中医学基础12问诊

问诊董晓英首都医科大学中医药学院概念是医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过，现在症状和其他与疾病有关的情况以诊察疾病的方法。“问而知之谓之工”十问歌一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。作用

★了解病情；

★缺乏客观体征的疾病，只有通过问诊才能获得诊断资料；

★了解病人的思想动态，及时进行解说。原则与方法倾听并善于抓住病人的主诉。主诉是病人自觉痛苦的主要症状。有目的地询问。围绕主诉进行问诊，与辨证结合起来。讲话要通俗易懂。既要突出重点，又要全面了解。抓住主要矛盾；不遗漏病情。不能给患者以任何暗示或诱导。暗示或诱导性的语言会获得错误的诊断资料问诊的注意事项

1、环境要安静适宜；2、态度要和蔼严肃；3、不用医学术语；4、避免资料片面失真；5、重视主诉的询问。一、一般问诊书写病历，对患者的诊治负责；作为诊断疾病的参考。1.问一般情况主诉——病人就诊时陈述的最主要的症状或体征及其持续时间。

主诉是疾病的主要矛盾。通过对主诉的分析，可以深入了解、分析、认识疾病。注意事项：

1）要把主诉抓准。

2）询问主诉所述症状的部位、性质、程度、时间等。

3）主诉不等于疾病的病名。

4）在具体描述主诉时，尽量避免使用诊断术语。2.问主诉

现病史——病人围绕主诉从起病到此次就诊时，疾病发生、发展及诊治的全过程。询问现病史，可以为辨证治疗提供参考依据。

3.现病史发病时间的新久、发病原因或诱因，最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等。

某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度有何变化，何时好转或加重，何时出现新的病情，病情有无变化规律等。作过哪些检查，结果怎样；作过何种诊断，诊断的依据是什么；经过哪些治疗，疗效及反应如何等。是问诊的主要内容。问现在症状

询问病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况。

现在症是疾病现阶段病理变化的客观反映，是医生诊病、辨证的主要依据。

主诉：发热、恶寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天。现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午三时，突然发热、寒战，咳嗽频作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘尿黄，遂到某院急诊。体温39度，诊为上感，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”一支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转“暗红色”，来我院急诊。急查体温38度，WBC28900/MM3,N97%,L3%,胸片提示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我科。过去的健康和患病情况，可能与现患疾病有一定的关系，也是辨证分析时的部分依据。4.问既往史5.问个人生活史病人的性格特征、当前精神情志状况、与疾病的关系等

病人的饮食嗜好、生活起居情况

成年男女应询问婚育情况病人的出生地、居住地、经历地等

家族史——病人家族中直系亲属的患病情况。病人的父母、兄弟姐妹、爱人、子女等及其接触密切的人的健康和患病情况。

作用：

某些遗传性疾病，常与血缘关系密切；有些传染性疾病，与生活接触有关。6.问家族史1.问寒热

寒热——就是恶寒发热，是临床较为常见的症状。

临床意义：问清恶寒发热的具体情况，有助于辨别各种不同的证候。内容恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来【主病】外感表证。【定义】病人自觉寒冷，同时伴体温升高。恶

寒

发

热【意义1】判断病邪的性质恶寒重，发热轻——主风寒表证发热重，恶寒轻——主风热表证【意义2】了解正气的盛衰。邪轻正衰

——恶寒发热均较轻邪正俱盛

——恶寒发热均较重邪盛正衰

——恶寒重发热轻【定义】病人只觉怕冷，而无发热。但寒不热【主病】见于里寒证。恶寒——病人自觉怕冷，多加衣被或近火取暖，仍感寒冷不缓解。多为实寒证【分类】畏寒——病人身寒怕冷，加衣覆被或近火取暖而寒冷可得以缓解。多为虚寒证。

但热不寒【定义】

病人只觉发热，而无怕冷之感。

微热

——发热不高，一般不超过38度，或仅自觉发热。常见于某些内伤病和温热病的后期；亦可见于阴虚、气虚或肝郁等证。

湿温潮热——病人午后热甚，并身热不扬者。多见于中焦湿热证。阴虚潮热——病人午后及夜间低热。属虚热证。潮热[定义]发热如潮汐之有时，定时发热或定时热甚。壮热——高热持续不退，不恶寒反恶热。

