医院质量管理课程培训课件

医院质量管理荣长河医院质量管理荣长河1一、质量管理原则与理念质量重点、顾客第一领导亲抓、全员参与全程管理、突出过程量化管理、系统控制持续改进、不断提高一、质量管理原则与理念2二、医院质量管理任务

建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价二、医院质量管理任务建立质3

管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求管理核心、管理体系、管理组织三、医疗质量管理总体要求4四、医院三级

质量管理组织价构图

院长(副院长)质量办公室医技科室管理小组临床科室管理小组部门主任一级二级科护士长门、急诊管理小组外科系统内科系统医技系统科室主任科室主任医教处护理部三级感染管理四、医院三级

质量管理组织价构图5院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总结培训工作医疗工作科教工作年度计划医保工作医政工作护理工作医疗质量医疗纠纷医疗人员医疗协作科研教学新技术业务重点专科业务培训继续教育实习进修病人服务单位医改鉴定评残医疗保险义诊宣传护理业务护理质量护理科研院内感染聘用护士医疗经济研究计划医疗业务落实考核研究计划部门会议持续改进情况通报存档半年质量总结月质量控制会院周会议落实奖惩落实考核落实奖惩季质量分析会持续改进院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总6五、质量控制标准

(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准

(环节质量)

诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）

五、质量控制标准(一)医院质量标准项目7(二)医院质量标准分类

1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控

※不符合不能用

警戒控制:超出控制界限立即采取措施(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)82.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）

4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、保证质量2.质量评价标准（工作效率）9(三)全面质量管理1.具体要求2.目前状态全方位自发状态全过程传统状态管理组织规范状态全员参与全面状态

(三)全面质量管理1.具体要求2.目前状态10

全面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈 要求全员参与

全面质量管理医院各个方面11全面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗质量检查在院病历质量医疗纠纷处理医保工作检查实习进修检查科室出勤情况经济效益奖金质量考评奖惩科室服务费用科室工作数量开展新业务医疗质量分析季度工作数量季度收入情况护理质量分析医德医风情况院务工作效率院务工作总结医疗工作总结医保工作总结护理工作总结科训工作总结月质量奖惩通报经济运行报告医务处护理部医务处质量制小组医务处质量控制会(医务护理、经营科信息科相关人员)院月质量控制会(院领导护理部经营科信息科医疗后勤处)院半年/年度总结(参加人员同季度分析会)院季度质量分析会(全院领导职能科室科主任护士长班组长)科室工作质量工作人员出勤科室经济核算出院病历检查医疗统计数量医生收病人数奖金提成情况经济效益奖质量评比奖岗位津贴奖政治工作情况医德医风检查人员休假情况总务工作效率保安保洁测评伙食质量测评工作总结情况通报质量咨询存档各科室质量控制小组信息科质量控制小组医务处质量控制小组人事党务质量控制小组院务处质量控制小组季度质量分析通报质控办纠风办全面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗质量检查在院病历质量医12医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室病历质量控制临床质量控制标准医技质量标准医德医风检查在院病历出院病历死亡病历诊断质量治疗质量制度考评满意程度诊断质量报告质量质量控制计划工作质量满意程度工作质量质量管理委员会考评结果汇总月质量控制会质量奖、惩医疗质量控制月份质量通报半年、年总结修订服务质量医德医风专项治理医疗纠纷修订季度质量总结医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室病历质量控制临床质量13(四)全程质量管理

制定方案、组织实施评价反馈、持续改进核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标(四)全程质量管理141.医疗质量管理三个环节⑴基础质量人员、技术、物质、设施设备、时间、环境、信息

⑵环节质量诊断、治疗、护理、服务查房、手术、抢救、病历制度、执行、检查、费用

※核心制度1.医疗质量管理三个环节⑴基础质量15

⑶终末质量诊断符合、病床使用、确诊时间疗程长短、治疗结果、费用高低并发症状、院内感染、满意程度统计准确、及时反馈、延伸服务⑶终末质量16某医院在职员工基础学历统计学历数字系统本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数占全院比例（%）临床17215.3332.93242.13847.47医技282.5312.76544.813912.36护理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合计20818.5847.530126.7653247.29在职总数：1125人

※中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数的53.3%某医院在职员工基础学历统计学历本科专科中专高中以下人17某医院在职员工基础学历统计

本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5数字科室学历临床医技合计总人数注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%某医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人数18从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远从上表不难看出基础质量、不容忽视19医务人员业务培训工作流程图培训办公室制定年度业务培训、考核计划理论基础培训实践技能培训年度业务考核半年业务考核结果讲评奖惩兑现理论基础考核实践技能考核专家评审新知识学习个人素质培训内科基本功培训外科基本功培训医技机能培训药类技能培训规章制度学习院内业务学习科内业务学习三基理论学习服务礼仪培训新理论学习医务人员业务培训工作流程图培训办公室制定年度业务培训、考核计202.三个质量环节之间的关系

