NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案

NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊疗规范（2011年版）》和《NCCN胃癌临床实践指南（中国版）2010年第一版》。胃癌的诊断多依据临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，其中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。临床症状胃癌缺少特异性临床症状，早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。体征早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，根据转移部位，可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时，可出现相应体征。辅助检查（1）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的必须检查手段，可确定肿瘤位置，获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。②超声胃镜检查：有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况，用于胃癌的术前分期。③腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。（2）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。（3）实验室检查：①血液检查：血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。②尿液、粪便常规、粪隐血试验。（4）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（MRI）检查；③上消化道造影；④胸部X线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。原发病灶及部位的诊断根治术后病例：根据术后病理，明确诊断为胃癌。非根治术后及晚期病例：未手术患者根据胃镜加活检病理，姑息术/改道术/探查术后患者根据术后病理，明确为胃癌。对于胃镜见符合胃癌的恶性表现但未取到病理者，可以诊断为“胃恶性肿瘤”并应继续取病理以明确诊断。复发或转移病灶的诊断胃镜/超声内镜（EUS）以及活检病理学检查可以明确复发。以影像学检查，包括MSCT、MRI、胃镜/超声内镜（EUS）、B超、消化道造影等，必要时行PET/CT；浅表淋巴结活检可以诊断肿瘤转移。腹膜/网膜/肠系膜转移的诊断除了Krukenberg’s瘤、左锁骨上转移、肝转移等常见的转移部位，腹膜/网膜/肠系膜亦是胃癌常见的转移。对于粟粒样或＜1cm的腹膜/网膜/肠系膜转移灶，CT及MRI等影像学手段常无法及时发现，但患者多可出现腹腔积液、肠梗阻等肿瘤相关症状，该部分患者的诊断目前尚无统一标准，推荐病理学检查结合PET/CT等以助于明确诊断，包括：腹腔积液找脱落细胞；正电子发射断层成像（PET/CT）；腹腔镜探查；手术探查，转移病灶的病理诊断。（二）证候诊断依据《中华人民共和国国家标准•中医临床诊疗术语证候部分》GB/T16751.2-1997、《中药新药临床研究指导原则》（郑筱萸，中国医药科技出版社，2002年）、《中医诊断学》（第五-七版）、胃癌协作分组共十家单位提供的胃癌（晚期胃癌为主）辨证分型，综合形成8类基本证型的辨证标准（见下）；复合证型，以基本证型为组合，如脾虚痰湿、气血两虚、热毒阴虚等。脾气虚证：以食少、腹胀、便澹与气虚症状共见，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。胃阴虚证：以胃脘嘈杂、灼痛，饥不欲食与虚热症状共见，舌红少苔乏津，脉细数为辨证要点。血虚证：以体表肌肤黏膜组织呈现淡白以及全身虚弱，舌质淡，脉细无力为辨证要点。脾肾阳虚证：以久泄久痢、水肿、腰腹冷痛等与虚寒症状共见，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力为辨证要点。热毒证：以胃脘灼痛、消谷善饥等与实火症状共见，舌红苔黄，脉滑数为辨证要点。