心梗急救及介入进展课件

2013ACCF/AHASTEMI指南要点

及院区开展急诊介入治疗流程2012年12月17日ACCF、AHA联合发布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于2013年1月在JACC、Circulation发表新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决7.面对挫折不懈努力的团队文化O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.3keycomponents:door-to-ECGtime,ECG–to–catheterizationlaboratorytime,andlaboratoryarrival–to–devicetime总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%DeLuca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率

NielsenHP,etal.AmJCardiol.2011;108:776-781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系DIDO时间小于30分钟提高生存率WangTY,etal.JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）

校正OR(95%CI)≤30

43/1600(2.7)1.031-60

192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90

146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)>90

430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为

81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.天累积危险比0.00.0040.0080.012036912151821242730波立维标准剂量波立维加倍剂量42%

RRRHR0.5895%CI0.42-0.79P=0.001波立维加倍剂量vs标准剂量确诊的支架内血栓形成(冠脉造影证实)UTVR:紧急目标血管血运重建SteinhublS,etal.JAMA,20022882411–2420,JACC2006;47:939-94338.6%RRRp=0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数07142128死亡/心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24小时给予负荷剂量提前15-24小时给予负荷剂量3.5%58.8%RRRp=0.0028给予负荷剂量的时间越早，受益越大什么时候开始用波立维?300mg负荷剂量,至少术前6小时103名NSTEACS患者随机接受300,600or900mg氯吡格雷治疗MontalescoGetal.ALBIONstudy.JACC2006;48:931-8血小板聚集抑制率(%)5mmol/LADP504030201000123456*p<0.05vs300mg300mg600mg900mg时间(小时)******PCI术前2小时波立维600mg

可以更迅速地抑制血小板聚集600mgLD2小时的抑制水平与300mgLD6小时相当行直接PCI患者抗血小板治疗：GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持

IIaB

在CrCl<30ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟

IIaB

在CrCl<50ml/min患者，剂量减半

避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.

2012ESC指南：

STEMI治疗需使用抗凝剂直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天（IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215STEMI溶栓辅助抗凝的推荐EurHeartJourdoi:10.1093/eurheartj/ehs215行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注

若CrCl<30ml/min，维持剂量为1mg/kg/hIB

在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaB磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药物单独应用III:有害B*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350sO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.ESC2011最新出台NSTE-ACS指南首次推荐CRUSADE出血评分该模型可以有效识别接受≥2种和＜2种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。预测心房颤动抗凝出血风险的工具

HAS-BLED评分1、Hypertension,

高血压（1分）

2、Abnormalrenalfunction,

肾功能异常（1分）3、Abnormalliverfunction,

肝功能异常（1分）4、previousStroke,

先前有过卒中（1分）5、Bleedinghistoryorpredisposition,

有出血史或出血倾向（1分）6、historyofLabileinternationalnormalizedratio(INR),

有过INR值不稳定历史（1分）7、age≥65,

Elderly

老年年龄≥65岁（1分）8、concomitantaspirinornonsteroidalanti-inflammatoryDrugtherapy,

合用阿司匹林或NSAIDs药物（1分）9、andsubstantialalcoholintake

酗酒（1分）注:高血压：收缩压>160mmHg；异常肝功能：慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能异常：慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升；出血：既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定：INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物/饮酒：合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.急诊CABG指征及抗血小板药物应用STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbCO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.抗血小板治疗部分的重要更新——替格瑞洛由于在PLATO研究的出色表现，替格瑞洛被推荐用于行直接PCI的STEMI患者的一线抗血小板药物替格瑞洛为可逆性、非噻吩吡啶类P2Y12受体拮抗剂本身为活性药物，不需代谢转化PLATO研究中，STEMI患者结果与总体研究结果一致替格瑞洛可显著降低行直接PCI的STEMI患者的总死亡率和支架内血栓发生率O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.ONSET/OFFSET:替格瑞洛“快起快落”Onset1009080706050403020100