终末环节基础质量2.三个质量环节之间的关系

终末环节基础质量213.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施3.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为初始过程职能部门进行质224.医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范4.医疗质量控制点病历书写、手术质量23※处理内部“衔接”部位医疗与护理、门诊与住院急诊与临床、临床与医技临床与治疗、外科与麻醉麻醉与辅检、医疗与后勤

※处理内部“衔接”部位医疗与护理、门24※临床工作的关键环节

诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范※临床工作的关键环节诊断质量、25病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室病历质量检查计划在院病历质量检查出院病历质量检查病历书写质量病历完成时间各种辅检报告制度落实情况检查治疗合理护理质量情况病人费用情况病历书写质量检查报告质量制度落实情况首页填写质量各种诊断符合治疗结果符合单病种费用检查小组周会讲评反馈科室检查情况月质量控制会个人奖金挂钩质量信息通报建立病历检查登记制度整改意见整改意见病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室病历质量检查计划265.医疗质量评价方法

单一病例评价以病历记录作为资料统计评价方法按治疗过程进行判断

综合指数评价质量控制图表病种质量控制

控制医疗缺欠

选择病种、制定标准实施控制、考评方法诊断、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它5.医疗质量评价方法单一病例评价以病历记录作为资料选276.统计指标评价法床位平均使用率≧90%病床周转次数≧19次/年平均住院日≦16天院内麻醉死亡率≦0.02%院内术后死亡率≦1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率≦0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率≦0.5%不必要手术率≦5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率≧90%6.统计指标评价法床位平均使用率≧90%28死亡率？%手术前后诊断符合率≧９５％危重病人抢救成功率≧８０％临床与病理诊断符合率≧６０％医院感染漏报率≦１０％医院感染率≦１０％输血（夜）反应率？%基础护理合格率≧９０％危重病人护理合格率≧９０％出入院诊断符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ机阳性率≧７０％器械消毒灭菌合格率≧１００％全血和成分输血适应证合格率≧９０％化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≦２）免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲级病历合格率≧９０％处方合格率≧９５％死亡率？%化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）293.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施3.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为初始过程职能部门进行质30医疗工作质量综合指数考核评价表项目代号考核指标实际完成工作效率职工日平均诊疗人次数职工人平均收治病人数病床使用率病床周转次数

1234工作效率系数Yy（考）Y（实）诊疗质量门诊待查率门诊出院诊断符合率入院待查率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率治疗有效率无菌手术化脓率手术并发症发生率56

789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（实）＝y考（实）．Ｗ考（实）Ｚ＝ｘ实／ｘ考诊疗质量系数WW（考）W（实）综合系数XX（考）X（实）注:5、7、11、12用1-p计算医疗工作质量综合指数考核评价表项313.医院常用质量控制图＊质量因素分析图：

因果图、排列图＊质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图

▲中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图3.医院常用质量控制图＊质量因素分析图：32因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操纵合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能33

质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线)ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)质量特性数据质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线34四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确35（一）院级质量管理

计划周密、标准科学组织实施、互相检查查找问题、反馈准确处理得当、持续改进（一）院级质量管理计划周密、标准科36（二）科级质量管理

核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（二）科级质量管理37（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应38※医疗技术准入

建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制※医疗技术准入39

※技术项目的开展

技术力量、设备、设施符合规范……确保安全※新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评……建档备查※技术项目的开展40※医疗技术准入

建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制※医疗技术准入41（五）主要部门质量管理

１.非手术科室质量管理

住院诊疗计划，科学全面适宜诊断及时准确，治疗安全有效运行病历管理，重点质量安全重点考核规定，单病种前五位（五）主要部门质量管理１.非手术科室质量管理42２．手术科室质量管理手术分级管理、重大报告审批大中术前讨论、诊断适应术式急救设备完好、掌握正确熟练术前术中术后、准备处理得当麻醉准备充分、意外处理及时输血科学合理、复苏全程观察运行病历监控、重点质量安全２．手术科室质量管理手术分级管理、重大报告审批43参加科早会交接班正常班医生值班医生手术前晚了解病情常规临床麻醉急诊麻醉临时处置科间会诊维持麻醉平稳写麻醉记录开检验单专业学习医疗操作临床教学调整麻醉方案观察病情复苏室回科完成麻醉至护理程序至收治病人程序工作谨慎合理处置配合临床和谐相处手术室麻醉医生工作流程图参加科早会交接班正常班医生值班医生手术前晚常规临床麻醉急诊麻44３．门诊质量管理合理安排技术人员保证门诊诊疗质量搞好各项便民措施医疗文书书写规范３．门诊质量管理合理安排技术人员45普通门诊工作流程图门诊病人门诊挂号护士分诊专科诊治住院治疗开具住院门诊病历办理手续明确诊断治疗意见诊断不清开检查单门诊交费相关检查医生会诊送至科室门诊处置开具处方门诊交费调剂发药病人离院专科住院明确诊断普通门诊工作流程图门诊病人门诊挂号护士分诊专科诊治住院治疗开46门诊部医生工作流程图门诊医生接诊病人判断服务范围转科不少于15分钟详细问诊问病史查体书写病历特殊检查、复诊注意事项住院否开化验、检查单诊断结果写门诊入院志护士分诊病人住院治疗治疗处置医嘱离开医院处方会诊中心门诊部医生工作流程图门诊医生接诊病人判断服务范围转科不47门诊服务台工作流程图服务台工作人员提前1小时准备服务员大厅等候特殊检查转达各种通知随时准备服务维持门诊秩序接听各方来电健康保健宣传保持大厅卫生准备开水水杯协调各科专家发放宣传资料帮助重病检查指引病人就诊助办住院手续送病人住院接待危重病人电话解答问题内外电话转接解答疑难问题反馈门诊情况本院挂号指导挂号指导就诊发放化验结果判断服务范围邮寄化验结果留取顾客意见预约专家特殊处置疾病咨询病人防盗注意病人安全门诊服务台工作流程图服务台工作人员提前1小时准备服务员大厅等48门诊排队分析流程图排队时间分析排队人数面积排队等候地点队长与队形等候时刻分布高峰时期分布疏通需要时间人均等候时间最长等待时间找出特点规律确定解决办法公布解决方案门诊排队分析流程图排队时间分析排队人数面积排队等候地点队长49４．急诊质量管理