痰湿证：以脾胃纳运功能障碍及痰湿内盛症状共见，苔腻为辨证要点。血瘀证：以固定疼痛、肿块、出血、瘀血色脉征，舌质紫暗，或见瘀斑瘀点，脉多细涩，或结、代、无脉为辨证要点。肝胃不和证：以脘胁胀痛、暧气、吞酸、情绪抑郁，舌淡红、苔薄白或薄黄，脉弦为辨证要点。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂8类基本证型用药规范如下述；复合证型，以基本证型用药有机组合。脾气虚证治法：健脾益气。推荐方药：四君子汤化裁。党参、白术、茯苓、炙甘草等。胃阴虚证治法：养阴生津。推荐方药：益胃汤化裁。沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖等。血虚证治法：补血益气。推荐方药：四物汤化裁。当归、熟地、白芍、川芎等。脾肾阳虚证治法：温补脾肾。推荐方药：附子理中汤合右归丸化裁。人参、干姜、附子、熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、炙甘草等。热毒证治法：清热解毒。推荐方药：清胃散或泻心汤等化裁。红藤、藤梨根、龙葵、半枝莲、黄连、生地黄、牡丹皮、当归身等痰湿证治法：化痰利湿。推荐方药：二陈汤化裁。半夏、橘红、白茯苓、炙甘草等。血瘀证治法：活血化瘀。推荐方药：膈下逐瘀汤化裁。五灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、延胡索、甘草、香附、红花、枳壳等。肝胃不和证治法：疏肝和胃。推荐方药：柴胡疏肝散化裁。柴胡、枳壳、芍药、陈皮、香附、川芎、炙甘草等。对症加减呃逆、呕吐：酌选旋复花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等。厌食（食欲减退）：酌选焦山楂、焦六曲、莱菔子、鸡内金等。反酸：酌选吴茱萸、黄连、煅瓦楞子、乌贼骨、煅螺丝壳等。腹泻：酌选石榴皮、秦皮、赤石脂、诃子等。便秘：酌选火麻仁、郁李仁、瓜萎子、肉苁蓉、大黄等。贫血：酌选黄芪、当归、鸡血藤、大枣、阿胶等。出血：酌选三七粉、白芨粉、乌贼骨粉、大黄粉、仙鹤草、血见愁、茜草等。胃脘痛：酌选延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐长卿、枳壳、香橼、八月札等。黄疸：酌选茵陈、山栀、大黄、金钱草等。腹水、肢肿、尿少：酌选猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、车前子、冬瓜皮、防己等。发热：酌选银柴胡、白薇、生石膏、板蓝根、紫地丁、蒲公英等。辨病用药在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如山慈菇、天龙、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、半边莲、半枝莲、龙葵、蛇莓等。（二）辨证选择口服中成药根据病情选择应用安替可胶囊、消癌平片、华蟾素片等中成药，也可依据当地实际情况选择应用其常用中成药。各医院院内制剂，酌情使用。（三）辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情选择应用华蟾素注射液、消癌平注射液、鸦胆子油乳剂、康莱特注射液、榄香烯注射液、复方苦参注射液、艾迪注射液等，也可依据当地实际情况选择应用其常用中药注射液。（四）外治法根据病情选择中药导管滴入法、贴敷疗法等外治法。中药导管滴入法：适应于消化道不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服中药者，增加用药途径。用药：大黄、芒硝、枳壳、八月扎、大腹皮、红藤、天龙、槟榔等，按中医辨证用药、随证加减。方法：中药浓煎至150m1后至40°C放入输液瓶中，若行胃滴则患者留置胃管，取输液皮条将输液瓶与胃管连接后，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并夹闭胃管尽可能使中药在体内保留时间延长（大于1小时）。若行肛滴取输液皮条将输液瓶与十二指肠引流管连接后，患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门口缓慢插入至少30cm，控制滴速为40滴/分，缓慢将中药滴入，并尽可能使中药在肠中保留时间延长（大于1小时）。以上胃滴和肛滴治疗每日一次，14日为一疗程。