血小板聚集抑制率（

%）替格瑞洛

(n=54)氯吡格雷

(n=50)00.51248246周0248244872120168240MaintenanceOffset时间

(小时)

负荷剂量180mg600mg*****‡†**†末次维持剂量90mgbid75mgqd***

P<0.0001

†

P<0.005

‡

P<0.05时间

(小时)†GurbelPA,etal.Circulation,2009,120:2577-2585.替格瑞洛30分钟IPA达41%，2小时88%，8小时87-89%该研究在稳定型冠心病人群中进行，替格瑞洛仅适用于ACS患者。IPA(血小板聚集抑制）临床意义尚未确定PLATO研究设计

astudyofPLATeletinhibitionandpatientOutcomes*氯吡格雷组未使用过氯吡格雷的患者可被给予负荷剂量300mg随机分组后接受PCI的患者，可由研究者酌情在PCI时额外使用一剂研究药物：（1）氯吡格雷组：初始氯吡格雷300mg的基础上再增加300mg负荷剂量，或（2）替格瑞洛组：给予随机分组后超过24小时正在接受PCI的患者替格瑞洛90mg1#除非不能耐受。对于未使用过阿司匹林的患者，首选325mg负荷剂量；支架植入术后6个月患者允许每天服用325mg阿司匹林1^与之前对ACS患者的研究相比，PLATO研究扩大了对主要出血的定义。主要安全性终点为首次出现的PLATO研究定义的主要出血2WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入选了包括中国在内的全球43个国家862个中心，18,624例ACS患者（UA,NSTEMI或STEMI），症状发作24小时内随机分组替格瑞洛组（n=9,333）180mg负荷剂量90mgbid+阿司匹林（75-100mg/d#）氯吡格雷（n=9,291）300mg负荷剂量*75mgqd+阿司匹林（75-100mg/d#）已服用过氯吡格雷的患者亦可随机入组双盲治疗持续6-12个月主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死/卒中复合终点主要安全性终点^：PLATO研究定义的主要出血事件PLATO结果：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者主要终点事件主要终点事件累积发生率(%)9.811.7随访（天）0601201802403003601211109876543210氯吡格雷替格瑞洛HR 0.84

95%CI 0.77–0.92

P 0.0003替格瑞洛每治疗1000例ACS患者，较氯吡格雷减少11例心血管死亡，3例其他死亡，11例心肌梗死WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.替格瑞洛未增加ACS患者主要出血风险P=0.43P=0.57P=0.96P=0.70P=0.32出血发生率（%）LT：Life-threatening，威胁生命的出血P=0.03P=0.03P=0.32WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045–1057.随机接受氯吡格雷n=4229PLATO研究中STEMI患者入选情况PLATO研究中共入选8430例STEMI患者两治疗组患者基线特征无显著差异在随机入组前，44%患者已接受氯吡格雷治疗18,758例ACS患者18,624例患者随机化134例未随机10,194例NSTEMI/其他患者8430例STEMI患者n=416536例未服用研究用药48例未服用研究用药n=4181无论是否已服用氯吡格雷随机接受替格瑞洛n=4201有效性评估安全性评估StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141.替格瑞洛在STEMI患者的获益与总人群一致

此结果将改变临床抗血小板药物选择StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141/article/1022873.do替格瑞洛“真正改变了如何使用可逆性和不可逆性药物并且如何区分这两类药物方面的观点，所以它开创了一个完全不同的局面。”—LisaKJennings主要终点事件累积发生率(%)11.0%9.3%STEMI患者人群包括就诊时持续ST段抬高6824例，就诊时LBBB(左束支传导阻滞)720例，出院时诊断STEMI886例替格瑞洛较氯吡格雷显著降低STEMI患者死亡风险18%、心肌梗死风险23%HR0.77(0.63–0.93)P=0.01HR0.84(0.69–1.03)P=0.09HR0.82(0.68–0.99)P=0.04HR1.45(0.98–2.17)P=0.07*MI：心肌梗死（除外无症状心肌梗死）终点事件发生率(%)*StegPGetal.Circulation2010;122:2131-2141./article/1022873.do替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心