设置合理、人员固定、医生胜任绿色通道、项目齐全、及时准确设备完好、药品可靠、操作正确制度完善、流程合理、配合默契４．急诊质量管理设置合理、人员固定、医生胜任50急诊病人诊疗工作流程图急诊病人急诊挂号急诊接待普通病人内外妇儿五官诊断危重病人内科急诊外科急诊辅助检查检验科影像科特检科诊断处方ICU监护紧急处置手术治疗取药离院病情稳定办手续急诊抢救转送科室急诊科送病人住专科住院常规处理陪送检查死亡整理病情恶化送太平间急诊病人诊疗工作流程图急诊病人急诊挂号急诊接待普通病人内外妇51总值班医务处留观或出院医疗人员急诊抢救护理人员住院或手术医技科室后勤保障新闻媒体急救中心疾控中心上级主管部门医院分管领导保卫处110指挥中心转院工作流程示意图急诊批量病人处置

总值班留观或出院医疗人员急诊护理人员住院或医技后勤新闻急52５.重症监护病房质量管理(ICU)严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位严密观察、处理及时、抢救得当、记录准确合理配置、素质较好、技术较高、善于协调５.重症监护病房质量管理(ICU)严格制度、坚守岗位、高度负53ＩＣＵ病房医疗工作流程图ICU病房医疗工作管理工作护理工作查看病历查体进入ICU病房制定诊疗计划进行心理护理安置床位医疗操作开检验单书写病历下达医嘱建立各项监护书写护理病历执行护理计划完成护理病历取药发药其他处置实施护理进行治疗病程记录执行医嘱完成病历死亡出院好转转至相关科室办理相关手续观察病情调整方案危重病人ＩＣＵ病房医疗工作流程图ICU病房医疗工作管理工作54６.传染病质量管理严格执行法规、严把疫情报告建立相关科室、控制院内感染定期人员培养、保护人身安全６.传染病质量管理严格执行法规55不合格服务控制工作流程图不合格服务分类有形不合格服务无形不合格服务领用不合格仓库领回重新检验由采购处理进货不合格不合格标识检验验证退换或索赔管理制度内部不协调流程不合理重新修改医疗质量医德医风服务态度认真整改质控部门详细记录原因分析进行落实改进措施医院不合格服务项目原因分析纠正措施基本技能操作常规专项治理质量控制提出问题识别问题确认问题分析问题纠正问题预防问题4.12不合格服务控制工作流程图不合格服务分类有形不合格服务无形不合56☆

相关科室要求

布局合理、分区明确、通道顺畅组织健全、制度完善、执行认真定期监测、及时反馈、持续改进☆相关科室要求

布局合理、分区明确、通道顺畅57７.检验质量管理

集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、保证质量布局流程、安全合理、满足临床文件完整、操作准确、保护设备７.检验质量管理

集中设置、统一管理、资源共享58生化室室内质控流程图溶解标准血清分装(每份40？L)-20℃保存解冻至室并温摇匀随当日标本上机检测查看结果每天工作前取出一支检验结果正常保存质控结果某些项目失控检测试剂仪器对失控项目定标保存质控结果生化室室内质控流程图溶解标准血清分装-20℃保存59检验科室间质控流程图省临检中心发出指控物(月、季)免疫室按要求将指控物溶解摇均随当日标本检测填写指控报告单指控报告单寄省临检中心省中心发回结果科分析失控原因调整仪器状态更换试剂资料存档失控项目定标临检室生化事检验科室间质控流程图省临检中心发出指控物(月、季60８.病理质量管理建立标本核对制度报告及时准确规范冰冻蜡切符合率高标本保存符合规定病理工作满足临床８.病理质量管理建立标本核对制度61病理标本检查工作流程图门诊标本送病理科固定取材脱水浸蜡包埋切片镜下分析入微机完成图文报告建档保存手术标本院外标本难判断组织来源、分型集体会诊免疫组化组织化学外地会诊发至相关科室确诊标本储存确诊病理标本检查工作流程图门诊标本送病理科固定取材脱水浸蜡包埋切62