属里实热证。【分类】【意义】主要见于里热证。

阳明潮热——病人壮热，下午3-5时热势更高。多见于阳明腑实证。[分类]寒热往来【定义】恶寒与发热交替发作，是正邪相争,互为进退的病理表现。

【分类】发无定时[定义]病人时冷时热，发无定时。

[意义]可见于少阳病。发有定时[定义]寒战与高热交替发作，发有定时，每日发作一次，或二三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症。[意义]常见于疟疾。问寒热小结恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来发热重，恶寒轻：表热证

恶寒：里实寒证

畏寒：虚寒证

壮热：里实热证

潮热微热：阴虚、气虚、肝郁

寒热往来，发无定时：少阳病

寒热往来，发有定时：疟疾寒热恶寒重，发热轻：表寒证阳明潮热：阳明腑实证

湿温潮热：中焦湿热证

阴虚潮热：虚热证

汗——由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成。2.问汗病理性汗出

若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。作用：判断病邪的性质、阴阳的虚衰.生理性汗出

正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下的汗出，属生理现象。作用：调和营卫，滋润皮肤。问汗病理性汗出自汗——日间无故出汗。

多为气虚、阳虚，肌表不固所致。盗汗——入睡汗出，醒则汗止。

多为阴虚内热所致。

[定义]病情危重之时汗出异常。亡阴之汗——在高热、烦渴、脉数疾的情况下，汗出如油，汗出温而粘。

由于阳热内盛，迫汗外泄所致。亡阳之汗——在四肢厥逆、脉微欲绝的情况下，汗出淋漓，汗液清稀而凉。

由于阳气外亡，津随阳泄所致。战汗——病势沉重之时，先见全身战栗抖动，几经挣扎，继而汗出。

由邪正斗争激烈而成，为疾病的转折点。绝汗3.问疼痛原因因实致痛因虚致痛气血不足

阴精亏损脏腑经络失养不荣则痛感受外邪气滞血瘀

痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机，使气血运行不畅不通则痛疼痛分类（按性质）性质特点临床意义常见部位胀痛疼痛且有胀感气滞头部、胸胁、脘腹部刺痛疼痛如针刺状瘀血刺痛处走窜痛痛处游走不定，或走窜攻痛气滞、风痹病胁肋部、四肢关节冷痛疼痛有冷感而喜暖寒凝、阳虚脘腹部灼痛疼痛有灼热感，且喜冷恶热火邪窜络、阴虚火旺局部性质特点临床意义常见部位绞痛疼痛剧烈如刀绞瘀血、结石、蛔虫心前区、脘腹、小腹、腰背部隐痛疼痛不甚剧烈，但绵绵不休，持续时间较长精血亏损、阳气不足头部、胸部、脘腹部重痛疼痛并有沉重之感湿邪头部、四肢、腰部、及全身掣痛痛处有抽掣感，或痛引他处血虚、寒凝疼痛分类（按性质）【病案】

祝茹穹治张修甫，腰痛重坠，如负千金，唯行房时不见重。服补肾等丸总不效。祝曰：腰者，肾之府。肾气虚，斯病腰。然何以行房时不见重，必瘀血致也。故行房时肾摇而血行，行即不瘀，遂不见其重也。以黄柏、知母、乌药、青皮、桃仁、红花、苏木、穿山甲、木通各一钱，甘草五分，姜、枣煎，二剂而愈。

——选自《古今医案按》4.问饮食1）口渴与饮水口渴——口中干渴的感觉。

饮水——实际饮水量的多少。

临床意义：了解津液的盛衰和输布障碍，及病性的寒热虚实。口渴与饮水口不渴饮寒证湿证津液未伤口渴多饮热证燥证津液已伤瘀血阻滞

湿热内郁口渴不多饮津液不能上承

痰饮内停

2）食欲与食量

食欲——对进食的要求和进食的欣快感觉。

食量——进食的实际数量。

临床意义了解脾胃功能的强弱。判断疾病的轻重和预后。病症临床表现临床意义食欲减退新病食欲减退正气抗邪久病食欲减退，伴面色萎黄、舌淡脾胃气虚食少纳呆，身重、脘闷、腹胀湿邪困脾恶食并嗳气酸腐食滞胃脘厌食油腻，一身尽黄肝胆湿热消谷善饥兼牙龈肿痛，大便秘结胃火炽盛兼多饮多尿，形体消瘦消渴饥不欲食兼脘痞，干呕呃逆胃阴虚偏嗜食物嗜食生米、泥土等异物小儿虫积食欲食量的异常表现5.问二便

