2022年医学专题-你了解术后疼痛吗

你了解(liǎojiě)疼痛吗？第一页，共四十六页。你了解(liǎojiě)疼痛吗？第二页，共四十六页。疼痛(téngtòng)的定义1979年，国际疼痛研究协会（internationalassociationforthestudyofpain,IASP）对疼痛提出了以下定义：“与组织损伤和潜在的组织或类似的损伤有关的一种不愉快的感觉(gǎnjué)和情绪体验”。同时伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变第三页，共四十六页。疼痛(téngtòng)的危害疼的我吃不下，疼的我睡不着，疼的我起不来，疼的我走不动，疼的我想去死，疼的我什么都做不了！这样的话语似乎我们身边经常能听到！疼痛对人体带来的危害及负面影响是难以估量的，导致机体心血管系统、消化系统、内分泌系统等功能失调，免疫力低下，进而诱发各种并发症，常常伴随植物神经功能的紊乱。还可引起不同程度(chéngdù)的精神恐惧、惊慌、抑郁、焦虑、悲伤等不良情绪，甚至引起疼痛性残疾或影响到病人的生命，这给患者及其家庭其他成员带来极大的痛苦和负面影响。可见疼痛已成为危害人类健康的主要杀手之一，也是造成人类劳动能力丧失的最普遍、最直接的因素之一。第四页，共四十六页。消除疼痛是患者(huànzhě)的基本人权疼痛已被现代医学列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后(zhīhòu)的第五大生命体征。第五页，共四十六页。疼痛(téngtòng)的分类对于疼痛(téngtòng)的分类的探讨，不同的学者，不同的视角，有不同分类方法，各有千秋。第六页，共四十六页。第七页，共四十六页。8疼痛(téngtòng)常见病因1、跌打损伤、车祸、手术、注射、

组织器官内外压改变2、肌张力(zhānglì)异常消化道痉挛,牵引移位3、冷、热、光、电、酸碱、有毒气体、药物4、毒蛇、蜂、蚊蝇昆虫等生物毒素5、炎症、缺血、出血、代谢性原因、生理原因、心因性疼痛第八页，共四十六页。9术后疼痛(téngtòng)的特点手术病人均会感到(gǎndào)不同程度的疼痛术后24小时(xiǎoshí)内最明显夜间疼痛加重术后疼痛第九页，共四十六页。10

术后夜间疼痛(téngtòng)加重的原因物理(wùlǐ)损伤病房(bìngfáng)环境心理因素自身因素体位改变第十页，共四十六页。11

由于(yóuyú)手术器械物理刺激，影响皮肤血管、皮下组织、筋膜、骨膜的髙阈值损害感受器，从而对激肽敏感，使疼痛加剧。

1：物理(wùlǐ)损伤第十一页，共四十六页。12

各种噪音、灯光(dēngguāng)、患者之间的互相干扰，导致睡眠不足降低痛阈。2：病房(bìngfáng)环境第十二页，共四十六页。13有的患者术后担心手术是否成功，产生恐惧、忧虑、紧张等这些因素都能引起局部血管收缩或扩张而产生疼痛，而病人对自己所感受(gǎnshòu)的疼痛不能应付，即使知道怎样对待疼痛也会表现消极、灰心、不能自理心理。3：心理因素第十三页，共四十六页。14

根据疼痛的闸门控制原理，不同文化教养的人对疼痛刺激的耐受性有明显的个体差异，同时与年龄、性别、个性、情绪等因素(yīnsù)有关。4：自身(zìshēn)因素第十四页，共四十六页。15

术后病人多采取(cǎiqǔ)被动体位，活动量相应减少，不能很有效的对付疼痛。5：体位(tǐwèi)改变第十五页，共四十六页。161、严重疼痛：恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢冰冷、冷汗、血压下降

甚至休克

2、心肌缺血：术后疼痛刺激可引起机体交感神经(jiāogǎn-shénjīng)活动过度增强，出现心率增快。由于心率快，以及交感神经刺激而出现冠状血管收缩，均可导致心肌缺血。3、肺部并发症：由于疼痛引起的呼吸肌痉挛和运动力下降，可引起肺炎、肺不张等并发症，尤其是老年人、吸烟者和患呼吸系统疾病者更明显。4、凝血功能异常：疼痛引起的应激反应会使机体处于一种高凝状态，对于有些患有心血管和脑血管疾病的患者或有凝血功能异常的患者极为不利，诱发心脑血管意外及再植成活率下降。5、机体免疫力下降：疼痛等应激反应的结果可能使体内的杀伤性T细胞的功能减弱、数量减少。