９.影像质量管理设备设施、全天满足临床操作规范、实行质量控制影像资料、符合临床需要报告及时、准确审核规范环境保护、个人防护达标突发事件、应急措施得力９.影像质量管理设备设施、全天满足临床63CT、MRI检查工作流程门诊患者门诊医师申请单门诊划价收费住院患者主管医师申请单住院处记帐登记编号预约扫描摄片读片诊断诊断报告明确诊断未能确诊登记存档门诊办理住院交付报告增强扫描确定诊断仍未确诊其他相关检查CT、MRI检查工作流程门诊患者门诊医师申请单门诊划价收费住64１０.药事质量管理贯彻落实、有关法规布局合理、管理规范药品供应、满足临床临床药学、配合临床合理用药、监督指导特殊用药、安全保管１０.药事质量管理贯彻落实、有关法规65药品管理施行药品招标—降低药价严控开方提成—严格检查定期药品统计—发现问题规范治疗方案—确定用药用药审批制度—分级管理强化药房管理—提成统计加强职业教育—医德医风注意新药使用—严格把关重罚开方提成—决不手软▲注意计算机中心管理药品管理施行药品招标—降低药价66医院药房工作流程图药房药品请领作好计划请领登记分类上架定期不定期检查药物有效期药品补充防止变质失效日清日结交叉核对保存妥善处方月盘点一次凭方发药审核处方处方调配方药核对药品发放交代清楚医院药房工作流程图药房药品请领作好计划67１１.输血质量管理落实输血有关法规严禁医院非法采血全天满足临床需要健全质量监测考核实施控制输血感染严格输血有关制度把握指证合理用血１１.输血质量管理落实输血有关法规68血库工作流程图接受血站血质量检查建立血样存储档案交叉配型分类储存临床申请用血预约用血登记发出血液归档备查发前核对冰箱检查接受申请单及交叉血样两人进行交叉核对急诊用血留输出前检查血样血库工作流程图接受血站血质量检查建立血样交叉配型分类储69

１２.医院感染管理

落实法规、规范条例布局设施、流程合理监测诊断、报告及时重点部门、加强管理严格要求、无菌操作消毒隔离、开展查测用药合理、耐药试验１２.医院感染管理落实法规、规范条例70医院感染控制办制定感染控制规划制定感染控制制度医院感染控制领导小组科室感染管理小组制定感染控制措施监测制度感染专业培训医院感染监测出院感染统计医院感染监测医院感染控制感染登记报告感染管理制度合理用抗生素环境卫生监测合理用抗生素无菌物品监督散发报告控制爆发报告控制消毒灭菌隔离落实考评综合考核结果分析监督考评控制结果分析完善控制措施工作情况总结感染技能培训感染知识培训感染病例监测落实感染控制措施监测制度消毒灭菌检测医院感染工作总结提出控制措施工作情况通报资料登记存档疫情报告科室控制措施院内感染控制工作流程图医院感染控制办制定感染控制规划制定感染控制制度医院感染控71☆重点部门要求布局合理、三区明确、通道顺畅制度健全、执行严格、定期检查处理得当、纠正及时、持续改进☆重点部门要求布局合理、三区明确、通道顺畅72１３．病案质量管理医疗文书、及时准确、完整规范病历质量、全程控制、保护隐私主动为有关科室，提供相关服务积极为有关部门，提供病历资料１３．病案质量管理医疗文书、及时准确、完整规范73病案建立流程图住院处病房出院病案室死亡单存门诊病案管理员A急诊病案管理员B病案与出院登记一致性病案内容是否齐全排列顺序是否正确封面与病案内容一致病案装订不合格返回原病房当日上架质量检查登记返馈质控办填写编号顺序填写索引卡当日完成上架控制保存条件司法需要复制保证科室借阅执行制度病案建立流程图住院处病房出院病案室死亡单存门诊病74出院病人信息沟通管理出院病人信息中心收集出院病人信息向出院病人发放调查资料健教宣传单针对病情须知满意度调查表科室资料介绍医院情况简介医疗信息资料收集反馈信息整理科室满意度质量控制会议月／季／年度情况通报医院病案室分析反馈信息制定沟通管理制度主要节日贺卡生日纪念礼物预约定期复诊疾病情况回访评价沟通计划评估运行过程评价沟通效果医院质量管理办整改提高制定管理办法出院病人信息沟通管理出院病人信息中心收集出院病人信息向出院病75（五）护理质量管理

健全质量管理体系，责任明确实行目标责任制度，职责明确制定护理工作制度，监督协调设置质量管理组织，质量管理（五）护理质量管理健全质量管理体系，责任明确76二、护士管理系统组织架图