继阿司匹林之后，首个降低死亡率的抗血小板药物DrLarsWallentinDrDougWeaver替格瑞洛降低总死亡率的结果振奋人心,每1000名接受替格瑞洛治疗的患者中有14名得以存活，这一成果在过去20年抗血小板新药研究中是前所未见的。我认为这是继阿斯匹林后，首个降低死亡率的抗血小板药物，我确实认为它会超越氯吡格雷和普拉格雷。/article/995621/print.do出院后STEMI患者的系统管理系统的STEMI管理方案包含丰富的内容药物并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案β受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫急救系统的症状和体征他汀糖尿病其他相关医学专业人员CPR培训体力活动/心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后体力活动心律失常/心律失常风险流感疫苗接种Advanceddirectives心肺适能心理社会因素社会经济因素社交网络/社会隔绝危险因素/生活方式干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问题可获得诊疗饮食/营养抑郁、紧张、焦虑等社会、社区服务O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.新指南将出院后管理作为最重要的推荐部分之一推荐类别证据级别所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IASTEMI患者管理的重点需从院内转到出院后出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.-加强出院后用药管理，降低心梗后患者死亡率（年）（%）药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上LappeJM,etal.AnnInternMed.2004;141:446-453.非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（1996–1998年）住院患者与管理计划实施后（1999–2002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低RRR14%RRR21%以运动为基础的心脏康复治疗降低死亡率TaylorRS,etal.AmJMed.2004;116:682–692.

共纳入48项随机对照研究8940例冠心病患者的荟萃分析OR0.8095%CI:0.68-0.93OR0.7495%CI:0.61-0.96RRR20%RRR26%以运动为基础的康复治疗显著降低全因死亡风险20%以运动为基础的康复治疗显著降低心血管死亡风险26%戒烟降低STEMI患者死亡率近50%戒烟组继续吸烟组OR(95%CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)总OR(95%)0.54(0.46-0.62)WilsonK,etal.ArchInternMed.2000;160:939-44.纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年小结2013ACCF/AHASTEMI指南重点放在3个方面：心肌梗死发生后医疗系统快速启动、再灌注治疗策略选择和抗栓治疗和出院后STEMI患者的系统管理新指南充分体现了对提高STEMI患者预后的重视缩短总缺血时间可降低患者死亡率新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险出院后患者的系统管理可降低死亡率遵循指南，进一步改善患者预后是STEMI诊疗的关键纵观ACS指南，上市以来，替格瑞洛得到广泛推荐2009年2010年2011年2012年2013年PLATO研究发布在新英格兰杂志替格瑞洛在欧盟上市ESC血运重建指南首次引入替格瑞洛ESCNSTE-ACS指南ACCF/AHA/SCAIPCI指南

替格瑞洛在美国上市AHA/ACCF二级预防指南

CCS门诊患者诊疗指南ACCP抗栓指南ESC心血管疾病预防指南AHA/ACCFNSTE-ACS指南

ESCSTEMI指南中国PCI指南中国

NSTE-ACS指南ACCF/AHASTEMI指南

WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.2011;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.2011;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.2012;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.2012;33:2569-2619.中华心血管病杂志.2012;40:271-7.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.

各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物时间指南患者类型推荐等级2010ESC/EACT血运重建指南ACS+心肌血运重建I,B2011ESCNSTE-ACS指南所有NSTE-ACSI,B2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南

ACS+PCII,B2011CCS门诊患者诊疗指南ACS（MM+PCI）I,B2011AHA/ACCF二级预防指南

ACS+PCI支架置入I,A2012ACCP抗栓指南所有ACSI,B2012ESC心血管疾病预防指南ACSI,B2012AHA/ACCFNSTE-ACS指南

NSTE-ACS(MM+PCI)I,B2012ESCSTEMI指南STEMI+直接PCII,B2012中国PCI指南STEMI+PCI/NSTE-ACS+PCII,B/I,C2012中国NSTE-ACS指南NSTE-ACS中高危或拟行PCII,B2013

ACCF/AHASTEMI指南STEMI+直接PCII,B

WijnsW,etal.EurHeartJ.2010;31:2501-2555.HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583.BellAD,etal.CanJCardiol.2011;27:208-221.SmithC,etal.Circulation.2011;124:2458-2473.MaartenG,etal.Chest.2012;141:7S-47S.PerkJ,etal.EurHeartJ.2012;33:1635-1701.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.StegG,etal.EurHeartJ.2012;33:2569-2619.中华心血管病杂志.2012;40:271-7.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.O'GaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-425.