贴敷疗法：如中药外敷（皮硝）治疗腹胀及腹腔转移出现腹水，蟾乌巴布膏外用治疗癌性疼痛等。（五）针灸治疗根据病情及临床实际可选择应用体针、电针、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孙、丰隆、照海、足三里，内关、列缺、上脘、中脘、下脘、三阴交、阴陵泉、血海、气海、关元、章门。根据病情选取穴位，提插补泻，也可配合电针加强刺激增强疗效。如顽固性呃逆可针刺双侧内关、足三里，平补平泻。胃癌呕吐可针刺内关、足三里、公孙，平补平泻以降胃气止呕。耳穴埋籽适用于缓解恶心呕吐症状，取穴主要为：神门、交感、胃。操作方法：用胶布将王不留行籽或磁珠贴于穴位上，每日按压3-5次，每次10-15下，每贴七日。（六）其他疗法根据病情需要选择现代适宜技术，如超声胃镜评价疗效，内镜支架植入术、ERCP术或PTCD术缓解胃肠道梗阻及胆道梗阻等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效，如射频肿瘤治疗仪等。（七）内科基础治疗主要包括出血、梗阻、倾倒综合征、疼痛等并发症的预防和治疗。参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》（中华医学会编著，北京：人民卫生出版社，2005.11第1版）拟订。（八）护理包括基础护理，如体位选择、饮食、口腔护理；中医辨证护理；心理护理；并发症的预防与护理等。三、疗效评价（一）评价标准总生存期观察中医治疗对患者生存期的影响。评定指标：总生存期（OS）：指患者从入组之日至任何原因的死亡（或失访）之间的时间。中医证候观察中医治疗对患者临床症状，如胃痛、腹胀、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性状改变等中医症状的改善情况。评定指标：中医症状根据临床观察分为4级：（0）无症状；（1）轻度；（2）中度；（3）重度。治疗情况根据症状出现的情况记录。评价方法：治疗前后症状总积分情况比较（治疗前/治疗后）显效：症状消失，或症状积分减少N2/3；有效：症状减轻，积分减少N1/3，v2/3；无效：症状无减轻甚或加重，积分减少V1/3。生活质量观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后进行生活质量判定。评定指标：生命质量调查表（EORTCQLQ-C30）。临床获益反应观察病人的KPS评分或ECOG评分和体重变化、患者的疼痛强度、镇痛药物消耗量等。评定指标：体力状况评价：KPS/ECOG评分。体重变化：根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。肿瘤评价（1）无进展生存期（PFS）：观察中医治疗对患者无进展生存期的影响。评定指标：无进展生存期（PFS）：指患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡（或失访）之间的时间。（2）有效率观察中医药治疗对患者的瘤体变化。评定标准：RECIST疗效评价标准。1）靶病灶的评价。完全缓解（CR）:所有靶病灶消失。部分缓解（PR）：靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30%。病变进展（PD）：靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%，或者出现一个或多个新病灶。病变稳定（SD）：介于部分缓解和疾病进展之间。2）非靶病灶的评价。完全缓解（CR）：所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定（IR/SD）：存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展（PD）：出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。毒副反应观察中医药的毒副反应。评定标准：以WHO标准分级（度）评价其程度。（二）评价方法对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价：总生存期记录患者从入组之日至任何原因的死亡（或失访）之间的时间。中医证候参照《中药新药临床研究指导原则》中的脾气虚、胃阴虚、肝郁脾虚、胃热、寒湿困脾、肝胃不和中的相关中医证候标准进行评价。