护理部主任外科护士长内科护士长供护应士室长手护术士室长病护外士房长病护内士房长门诊部护士长急部护士长护士护士护士实习医生护士各护士科长注护射士室长观护察士室长急护诊士室长护理员护理员护理员护理员护理员护理员护理员护理员配膳员卫生员消毒员卫生员副主任副主任护士护士护士护士夜班护士长卫生员卫生员卫生员卫生员卫生员卫生员护士长ICU室护士护理员卫生员二、护士管理系统组织架图

护理部外科内科供护77１.护理质量管理体系护理部主任副主任副主任大外科护士长大内科护士长手术室护士长ICU室护士长外病房护士长内病房护士长质量门急诊护士长供应室护士长１.护理质量管理体系护理部主任副主任副主任大外科大内科护士长78护理质量控制流程图护理部质量控制计划护理文书质量控制基础护理质量控制护理操作质量控制病区管理质量控制护理病历质量出院病历质量床单位质量整体护理质量基础护理质量满意程度测评护理技术操作护理技术常规病区环境卫生病区物质管理人员着装情况质量管理委员会考评结果汇总月质量控制会评定质量奖惩质量问题分析半、年度工作总结季质量分析月质量控制通报质量改进措施随机检查评比交接班记录定期指导规范护理质量控制流程图护理部质量控制计划护理文书质量控制基础护理792．护理人力资源管理资源岗位、要求明确单元配置、满足临床总体比例、达到要求紧急状态、方案流程各级各类、培训计划2．护理人力资源管理资源岗位、要求明确80

3.护理质量考核

标准和办法基础质量、评价标准专科质量、评价标准追朔制度、效果评价文件纪录、定期质检重点环节、预案流程3.护理质量考核

标准和办法基础质量、评价标准81

4.提供基础护理

和专业护理服务知情同意、隐私保护基础等级、措施完善用药治疗、服务规范术前术后、前访支持医技检查、措施到位观察病情、记录正确4.提供基础护理

和专业护理服务82护理部业务查房工作流程护理部护理查房计划外科片(每月第二个星期二)

机动日(每月第三个星期二)

内科片(每月第一个星期二)危重病人护理护理文书书写护理常规落实整体护理落实护理技术操作无菌技术执行麻醉药品管理急救物品药品陪护制度落实病区卫生管理根据情况安排月质量控制会质量委员会质量信息通报奖金挂钩资料保存检查小结周会讲评整改意见整改意见注:每月第四星期二为月质量控制会护理部业务查房工作流程护理部护理查房计划外83新入院病人护理工作流程图入院病人接诊病人撰写护理病历自医生工作程序入院宣教安置床位整理住院病历出院结算护理工作取药工作其他处置巡视病房治疗工作重病人护理陪病人检查病区秩序制定护理计划执行护理计划出院宣教执行医嘱完成护理病历住院宣教健康教育办理离科手续至收治病人医生工作程序不符合收治范围转诊人性化服务处理医嘱新入院病人护理工作流程图入院病人接诊病人撰写护理病历自医生工845．危重患者的

护理质量护理常规、措施具体记录及时、准确完整重点部门、重点管理定期检查、持续改进设备完好、消毒可靠查房会诊、病例讨论5．危重患者的

护理质量护理常规、措施具体856.护理差错

报告制度制度完善、执行认真评价差错、及时整改完善专项、管理制度6.护理差错

报告制度制度完善、执行认真86某医院某年护理原因表原因发生次数百分比累计％服错药６６４５．５４５．５打错针５３３６．５８２．０烫伤１１７．６８９．６断针５３．４９３．０化脓３２．１９５．１褥疮３２．１９７．２其他４２．８１００．０合计１４５１００．０一※０－８０％的项目为主要因素，８０－９０％为次要因素，９０－１００％项目为一般因素。某医院某年护理原因表原因发生次数百分比累计％服错药877．手术室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供应室质量管理

布局合理、分区明确、通道顺畅、符合标准制度完善、程序科学、操纵规范、定期检测控制质量、保证安全、服务临床、满足临床7．手术室、ＩＣＵ、分娩室

注射室和供应室质量88医疗服务质量概念医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特异性医疗服务生活设备诊断环境后勤保障供应社会服务治疗辅助诊疗药剂病历科研工作保健工作教学工作扩展工作质量护理质量诊断质量治疗质量服务质量医疗服务质量概念医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特异性医89保管、发放与回收