生理(shēnglǐ)症状疼痛伴随(bànsuí)症状第十六页，共四十六页。顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧(kǒngjù)、焦虑不安、易怒、绝望心理(xīnlǐ)变化行为(xíngwéi)异常多见于慢性疼痛的患者，不停地叙说疼痛的体验，对其影响；不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力捶打，坐卧不安，尖叫呻吟，伤人毁物第十七页，共四十六页。通过对术后疼痛的干预，减轻患者(huànzhě)疼痛，对患者术后预后及康复有举足轻重的作用。第十八页，共四十六页。但是，在临床中忍受术后疼痛的患者依旧不在少数；据国内外有关学术调查显示，美国(měiɡuó)每年约有50%的患者镇痛不足，国内高达75%的患者镇痛不足。

北京大学人民医院麻醉科主任冯艺介绍，该现象存在的原因是临床医护工作人员对疼痛危害认识不足；二是患者对术后镇痛知识了解不够，认为手术后疼痛理所当然，或受中国传统思想影响认为“忍痛是一种美德”。三是大部分镇痛药物未纳入医保，比如术后镇痛泵不予报销，阻碍了镇痛治疗的充分发挥。第十九页，共四十六页。20疼痛(téngtòng)评估患者(huànzhě)主诉（★）疼痛强度评分法长海痛尺视觉模拟评分法（VAS）数字等级评定量表（NRS）语言等级评定量表（VRS）

Wong-Baker面部表情量第二十页，共四十六页。长海痛尺长海痛尺是将NRS和VRS相结合，用VRS和NRS的刻度经行解释、限定，发挥两者的优点，即有比较精确的0-10的刻度来评分，又有患者易于理解的文字描述，因此护士对患者经行宣教也相对容易，从而保证(bǎozhèng)评价结果能够真实反映患者的疼痛感觉。

陆小英，赵存凤，张婷婷.“长海痛尺”在疼痛评估中的应用.解放军护理(hùlǐ)杂志，2003，20（4）：6.第二十一页，共四十六页。22视觉模拟(mónǐ)评分法

该法不仅使医生和护士能确切地掌握患者疼痛的程度，而且有利于评估疼痛控制的效果。此法对护士交接班及文件记录(jìlù)都提供了较为确切的信息。虽然VAS是一种简单有效的测量方法，但需要抽象思维，用笔标记线时需要必要的感觉、运动及知觉能力，应用于老年人时不成功应答率较高。因此，VAS不适合于文化程度较低或认知损害者。无痛剧痛(jùtònɡ)第二十二页，共四十六页。23数字(shùzì)等级评定量表无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0

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10此法要患者用0～10这11个数字描述疼痛强度，0为无痛，1～4为轻度疼痛，5～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为高度疼痛。此法简单容易掌握(zhǎngwò)，护士也易宣教，但缺点是分度不精确，而且主观随意性较大，有时患者难以对自己的疼痛定位，从而导致评估的结果出现偏差，标尺的刻度无法反映疼痛程度的差异。第二十三页，共四十六页。24语言(yǔyán)等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述(kǒushù)表达，简单易懂，主观性太强，不能够量化管理。

无痛

轻度痛中度痛重度痛剧痛第二十四页，共四十六页。25Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微(qīngwēi)疼痛疼痛(téngtòng)明显疼痛(téngtòng)严重剧烈痛024

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10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。第二十五页，共四十六页。疼痛是一种主观的感受，同一个人不同时间的疼痛感受和不同人在同一病情或处置下的疼痛感受变异都很大，因此在临床护理工作需根据患者情况选取对患者较合理的评估方法。为临床用药(yònɡyào)选择及剂量调整提供相对可靠的依据。使患者疼痛得到及时干预。第二十六页，共四十六页。27术后镇痛(zhèntònɡ)的并发症及处理镇痛(zhèntònɡ)不全呼吸(hūxī)抑制头晕、嗜睡胃部不适，恶心呕吐皮肤瘙痒尿潴留下肢麻木症发并术后镇痛便秘第二十七页，共四十六页。28阿片类药物用量较大时有引起呼吸抑制的危险，要观察病人嘴唇颜色及胸廓起伏情况，监测脉搏氧饱和度，鼻导管(dǎoguǎn)吸氧，必要时人工气囊控制呼吸，观察患者生命体征及时汇报医生。

