住院患者诊疗计划制度和实施细则

住院患者诊疗计划制度和实施细则（医院制度汇编）一、总则:诊疗计划是临床工作中最重要的内容，临床诊疗计划应包括诊断计划和治疗计划，具体应包括适宜的临床检查，正确的临床诊断，规范的药物使用。重点包括抗菌药物、激素类药物、血液制剂的使用。在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。助检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。二、细则：（一断拟采取的有关医疗措施。对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步证实诊断。化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措施等。体完成时间。诊断名称应符合规范、完整。各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。（二括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗措施。用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施规范院内会诊管理，明确院内会诊的流程与规范，提高会诊质量有院内会诊管理制度与流程、规范1、医院制定的院内会诊管理制度与流程，明确规定院内会诊医师资历、时限与责任要求，以及会诊申请、会诊实施流程。2、医院制定的会诊记录书写规范与要求，明确规定须亲自检查过患者且具备相应资质的会诊医师亲自书写会诊记录。3、医院制定院内多学科联合会诊管理制度、程序，明确规定重症与疑难患者多学科会诊由医务科主持，相关科室参加会诊人员资质、责任要求。4、医院制定的请院外医师会诊管理制度与流程。会诊制度（一）（医院制度汇编）一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。10（具体到分钟高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。会诊制度（二）（医院制度汇编）一、科内会诊1、对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主进一步明确和统一诊疗意见。2、会诊时，由经治医师报告病史并分析诊疗情况，科内其他医务人员展开讨论，主持人作出总结性发言，会诊时由经治医师准确、完整地做好会诊记录，会诊结束后由经治医师将会诊记录整理后记载于病历中。二、科间会诊（一）门诊会诊：1、根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须在初步完善相关检查后检查报告单，直接前往应邀科室会诊。2、如患者病情较重不能活动时请会诊科室要主动、及时邀请会诊科室人员前来会诊。3、被邀请会诊科室应及时安排主治医师以上医务人员进行会诊。会诊医师理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。（二）病房会诊：1、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初后，送往被邀请会诊科室。2、被邀请会诊科室按申请科室的要求，派出主治医师以上医务人员或指定专科医师根据病情在48小时内过去会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。3、会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真进行会诊科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。三、急诊会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字；在特殊情况下，可电话邀请。2、被邀会诊医师，在接到会诊通知后必须在15进行会诊。3、会诊时申请会诊医师必须在场，并配合会诊抢救工作。四、院内会诊1、疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关科室1～22、医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。3、会诊由申请会诊科室的科主任主持，医务科参加，必要时请分管院长参加。4、会诊时主治医师报告病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、会诊结束后将会诊记录进行整理后记入相关医疗文件中。五、院外会诊1、本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。2、院外会诊由科主任提出申请，分管院长批准后医务科审核备案。3、医务科与相关医院医务科联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。4、院外会诊由申请会诊科室科主任主持，分管院长、医务科长参加。5、会诊时由主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录。会诊结束后经治医师要将会诊记录整理后记载入病程记录中。6、患者外出会诊经治医师必须提供相关的医疗资料，并写明会诊目的有要求。六、外出会诊1、外院邀请本院会诊者，由医务科根据申请会诊医院的要求，选派学有专外出会诊。2、会诊时会诊医师要耐心听取申请会诊医院医务人员的病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供请会诊医院参考。七、会诊时应注意的问题：1、会诊科医务人员应严格掌握会诊指征。