☆库存物资保管:验收入库、分类码放记帐填卡、物资盘点

☆库存物资发放:方便、及时、准确周到、适用、保质

☆废旧物资回收:闲置物品、废旧物品减少浪费、净化环境保管、发放与回收☆库存物90服务质量领导小组制订服务工作计划效果总结巡回医疗对口支援医疗协作体检工作门诊工作病房工作科普教育定期指导制订计划签订协议收集资料制订计划评残工作人性服务医疗转诊社区服务制订计划组织实施制订措施人员审核群终干部就诊流程收集资料健康保健院内会诊出具证明内容更换落实考评上报发证处置存档便民措施画廊手册远程会诊双相转诊就诊时间情况通报建立档案满意程度上报反馈专家鉴定便民措施医院社会服务流程图考评总结征求意见服务质量领导小组制订服务工作计划效果总结巡回医疗对口支援医疗91医患沟通疾病诊断心理咨询治疗原则患方告之治疗方法疾病转归保护隐私周到服务家庭情况善退红包经济状况节省费用医患沟通疾病诊断心理咨询92征求意见流程图收集梳理意见确定意见建立有关组织确定时间落实实施确定地点征求意见人和方法确定主题确定征求意见形式制定改正方案讨论研究民主反馈持续循环改进意见记录资料存档再征求修改流程管理控制与反馈座谈会领导风会意见表意见箱监督员征求意见流程图收集梳理意见确定意见建立有关组93病人满意度调查流程图专人负责测评确定测评内容确定测评地点发放测评表格测评结果分析结果挂钩奖惩设计测评表格确定测评对象确定测评时间测评间隔时间统计测评结果公布测评结果结果存档保存病人满意度调查流程图专人负责测评确定测评内容确定测评地点发放94医院信息科工作流程图信息科沟通中心学术会议多媒体全院终端打字室图书馆远程会诊数据分析病案管理院史馆病案采集全院职工控制中心科室负责全院各科收集资料软件制作费用信息编目存放年鉴抬帐上报核查分析信息申请预约收集信息收发反馈图书情报部分资料会务音像复制检索单位存档全体员工患者结算信息收费标准上级机关具体实施采集利用制定办法全院科室医院资料信息科值班巡视再次反馈储存全院信息网络全院科室电子病例终端管理运行管理应急措施医院信息科工作流程图信息科沟通中心学术会议多媒体全院终端95质量管理信息工作流程图信息收集文字稿图片稿审搞编稿领导审阅修改图文排版印刷发至机关及各科室定期刊物质量分析定期刊物整体评价信息发布

有关媒体资料保持质量管理信息工作流程图信息收集文字稿图片稿96国际质量管理体系过程模式图管理职责资源管理分析改进服务技术服务顾客要求顾客满意整理管理体系持续改进信息流增值活动国际质量管理体系过程模式图管理职责资源管理分析改进服务技术服97国际质量管理体系控制工作流程图质量管理顾客要求法规要求质量以顾客为焦点策划质量目标质量管理控制文件管理体系文件控制程序记录控制程序内部审核程序管理评审程序质量手册程序文件过程文件记录人力资源工作环境医疗保健服务实现资源提供供方控制产品验证职责权限沟通基础设施采购接下页纠正预防措施程序国际质量管理体系控制工作流程图质量管理顾客要求法规要求质量以98医疗服务实现策划设计开发确定要求确定过程确定资源确定文件确定监测活动确定接收准则与顾客有关的过程评审服务要求医疗服务的提供确定服务要求与顾客沟通过程控制过程确认标识顾客财产服务技术防护受控条件门诊急诊病房其他作业文件服务信息适宜设备监视测量放行交付监视测量装置控制测量分析和改进顾客满意内部审核过程监测服务监视不合格服务控制纠正措施预防措施数据分析管理评审持续改进确定记录接上页医疗服务实现策划设计开发确定要求确定过程确定资源确定文件确定99适用法律法规质量/环境/职业健康安全方针其他要求顾客要求策划(规划)质量目标全面管理体系文件全面管理体系危机源/风险目标健康安全管理方案环境因素/影响目标/指标环境管理方案记录管理手册职责权限内部沟通信息交流服务策划需求控制计划开发采购过程控制过程确认标识顾客财产防护运作控制应急准备人力资源基础设施工作环境管理承诺门诊急诊住院手术其他社区保健服务监测环境不符合顾客满意不合格事故/事件不符合监视/测量数据分析内部审合管理评审预防措施程序文件监视监测医疗保健服务实现资源管理管理职责过程监测环境监测绩监测效改进提高改进提高过程文件纠正措施PDCA循环模式图PDCA适用法律法规质量/环境/职业健康安全方针其他要求顾客要求策划100