临床意义:问大便可了解脾胃、大肠、肾的病变。

成粪便排出水谷胃腐熟脾运化浊者经大肠传化肾阳温煦1）问大便

健康人一般每日大便1次，排便通畅，成形不燥，多呈黄色，内无脓血、粘液及未消化的食物。便次异常便秘——便次减少，质地干燥，排解艰难。泄泻——便次增多，便质稀薄，或便稀如水。脾失健运，小肠不能分清别浊，大肠传导失常内伤饮食感受外邪阳气不足

情志失调热结肠道，津液亏少阳虚寒凝，肠道气机滞塞阴血不足，肠失濡润气虚，传送无力实秘或虚秘新病泄泻多实证，久病泄泻多虚证。便质异常完谷不化——大便中含有较多未消化的食物。

病久体弱者见之，为脾胃虚寒或肾虚命门火衰。

新起者，多为食滞胃肠。溏结不调：

大便时干时稀，多属肝郁脾虚；

大便先干后稀，多属脾胃虚弱

。脓血便:

大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾。排便感异常肛门灼热——排便时肛门有灼热感。

多为大肠湿热，或大肠郁热。

里急后重——腹痛窘迫，欲便，肛门重坠，便出不爽.

多为湿热内阻。滑泻失禁——大便不能控制滑出不禁，或便出而不自知。

多为脾肾虚衰。

肛门气坠——肛门有下坠感，甚则脱肛。

多为脾虚中气下陷。【医案】

李时珍治疗一贵妇人，年近花甲，大便旬日一解，甚于生产。服养血润燥药则腻膈不快；服硝黄之类则罔效。诊之，体肥膏粱而多忧郁，日吐酸涎碗许乃宽。又多火病。此三焦之气壅滞，有升不降，津液化为痰饮，不能下滋肠府。乃用牵牛末，以皂荚膏丸与服，即便通利。盖牵牛走七分，通三焦，气顺则痰逐饮消，上下通快也。

——《古今医案按》【医案】冬十二月，以夫人病。时风雪严寒，······，见夫人卧床呻吟，腹作痛而泄泻不禁。前一日有用左金丸（黄连吴茱萸）加味者，而痛益甚。家人焦急，欲用补剂未决。山人诊其脉，六脉俱沉，左关微弦，右关尺细濡无力。就证而论，为太阴痞土失司，肝木乘之为患，而下无命火，又不克熏蒸水谷，堤溃而痛且泻，非大温补剂不可。遂以参、术、姜、附等味进、明日而泻减痛未止，前方重用参，复加肉桂进之。五日愈。

——《名医医案选读》2）问小便饮水温度出汗年龄影响因素

健康成人一般日间排尿3-5次，夜间0-1次，每昼夜总尿量约1000-1800ml。

临床意义:问小便可察知津液的盈亏，了解肺、脾、肾、膀胱等脏腑的气化功能是否正常。化为尿液排出水液脾运化肺宣降肾与膀胱气化尿次异常小便频数——小便次数增多。

小便频数，短赤而急迫者，为下焦湿热。

小便量多色清，夜间尤甚，为下焦虚寒。小便癃闭——小便不畅，点滴而出，为癃；点滴不出，为闭。

主病有虚实之别。

湿热下注、瘀血、结石者，属实证。

肾阳不足者，属虚证。尿量异常尿量过多:多为肾阳不足，属虚寒证。

亦可见于燥热阴虚之消渴证。尿量过少:

热盛伤津或汗下伤津。或肺脾肾功能失常

。排尿感异常尿道涩痛——小便排出不畅而痛，或伴急迫、灼热感等。

多见于湿热下注之淋证。余沥不尽——指小便后点滴不尽。小便失禁——指小便不能随意控制而自遗。遗尿——指睡中小便自行排出。肾气不固，膀胱失约所致。大便便次异常：便秘、泄泻便质异常：完谷不化、溏结不调、脓血便排便感异常：肛门灼热、里急后重、滑泻失禁、肛门气坠小便尿次异常：小便频数、小便癃闭尿量异常：尿量过多、尿量过少排尿感异常：尿道涩痛、余淋不尽、小便失禁、遗尿二便问二便小结6.问睡眠睡眠与人体卫气循行和阴阳盛衰密切相关。

阳(肌表