2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与会人员要仔细检查，认真讨论，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论病例时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行会诊小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。医师外出会诊管理制度与流程42外出会诊管理暂行规定》等法律法规，结合我院实际，特制定如下规定。第二条外出会诊的医师一般要求由副主任医师以上职称人员参加；如有特殊情况，也可以由主治医师参加。第三条邀请会诊医院，需向我院发出书面会诊邀请函（急会诊应事后补发。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技专用章。应诊疗资质的医师外出会诊。第五条有下列情形之一的，各科室不得派医师外出会诊：（一）会诊邀请超出申请会诊医院诊疗科目或者不具备相应资质的；（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；（三）申请会诊医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。第六条 我院若不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。第七条 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，我院协助处理。第九条 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作应当及时如实告知邀请医疗机构和我院医务科并终止会诊医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量设备设施条件不适宜收治该患者或者难以保障会诊质量和安全的应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。第十条 医师会诊结束后应当在返回2个工作日内将外出会诊的有关情报告所在科室负责人和医务科。第十一条 会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行不得牟取其不正当利益。第十二条 医务科具体对医师外出会诊进行管理建立医师外出会诊管理案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。第十三条 对于医生擅自外出会诊者的处罚如下：（一）其擅自外出期间所发生的医疗行为医院不负任何责任；（二）其违反《医师外出会诊管理暂行规定》的行为将记入医师个人档案并在院内进行通报；（三）其违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理；（四）在会诊中存在其他违纪、违规行为者，医院相关部门将依法给予行政或纪律处分。附件：1、医生外出会诊流程图附件：医生外出会诊流程图邀请医疗机构发出书面会诊邀请函邀请医疗机构发出书面会诊邀请函医务科对邀请机构的资质、邀请科室及人员资质进行审核被邀请科室主任再次审核被邀请人员的资质被邀请医师（点名会诊者）安排相应资质医师（未点名者）前往邀请医疗机构会诊向科室和医务科反馈会诊情况建立医师外出会诊管理档案多学科联合会诊质量要求（资料包）1、具有多学科联合会诊的必要性；2、申请会诊（急会诊除外）的科室需提前一天报送医务部，并提交会诊病人的相关资料和邀请会诊的科室；3、申请会诊前，科室应提前进行科内疑难病例讨论（况除外；4、申请会诊科室在会诊前准备好会诊所需相关资料；5、应邀会诊人员必须是科室正、副主任或副主任医师以上资质的人员；6、应邀会诊人员必须准时参加，任何科室和个人不得以任何理由和借口拒绝；7、会诊科室的全体医生、护士长必须参加会诊讨论；8、管床医生汇报病历清楚；9、应邀会诊人员认真查看病人，进行详细的体格检查；10“院内（外）”（一式三份，一份留纸质版于病人病历，一份OA版于科室疑难病例讨论记录；11、会诊结束后，申请科室认真执行会诊意见12、会诊结束后，如有无法解决的问题，应及时请医务部协调。为出院患者提供有指导性、连续性的出院医嘱和康复指导意见有明确的出院医嘱、出院记录规范要求1人员、指导内容与具体要求。2、医院制定的出院医嘱、出院记录书写规范与质量评价考核办法（书写规范及质量考核标准）。多学科联合会诊质量要求（医院制度汇编）一、出院管理制度：110:00将出院证交出院处。病人接到通知后到出院处结账。2、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行劝阻报科主理。3院。4、对出院病人护士要做好出院指导，征询病人需求，必要时请病人留下电话或地址，以便定期随访。二、出院流程：1、主管医师开出院医嘱，并填写出院诊断证明书，开出院带药处方。2、由医生将长期医嘱停止在出院当日上午8：00，护士核对并签字，护士停止各种治疗。3、主班护士通知责任护士。4、责任护士到患者床前做出院指导，讲解办理出院手续的程序。5、主班护士将出院诊断证明书盖章后与出院带药一并交给患者或家属并签字。6、患者离开病房后，临床护士做好床单位的终末消毒处理。7撤下一览表患者名卡。8、按要求填写交班报告及日报统计表。三、出院指导：1、保持心情舒畅及乐观情绪。2、保持规律的生活方式。3、遵医嘱服药，不要擅自减量、停药、加药。4、预防感冒及各种感染。5、出院后定期门诊复查，随时了解病情变化情况。四、随访制度：1、建立出院病人住院信息登记档案记录，内容应包括姓名、年龄、单位、住址、联系电话、门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。2、所有出院后需院外继续治疗