鉴于本人：学习不够，经验不足领会不深，讲解不准错误之处，个人负责班门弄斧，仅供参考

谢谢！！鉴于本人：101医务处(科)工作职能制定医疗工作计划,起草医疗工作总结贯彻执行法规制度,保证医疗正常运行协调业务科室工作,搞好医疗质量管理组织重大医疗抢救,组织医院内外会诊实施业务培训考核,做好人员晋升奖惩临时院外医疗任务,下级单位医疗指导医疗工作内外联系,办理医疗日常事务指导业务技术科室,控制新技术新项目负责技术准入审批,批准人员外出会诊医务处(科)工作职能制定医疗工作计划,起草医疗工作总结102院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总结培训工作医疗工作科教工作年度计划医保工作医政工作护理工作医疗质量医疗纠纷医疗人员医疗协作科研教学新技术业务重点专科业务培训继续教育实习进修病人服务单位医改鉴定评残医疗保险义诊宣传护理业务护理质量护理科研院内感染聘用护士医疗经济研究计划医疗业务落实考核研究计划部门会议持续改进情况通报存档半年质量总结月质量控制会院周会议落实奖惩落实考核落实奖惩季质量分析会持续改进院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总103要求的核心制度1.首诊负责制2.三级医师查房制3.疑难病例讨论制4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.术前讨论制度7.死亡病历讨论制度8.查对制度9.交接班制度10.谈话告知制度11.技术准入制度12.病历书写规范13.病历管理制度放医疗里要求的核心制度1.首诊负责制放医疗里104医院质量管理荣长河医院质量管理荣长河105一、质量管理原则与理念质量重点、顾客第一领导亲抓、全员参与全程管理、突出过程量化管理、系统控制持续改进、不断提高一、质量管理原则与理念106二、医院质量管理任务

建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价二、医院质量管理任务建立质107

管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜三、医疗质量管理总体要求管理核心、管理体系、管理组织三、医疗质量管理总体要求108四、医院三级

质量管理组织价构图

院长(副院长)质量办公室医技科室管理小组临床科室管理小组部门主任一级二级科护士长门、急诊管理小组外科系统内科系统医技系统科室主任科室主任医教处护理部三级感染管理四、医院三级

质量管理组织价构图109院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总结培训工作医疗工作科教工作年度计划医保工作医政工作护理工作医疗质量医疗纠纷医疗人员医疗协作科研教学新技术业务重点专科业务培训继续教育实习进修病人服务单位医改鉴定评残医疗保险义诊宣传护理业务护理质量护理科研院内感染聘用护士医疗经济研究计划医疗业务落实考核研究计划部门会议持续改进情况通报存档半年质量总结月质量控制会院周会议落实奖惩落实考核落实奖惩季质量分析会持续改进院级医疗行政管理工作流程图医院分管领导医务处护理部年度质量总110五、质量控制标准

(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准

(环节质量)

诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）

五、质量控制标准(一)医院质量标准项目111(二)医院质量标准分类

1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控

※不符合不能用

警戒控制:超出控制界限立即采取措施(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)1122.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）

4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、保证质量2.质量评价标准（工作效率）113(三)全面质量管理1.具体要求2.目前状态全方位自发状态全过程传统状态管理组织规范状态全员参与全面状态

(三)全面质量管理1.具体要求2.目前状态114

全面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈 要求全员参与

全面质量管理医院各个方面115全面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗质量检查在院病历质量医疗纠纷处理医保工作检查实习进修检查科室出勤情况经济效益奖金质量考评奖惩科室服务费用科室工作数量开展新业务医疗质量分析季度工作数量季度收入情况护理质量分析医德医风情况院务工作效率院务工作总结医疗工作总结医保工作总结护理工作总结科训工作总结月质量奖惩通报经济运行报告医务处护理部医务处质量制小组医务处质量控制会(医务护理、经营科信息科相关人员)院月质量控制会(院领导护理部经营科信息科医疗后勤处)院半年/年度总结(参加人员同季度分析会)院季度质量分析会(全院领导职能科室科主任护士长班组长)科室工作质量工作人员出勤科室经济核算出院病历检查医疗统计数量医生收病人数奖金提成情况经济效益奖质量评比奖岗位津贴奖政治工作情况医德医风检查人员休假情况总务工作效率保安保洁测评伙食质量测评工作总结情况通报质量咨询存档各科室质量控制小组信息科质量控制小组医务处质量控制小组人事党务质量控制小组院务处质量控制小组季度质量分析通报质控办纠风办全面质量管理工作流程图医疗制度落实医疗质量检查在院病历质量医116医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室病历质量控制临床质量控制标准医技质量标准医德医风检查在院病历出院病历死亡病历诊断质量治疗质量制度考评满意程度诊断质量报告质量质量控制计划工作质量满意程度工作质量质量管理委员会考评结果汇总月质量控制会质量奖、惩医疗质量控制月份质量通报半年、年总结修订服务质量医德医风专项治理医疗纠纷修订季度质量总结医疗质量控制工作流程图医疗质量控制办公室病历质量控制临床质量117(四)全程质量管理

制定方案、组织实施评价反馈、持续改进核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标(四)全程质量管理1181.医疗质量管理三个环节⑴基础质量人员、技术、物质、设施设备、时间、环境、信息

⑵环节质量诊断、治疗、护理、服务查房、手术、抢救、病历制度、执行、检查、费用

※核心制度1.医疗质量管理三个环节⑴基础质量119

⑶终末质量诊断符合、病床使用、确诊时间疗程长短、治疗结果、费用高低并发症状、院内感染、满意程度统计准确、及时反馈、延伸服务⑶终末质量120某医院在职员工基础学历统计学历数字系统本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数占全院比例（%）临床17215.3332.93242.13847.47医技282.5312.76544.813912.36护理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合计20818.5847.530126.7653247.29在职总数：1125人

