生次。以图形了解现有的作业流程。以图形指出流程的重复与瓶颈。什么是流程图以图形显示产品或服务流程。现状把握－作业流程简介护士询问何事处理问题红灯响问题处理结束降低3A病室紅燈使用次數现状把握－作业流程简介护士询问何事处理问题红灯响问题

现状把握-查检表案例

收集期间：2009.08.16~2009.09.15，住院病人人次共计为1,462人

收集方式：以查检表置于护理站对讲机主机旁，凡护理站工作人员

接应对讲机铃响后，均登记于查检表中。

项

目9/39/49/59/6点滴问题正正正正正正正正正正正正正正误按正正正正未回答一一0伤口疼痛000一换药0000其他一0一一

现状把握-查检表案例

收集期间：2009.08.16现状把握案例说明收集期间：2009.08.16~2009.09.15，住院病人人次共计为1,462人次。收集方式：以查检表置于护理站对讲机主机旁，凡护理站工作人员接应对讲机铃响后，均登记于查检表中项目次数每天每百人使用次数所占比例％积累百分比％点滴问题225(225/1462)*100=15.39(225/340)=66.266.2误按644.3818.866.2+18.8=85.0未回答291.988.593.5伤口疼痛110.753.296.7换药80.552.499.1其他30.210.9100合计34023.26100.0现状把握案例说明收集期间：2009.08.16~2009.0改善前数据收集&柏拉图结论住院病患白班会使用对讲机的情況，以点滴問題、误按最多，占85.0%，依柏拉圖80/20法則，將此兩大情況列為本期活動的改善重點改善前数据收集&柏拉图结阶段四目

标

设

定先有目标，后有计划阶段四先有目标，后有计划依据医院或单位之方针及计划并考量目前圈能力，由全体圈员共同订定。商讨目标达成的可能性，是否为能力所及？是否能于活动期限内完成。参考文献或其他医院所订定之标准值。自我挑战。目标需数据化及明确化，能考量活动结束后是否能进行评价或被肯定，应用统计方法来决定目标，如柏拉图、条型图、推移图等。目标设定之方法依据医院或单位之方针及计划并考量目前圈能力，由全体圈员共同订目标设定之内容表达方式完成期限＋目标项目＋目标值

例：在12月31日前病房对讲机使用次数由23.26％降低至7.44％目标设定之内容表达方式完成期限＋目标项目＋目标值例：目标设定案例目标设定:1.改善前对讲机使用次数23.26次/天.百人2.目标值=7.44次/天.百人3.改善幅度=68.0%使用次数/天.百人降低15.82/天.百人(降幅为68.0%)7.4423.26051015202530改善前目标值目标设定案例目标设定:1.改善前对讲机使用次数23.26次/阶段五解析

阶段五解

析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因从要因中追求真正原因辨明影响度并标示真因解析依「现状把握」找到的特性,列举出所有可能原因

原因、要因、真因之差异

原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。要因：根据经验或投票所圈选出來的原因,4至6个要因(总原因之20%,-----辨明原因的影响度)。

真因：至现场对現物收集数据后，所验证出來的真正原因，也就是用数据圈选出來的原因。

原因、要因、真因之差异

原因：所有可能造成问题的因素都称为何点滴问题会造成红灯使用次数高人事方法物解析人事方法物解析解析

鱼骨图案例为何点滴问题造成住院病人使用对讲机次数高任意调整点滴滴数意识不清躁动易紧张看错以为沒点滴加药滴空未加抗凝剂静脉注射固定不佳病人粗心技术未上血管导致肿胀医护人員点滴滴空排气不全注射針不適要求重打点滴管回血、阻塞物人事檢查手術点滴位置高度不足运送途中无人注意手术前更衣手术中转換床IVSET点滴架点滴瓶注射液不易看清楚余量材质差破裂漏液太浓易阻塞与病人体质不合有杂质易过敏高度不足老旧易搖晃导气性不佳材质差易反折点滴管松脫註：表重要要因作图日期：2006.10.05绘制者：林小美解析鱼骨图案例为何点滴问题造成住院病人一起动动脑，找出导致问题发生的原因是什么呢？一起动动脑，找出导致问题发生的原因是什么呢？解析－真因验证

点滴问题解析－真因验证点滴问题阶段六对策拟订阶段六对策拟订针对真因来思考改善对策。评价改善对策的可行,团能力,效益性。对策内容应为永久有效对策,而非应急临时对策。考虑对策相互关系。拟订实施顺序及期间并进行工作分配。对策拟订后,需获得上级核准方可执行。对策拟订针对真因来思考改善对策。（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：人，总分分以上判定为采行对策）对策拟订一览表问题点原因分析对策方案评价总分采行担当者可行性团能力效益性（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：对策拟订-案例说明问题原因分析对策方案评价提案人实施计划负责人备注原因说明