呼吸(hūxī)抑制第二十八页，共四十六页。29给药后30min再次评估，若患者仍继续诉疼痛，及时汇报医生，根据(gēnjù)患者病情调整药物或继续追加药物剂量，若患者使用镇痛泵首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够；安抚病人并使患者转移注意力镇痛(zhèntònɡ)不全第二十九页，共四十六页。30临床常用NSAIDS类口服药物对胃肠道刺激，建议患者饭后服用，必要时口服保护胃黏膜制剂，若镇痛药物选择了阿片类药，此发生率比较高。区分恶心呕吐(ǒutù)的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药物。胃部不适，恶心(ěxīn)呕吐第三十页，共四十六页。31若患者术后口服镇静或抗病理性神经痛药物可轻微出现头晕症状，短时间可耐受，需加强与患者做好沟通消除患者恐惧心理，如果术后镇痛(zhèntònɡ)选用了麻醉性镇痛(zhèntònɡ)镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。

头晕(tóuyūn)、嗜睡第三十一页，共四十六页。32局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行(shìxíng)排尿，指导并协助患者及家属采取腹部热敷、按摩、温水檫洗外阴，听流水声等辅助措施，给予患者解释及安慰，解除顾虑使肌肉放松，若不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。

尿潴留第三十二页，共四十六页。便秘(biànmì)

便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用口服、针剂、经皮贴剂发生率无显著差异。研究显示87%的口服阿片类药物需要缓泻剂，主要原因在于此类药物直接抑制(yìzhì)胃肠道平滑肌相关受体，长时间不能耐受。与患者加强沟通，足够饮水和纤维素饮食，使用胃肠动力药、粪便软化剂，必要时灌肠。第三十三页，共四十六页。34下肢(xiàzhī)麻木偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能(kěnéng)后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。第三十四页，共四十六页。35皮肤瘙痒为阿片类药物的副作用。告知患者避免食用辛辣食物，选择质软衣服，程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。第三十五页，共四十六页。阿片类药物滥用及成瘾误区阿片类药物成瘾往往是医患担心最多的问题。事实上，长期使用阿片类镇痛药治疗，尤其是口服按时给药，发生成瘾（精神依赖性）的可能性极微。对阿片类药物产生耐受性或生理依赖性并非意味已成瘾。阿片类药物的耐受性，临床表现为随着阿片类镇痛药物用药时间的延长，对药物的不良反应产生耐受，并且可能需要在一定程度上增加阿片类药物的用药剂量；突然中断用药时出现戒断症状（躯体依赖性）；这些(zhèxiē)不影响继续安全使用阿片类药物镇痛。精神依赖性才是人们常说的成瘾性，而医源性成瘾则是由于医疗目的用药不合理导致患者产生的精神依赖性。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。口服给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，显著降低发生成瘾的风险。而且以止痛为目的中枢兴奋灶会抑制欣快的产生，所以说疼痛是阿片类药物成瘾的“天然拮抗剂”。事实证明，随着开展疼痛治疗及合理用药的宣传教育工作，全世界阿片类药物医疗消耗量增加的同时并未增加药物滥用的危险。第三十六页，共四十六页。超前镇痛(zhèntònɡ)及预防性镇痛(zhèntònɡ)护理篇第三十七页，共四十六页。38

由责任护士了解患者以往对疼痛的经验，个人对疼痛原因及意义的理解及对疼痛的态度，以便术后有的放矢提供病人对付疼痛的技巧。了解患者病情，拟行手术方式，麻醉方式等重要内容。术前评估第三十八页，共四十六页。39改善病室环境

护理人员努力为病人创造一个安静、整洁、有适宜温度和湿度，有良好通风与光线、美观、安全的修养环境；夜间为病人护理时，力争做到四轻，限制水管、电铃、电话等发出的噪音。第三十九页，共四十六页。40心理护理

术前给患者做好细致的思想工作，介绍手术方式及术后可能出现的现象，如伤口痛、截肢病人的残端痛等，以便病人对未来的经历有一定的思想准备，减轻恐惧、忧虑心理，潜在的增加病人对自己减轻心理压力，分散病人注意力，对可用可不用止痛剂的病人，要讲明止痛药易成瘾的道理，通过心理效应启动其体内“抗痛系统”，达到消除或减轻疼痛的目的。第四十页，共四十六页。41饮食护理一般的手术，术后即可进食，腹部手术的病人，要待肠蠕动恢复、产生虚恭（即放屁）后，方可进液状流食；胃肠手术的病人，先进行胃肠减压，同时应禁食，停止胃肠减压后才能进流食，以后慢慢恢复到正常饮食；大手术或全身麻醉手术后，多有短期消化功能减退，不想吃饭，甚至恶心、呕吐，可以要求输液。严重时，医生会插胃管，通过胃管注入流食。第四十一页，共四十六页。42保持术后的良好体位手术后，一般中、小手术的病人即送回原来的病室，而大手术或危重手术病人，则送到术后病室（监护室或观察室），全身麻醉的病人，此时尚未