STEMI指南的抗血小板治疗推荐StegG,etal.EurHeartJ2012;33:2569-2619.O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.2012年ESCSTEMI指南口服抗血小板药（OAP）CORLOE直接PCI围手术期普拉格雷:未使用过氯吡格雷，且无卒中/TIA病史并且年龄<75岁IB替格瑞洛IB氯吡格雷:无普拉格雷或替格瑞洛，或禁忌应用时ICSTEMI急性期、亚急性期和长期治疗（12个月）行PCI治疗的患者推荐阿司匹林+普拉格雷或阿司匹林+替格瑞洛联合的双重抗血小板治疗（优于阿司匹林林联合氯吡格雷）IA溶栓治疗：在阿司匹林基础上加入氯吡格雷IA2013年ACCF/AHASTEMI指南直接PCI治疗

负荷剂量氯吡格雷：600mg，尽早或在PCI时用药IB普拉格雷：60mg，尽早或在PCI时用药IB替格瑞洛：180mg，尽早或在PCI时用药IB维持剂量和疗程——置入DES/BMS：持续达1年氯吡格雷：75mg/天IB普拉格雷：10mg/天IB替格瑞洛：90mg，bidIB溶栓治疗：氯吡格雷年龄≤75岁，300mg负荷剂量；＞75岁，无负荷剂量IA

随后75mg/天持续用药≥14天（IA），在无出血情况下可达1年ICNSTE-ACS指南抗血小板治疗的推荐HammWC,etal.EurHeartJ.2011;32:2999-3054.JneidH,etal.Circulation.2012;126:875-910.中华心血管病杂志.2012;40:353-367.口服抗血小板药（OAP）CORLOE2011年ESCNSTE-ACS指南除非存在禁忌症，所有ACS患者均应尽快使用P2Y12阻滞剂，并持续12个月IA替格瑞洛:推荐所有中度至高度NSTE-ACS患者均使用替格瑞洛，不管其初始治疗方案如何，并且包括那些既往接受过氯吡格雷治疗的患者在内IB普拉格雷:除非存在危及生命的出血或其他禁忌症，普拉格雷推荐用于冠状动脉解剖情况已明确并准备进行PCI，且之前未接受过P2Y12受体拮抗剂预治疗的患者（尤其是糖尿病患者）IB氯吡格雷:推荐不能接受替格瑞洛或普拉格雷治疗的患者使用氯吡格雷IA2012年ACCF/AHANSTE-ACS指南欲行PCI的中高危NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上加用P2Y12阻滞剂，至少持续12个月

替格瑞洛:PCI前、PCI时、PCI后IB

普拉格雷:PCI前、PCI后IB

氯吡格雷:PCI前、PCI时、PCI后IB药物治疗的NSTE-ACS患者需在阿司匹林基础上尽快加用P2Y12阻滞剂，至少持续12个月

替格瑞洛IB

氯吡格雷IB2012年中国NSTE-ACS指南替格瑞洛:中高危或拟行PCI患者IB普拉格雷:中高危或拟行PCI患者IIaB氯吡格雷:中高危或拟行PCI；药物治疗患者IA总结新型抗血小板药物替格瑞洛可显著降低STEMI患者血管事件风险，包括死亡、心肌梗死风险各国内外权威指南推荐替格瑞洛为广泛ACS患者的一线抗血小板药物遵循指南，进一步改善ACS患者预后倍林达®（替格瑞洛）简明处方资料[适应症]本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，