生活质量主要通过生命质量调查表（EORTCQLQ-C30）进行评价。临床获益反应体力状况主要采用KPS/ECOG评分评价，体重变化根据量化表格制定的分层指标变化评价疗效。肿瘤评价（1）无进展生存期：记录患者从入组之日至客观的肿瘤进展或死亡（或失访）之间的时间。（2）有效率：瘤体变化采用国际通用RECIST疗效评价标准进行评价。毒副反应采用WHO标准分级（度）评价其程度。胃癌症状分级量化表症状轻（1）中（2）重（3）胃痛偶有疼痛，每天持续时间少于1小时时有疼痛，每天持续时间在1-2小时疼痛明显，每天持续时间在2小时以上腹胀轻度胀满，食后腹胀，半小时内缓解腹部胀满，食后腹胀明显，半小时到1小时内缓解腹部明显发胀，食后尤甚，1小时内不能缓解食少食量减少低于1/3食量减少1/3-1/2食量减少1/2以上暧气每日4次以下每日4-9次每日10次及以上泛酸偶有时有频频呕吐欲呕呕吐每日2-4次呕吐频作，每日4次以上便澹大便软不成形，日行2-3次烂便、澹便，日行4-5次或稀便日行1-2次稀水样便，日行3次及以上便结偏硬，每日一次硬结，便难，2-3日大便一次硬结，伴腹胀，难解异常，3日以上大便一次黑便大便色褐，潜血+大便黑褐，潜血++-+++大便黑如柏油，潜血++++或伴呕血、晕厥乏力不耐劳力，但可坚持日常活动勉强坚持日常活动四肢无力，不能坚持日常活动消瘦轻度消瘦，体重较前下降2kg消瘦，体重较前下降2-4kg明显消瘦，体重较前下降4kg以上EORTCQLQ-C30（version3）生活质量调查问卷（中文版）我们很希望了加一些有关您及您的健康状况的信息。请独立回答以下所有问题，并圈出对您最合适的答案。答案无“正确”与“错误”之分。您提供的信息，我们将绝对保密。请填写您的姓名：出生日期（年、月、日）：今天日期（年、月、日）：没有有一点有一些非常多1当您做一些费力的动作，如提沉重的购物袋或1234行李箱时，您是否感到困难？2长距离步行时，您是否感到困难？12343在屋外短距离散步时，您是否感到困难？12344在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？12345您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕1234所？在过去的一周中：没有有一点有一些非常多6您的工作或其他日常活动是否受到了限制？12347您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？12348您曾感到气短吗？12349您有过疼痛吗？123410您曾需要休息吗？123411您曾感到睡眠不好吗？123412您曾感到虚弱吗？123413您曾感到没有胃口吗？123414您曾感到恶心想吐吗？123415您曾呕吐过吗？16您曾有便秘吗？1122334417您曾有腹泻吗？123418您曾感觉疲乏吗？123419疼痛妨碍您的日常活动吗？123420您是否很难集中注意力做事，例如读报或看电1234视？21您曾感到紧张吗？123422您曾感到担心吗？123423您曾感到容易动怒吗？123424您曾感到情绪低落吗？123425您曾感到记事困难吗？123426您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生1234活吗？27您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活1234动吗？28您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困1234难吗？以下问题，数字1至7代表从“很差”到“很好”的等级，请在1至7之间圈出对您最合适的答案。29您如何评价过去一周中您的整体健康状况？1（很差）234567（很好）30您如何评价过去-周中您的整体生活质量？1（很差）234567（很好）体力状况评价（@$）表及ECOG的评分标准体力状况评价（KPS）表100一切正常，无不适或病证，能进行正常活动。90一切正常，能进行正常活动，有轻微病症。80勉强可进行正常活动，有症状或体征。70生活可自理，但不能维持正常活动或积极工作。60生活偶需帮助，但能照顾大部分私人的需求。50需要颇多的帮助及经常的医疗护理。40失去活动能力，需要特别的照顾和帮助。30严重失去活动能力，需住医院但暂时未有死亡威胁。20病重，需住医院及积极支持治疗。10病危。0死亡。ECOG的评分标准0活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。