继发性闭经课件

闭经定义.原发性闭经：年龄＞14岁，第二性征未发育；或者年龄＞16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。分类按生殖轴病变和功能失调部位分下丘脑性闭经垂体性闭经卵巢性闭经子宫性闭经子宫性下生殖道发育异常性闭经下丘脑性闭经下丘脑合成和分泌GnRH缺陷或者下降导致Gn，即LH和FSH下降，特别是LH分泌功能低下，属低Gn性闭经功能性闭经应激因素所致，治疗及时可恢复基因缺陷和器质性闭经药物性闭经功能性闭经应激性闭经

精神打击环境改变所致的内源性阿片类物质、多巴胺和ACTH释放激素水平应激性升高，抑制GnRH的分泌运动性闭经

运动员与心理、应激反应程度，体脂下降程度有关体质量下降10-15%，体脂下降30%即可出现神经性厌食症所致闭经

过度节食，体质量过度下降，多种内分泌激素水平下降，LH、FSH、ACTH水平均下降营养相关性闭经

慢性消耗肠道疾病营养不良基因缺陷和器质性闭经

基因缺陷性闭经Kallmann综合征（伴嗅觉障碍）特发性低Gn性综合征器质性闭经下丘脑肿瘤创伤炎症化疗

药物性闭经

抑制中枢或者下丘脑的药物抗精神病药物抗抑郁药物避孕药胃复安鸦片卵巢性闭经先天性性腺发育不全染色体异常Turner综合征染色体正常型单纯性腺发育不全可能与染色体基因缺陷有关卵巢早衰女性40岁之前的卵巢功能下降，伴雌激素下降症状，FSH明显升高，>40u/l遗传因素、创伤、免疫因素、病毒感染，特发性宫腔粘连反复人流术后刮宫放疗子宫内膜结核导致子宫内膜无反应或者子宫内膜破坏下生殖道发育异常性闭经宫颈闭锁阴道闭锁阴道横隔处女膜闭锁其他原因雄激素升高的疾病PCOS分泌雄激素的卵巢肿瘤卵泡膜细胞增殖症CAH

21-羟化酶和11B羟化酶甲状腺疾病桥本病、Graves病所致的甲亢或甲减，抑制GnRH，或者交叉的免疫的免疫反应破坏卵巢组织诊断病史体格检查智力身高体脂量状态第二性征发育状况有无发育畸形有无甲状腺肿大溢乳皮肤色泽毛发分布嗅觉等妇科检查孕激素实验阳性撤退性出血（停药后2-7天）说明下生殖道通畅，子宫对内源性雌激素反应良好，存在内源性雌激素分泌，但下丘脑-垂体-卵巢功能减退，如PRL及TSH正常，则无需再检查

孕激素实验最晚为14天无出血证实为阴性如小量点滴出血，说明内源性雌激素处于临界水平，应严密随访，因会进展为孕激素阴性结果，需进一步检查特殊情况体内存在雌激素分泌，孕激素实验阴性，原因为子宫内膜蜕膜化反应，一种情况无排卵性高雄激素血症引起（如PCOS）,另一种肾上腺特异酶缺陷所致的高孕激素血症引起第三步雌激素实验阳性，须行性激素测定须在雌激素试验2周后进行

FSH、LHFSH>40IU/L(相隔一月，两次以上)→卵巢功能衰竭；FSH>20IU/L→卵巢功能减退LH<5IU/L或者正常→病变环节在下丘脑或者垂体其它激素的测定胰岛素、雄激素(T、DHEAS)、孕酮和17-羟孕酮染色体检查（高Gn性闭经及性分化异常者）