※中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数的53.3%某医院在职员工基础学历统计学历本科专科中专高中以下人121某医院在职员工基础学历统计

本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）31317255.03310.5247.78426.82522811.13112.35421.413955.256520035.46411.37813.822339.5数字科室学历临床医技合计总人数注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%某医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人数122从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远从上表不难看出基础质量、不容忽视123医务人员业务培训工作流程图培训办公室制定年度业务培训、考核计划理论基础培训实践技能培训年度业务考核半年业务考核结果讲评奖惩兑现理论基础考核实践技能考核专家评审新知识学习个人素质培训内科基本功培训外科基本功培训医技机能培训药类技能培训规章制度学习院内业务学习科内业务学习三基理论学习服务礼仪培训新理论学习医务人员业务培训工作流程图培训办公室制定年度业务培训、考核计1242.三个质量环节之间的关系

终末环节基础质量2.三个质量环节之间的关系

终末环节基础质量1253.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施3.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为初始过程职能部门进行质1264.医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范4.医疗质量控制点病历书写、手术质量127※处理内部“衔接”部位医疗与护理、门诊与住院急诊与临床、临床与医技临床与治疗、外科与麻醉麻醉与辅检、医疗与后勤

※处理内部“衔接”部位医疗与护理、门128※临床工作的关键环节

诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范※临床工作的关键环节诊断质量、129病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室病历质量检查计划在院病历质量检查出院病历质量检查病历书写质量病历完成时间各种辅检报告制度落实情况检查治疗合理护理质量情况病人费用情况病历书写质量检查报告质量制度落实情况首页填写质量各种诊断符合治疗结果符合单病种费用检查小组周会讲评反馈科室检查情况月质量控制会个人奖金挂钩质量信息通报建立病历检查登记制度整改意见整改意见病历质量检查工作流程图医务处、质量控制办公室病历质量检查计划1305.医疗质量评价方法

单一病例评价以病历记录作为资料统计评价方法按治疗过程进行判断

综合指数评价质量控制图表病种质量控制

控制医疗缺欠

选择病种、制定标准实施控制、考评方法诊断、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它5.医疗质量评价方法单一病例评价以病历记录作为资料选1316.统计指标评价法床位平均使用率≧90%病床周转次数≧19次/年平均住院日≦16天院内麻醉死亡率≦0.02%院内术后死亡率≦1%(10天内)院内分娩死亡率0.25%院内新生儿死亡率≦0.5%会诊率15-20%无菌切口感染率≦0.5%不必要手术率≦5%合并症发生率(3-4%)临床病例讨论会次数15-20%疑难病症好转率≧90%6.统计指标评价法床位平均使用率≧90%132死亡率？%手术前后诊断符合率≧９５％危重病人抢救成功率≧８０％临床与病理诊断符合率≧６０％医院感染漏报率≦１０％医院感染率≦１０％输血（夜）反应率？%基础护理合格率≧９０％危重病人护理合格率≧９０％出入院诊断符合率≧９５％ＣＴ、ＭＲＩ、大型Ｘ机阳性率≧７０％器械消毒灭菌合格率≧１００％全血和成分输血适应证合格率≧９０％化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≦２）免疫室间质评在全国平均水平以上救急物品完好率≧１００％甲级病历合格率≧９０％处方合格率≧９５％死亡率？%化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≦１２０）1333.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为质量管理初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施3.三个质量的运行过程反馈终未医疗行为初始过程职能部门进行质134医疗工作质量综合指数考核评价表项目代号考核指标实际完成工作效率职工日平均诊疗人次数职工人平均收治病人数病床使用率病床周转次数

1234工作效率系数Yy（考）Y（实）诊疗质量门诊待查率门诊出院诊断符合率入院待查率入出院诊断符合率手术前后诊断符合率治疗有效率无菌手术化脓率手术并发症发生率56

789101112注：Ｙ＝１×２×３×４Ｗ＝５×６×７×８×９×１０×１１×１２Ｘ＝ｙ．Ｗｘ考（实）＝y考（实）．Ｗ考（实）Ｚ＝ｘ实／ｘ考诊疗质量系数WW（考）W（实）综合系数XX（考）X（实）注:5、7、11、12用1-p计算医疗工作质量综合指数考核评价表项1353.医院常用质量控制图＊质量因素分析图：

因果图、排列图＊质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图

▲中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图3.医院常用质量控制图＊质量因素分析图：136因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操纵合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能137

质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线)ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)质量特性数据质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线138四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确139（一）院级质量管理

计划周密、标准科学组织实施、互相检查查找问题、反馈准确处理得当、持续改进（一）院级质量管理计划周密、标准科140（二）科级质量管理

核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（二）科级质量管理141（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应142※医疗技术准入

建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制※医疗技术准入143

※技术项目的开展

技术力量、设备、设施符合规范……确保安全※新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评……建档备查※技术项目的开展144※医疗技术准入

建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制※医疗技术准入145（五）主要部门质量管理