3生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4卧床不起，生活不能自理。5死亡。肿瘤客观疗效评定标准（RECIST标准）适用范围：只有那些在基准状态下有可测量病灶的肿瘤患者才可以被选择进入试验.这些患者的肿瘤治疗疗效被作为临床试验的主要研究目的。肿瘤病灶的定义（1）可测量病灶至少有一个可测量病灶，如果可测量病变是一个孤立病灶，肿瘤的性质须经细胞学或组织学证实。同时还应为至少在一个径线上可以精确测量的病灶（记录为最大径）。常规检测条件下肿瘤最长直径应N20mm.螺旋CT检测时最长直径应N10mm。（2）不可测量病灶其他病变，包括小病灶（常规检测条件下最长直径W20mm，或螺旋CT片上最长直径应W10mm）。骨转移，脑脊膜转移，腹水，胸腔心包积液，炎性乳腺癌，癌性淋巴管炎（皮肤，肺）。未被证实或不能用影象学证实的腹腔包块，囊性病变。所有的测量数据使用标尺或卡尺测量并记录，记录结果用公制米制表示。所有的基线检查尽可能在接近治疗开始前完成，不能超过4周。在既往放疗野内的肿瘤病灶不适合做可测量病灶。如果适合上述标准且从放疗后有明确进展或新出现病灶则仅仅可作为靶病灶。不符合这些条件者则认为是不可测量病灶。测量方法在评价同一个病灶时.基线检查及随后的随访应该用同样的测量方法及同样的测量技术。临床可测量病灶仅适用于表浅的病灶（皮肤结节，可触到的淋巴结）。对于皮肤病灶而言，推荐留彩色照片，照片中应有比例尺来测量病灶大小。CT和MRI是目前用来作为靶病灶疗效评估最可靠和重复性最好的方法。常规CT和MRI以层厚为10mm或更薄连续扫描的方式完成，而螺旋CT可以用层厚5mm连续重建模式完成，适用于胸部、腹部及骨盆病灶的测量。胸部X线显示的周围清楚的被含气的肺组织包围的病灶可以被接受为可测量病灶，但CT显示者则更好。当客观疗效评价作为某一临床试验的主要研究终点时，对临床上不容易触摸到的病灶，超声波不能用来作为评价手段。对于表浅的淋巴结、皮下病灶及甲状腺结节，超声可作为可供选择的手段。用超声来证实临床判断表浅病灶的完全消失还是很有用的。肿瘤疗效评价靶病灶和非靶病灶基线检查如果一个器官内可测量病灶加起来多达5个或全身共有10个(要求描述累及器官)，所有这些可测量病灶均应视为靶病灶，并在基线状态进行测量和记录。根据病灶大小(有可测量的最大径)和病灶是否适合准确的重复测定(临床或影像学)来确定靶病灶，所有靶病灶最长径的总和应计算和报告作为基线总长径，它将用做客观肿瘤的参数。所有其它病灶(或病变部位)视为非靶病灶，并在基线状态时记录。但不要求对这些病变进行测量，只需任随访全过程记录它们是存在或是消失。评价标准靶病灶评价完全缓解(CR)所有靶病灶消失。部分缓解(PR)靶病灶最长径之和与基线状态比较，至少减少30。疾病进展(PD)靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较，增加20%或出现一个或多个新病灶。病灶稳定(SD)介于部分缓解和疾病进展之间。非靶病灶评价完全缓解(CR)所有非靶病灶消失，肿瘤标志物恢复正常水平。未完全缓解/稳定(IR/SD)存在一个或多个非靶病灶稳定和，或肿瘤标志物持续高于正常值。疾病进展(PD)出现一个或多个新病灶和/或已知非靶病灶的明确进展。总体疗效评价靶病灶非靶病灶新病灶总体疗效CRCR无CRCRIR/SD无PRPRNon-PD无PRSDNon-PD无SDSD任一有或无PD任一PD有或无PD任一任一有PD患者全身健康情况恶化需要中断治疗，但没有明确证据表明疾病进展时，应该归类为“症状性恶化”。即使中断治疗，也应该尽最大努力记录客观的疾病进展的情况。测量的确认及疗效的持续时间确认把患者归类为完全缓解或部分缓解，必须在肿瘤首次达到标准后不少于4周的时间内重新测定并得到证实。在病灶稳定的情况下，随访过程中的测量在进入研究后至少有一次必须符合病灶稳定的标准，疾病稳定持续时间的最小时间间隔通常不少于6〜8周。总体疗效持续时间总体疗效持续时间是指从测量数值达到部分或完全缓解标准到明确的记录到第一次复发或疾病进展时的时间间隔。总的完全缓解时间是指从测量数值第一次达到完全缓解标准到明确的记录到笫一次复发时的时间间隔。疾病稳定持续时间疾病稳定的持续时间是指从治疗开始到疾病进展时的时间间隔。在进入临床试验开始后的随访期间(最少6〜8周)，至少有一次符合SD标准。急性和亚急性毒副反应表（WHO标准）分度0度I度II度III度W度血液