高雄激素血症闭经的实验室诊断实验室结果相关病因血睾酮(正常：20～80ng/dL[0.7～2.8nmol/L])≤200ng/dL(6.9nmol/L)考虑高雄激素持续性无排卵a＞200ng/dL考虑分泌雄激素性肿瘤血硫酸脱氢表雄酮(正常：250～300ng/dL[0.7～0.8µmol/L])≤700ng/dL(1.9µmol/L)考虑高雄激素慢性无排卵a＞700ng/dL考虑肾上腺或卵巢肿瘤血17-羟孕酮：(正常：＜2ng/mL[6.1nmol/L])b＞4ng/mL(12.1nmol/L)促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮质增生地塞米松抑制试验(有临床适应证时使用)c晨血氢化可的松＞5µg/dL(138nmol/L)d考虑Cushing综合征a此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b月经卵泡期晨间取血。c过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上11～12点口服1mg地塞米松，第二天早晨8点取血测氢化可的松浓度。d5µg/L是具有完整下丘脑-垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。继发性闭经的诊断流程甲状腺功能减退孕激素试验有撤退性出血雌/孕激素试验有撤退性出血无撤退性出血子宫性闭经测FSH、LH水平FSH>40IU/L卵巢性闭经下丘脑-垂体性闭经排除中枢器质性病变LH<5IU/LMRI酌情继发性闭经；除外妊娠测血TSH、PRL水平PRL水平升高(>25ng/mL)TSH正常，PRL＞100ng/mLMRI检查是否存在头颅和蝶鞍部位肿瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特发性高PRL血症PRL≤100ng/mL无撤退性出血治疗闭经的治疗须关注的生殖健康问题精神心理问题；低雌激素血症引起的健康问题；对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜保护；排卵功能障碍引起的不育问题；神经精神应激性闭经精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态；

低体重或消瘦原因调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导；运动性闭经适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡；下丘脑、垂体及卵巢肿瘤（不含分泌PRL的肿瘤）酌情手术去除肿瘤；含Y染色体的高促性腺性激素闭经其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术；生殖道畸形经血引流障碍手术矫正使经血流出道畅通；其它原因引起的闭经根据患者的病因处理和治疗；病因治疗身高尚未达到预期身高

起始剂量应从小剂量开始，17-β雌二醇0.5mg/日戊酸雌二醇0.5mg/日结合型雌激素0.3mg/日身高达到预期身高可增加剂量，促进性征发育,17-β雌二醇1mg/日戊酸雌二醇1mg/日结合型雌激素0.625mg/日EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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EP序贯治疗联合治疗雌激素替代或/及孕激素治疗

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孕激素周期治疗（周期/1~2个月）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

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P雌激素替代或/及孕激素治疗

地屈孕酮20mg/天×10~14天微粒化黄体酮300mg/天×10~14天甲羟孕酮8~10mg/天×10~14天甲羟孕酮10mg~20mg/天×20~28天针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗

病理情况治疗方案先天性肾上腺皮质增生症（CAH）糖皮质激素治疗Cushing’s综合征根据类型内科处理甲状腺功能减退治疗性甲状腺素补充高泌乳素血征多巴胺受体激动剂（溴隐亭）多囊卵巢综合征

1.合并胰岛素抵抗控制体重，调整生活方式；胰岛素增敏剂；

2.高雄激素血征和座疮OC诱发排卵

适用人群：有生育要求的闭经患者使用原则：

1.对于FSH和PRL正常的闭经患者，首选氯米芬作为促排卵药物.2.对于FSH升高≥20U/L的闭经患者，由于其卵巢功能衰竭，不建议采用促排卵药物治疗。3.使用促性腺素诱发排卵必须由有经验的医生在有B超和激素水平监测的条件下用药。因可引起卵巢过度刺激综合征（OHSS)CC50mg~150mg/天×5天CC50mg~150mg/天×5天+FSH/HMGLA2.5mg~5mg/天×5天LA2.5mg~5mg/天×5天+FSH/HMGFSH/HMG50~75U/隔天或每天×12~14天，每一周逐渐递增诱发排卵

WHO根据内源性雌激素水平及促性腺激素水平将闭经分为以下三类

I型下丘脑-垂体衰竭

促性腺激素水平低下，缺乏内源性雌激素；泌乳素水平正常，未见下丘脑-垂体区域有占位性病变

II型下丘脑-垂体功能失调有一定的内源性雌激素，泌乳素和FSH水平正常

III型卵巢功能衰竭FSH水平升高，但泌乳素水平正常属低促性腺激素性闭经，可采用HMG+HCG促进卵泡发育及排卵

首选氯米芬作为促排卵药物

不建议采用促排卵药物治疗

诱导排卵的基本方案

克罗米芬或来曲唑

HCGB超复查

补佳乐

黄体酮

HMG↓

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