急性肾衰竭的诊断思路课件

急诊科张滢坦急性肾衰竭诊断思路定义急性肾衰竭是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。肾功能下降可发生在原来无肾脏病的患者，也可发生在慢性肾脏病患者。

广义：肾前性、肾性、肾后性。狭义：急性肾小管坏死（ATN）。肾前性：血容量减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。肾后性：急性尿路梗阻，梗阻可发生在尿路从肾盂到尿道的任一水平。肾性：肾实质损伤，常见的是肾缺血或肾毒性物质。分类急性肾衰竭的诊断思路1、急性和慢性肾衰竭的鉴别2、确定ARF的病变部位肾性肾前性肾后性3、慢性肾脏损害急性加重4、ARF肾穿刺活检指征5、判断ARF临床类型和合并症1、鉴别急、慢性肾衰竭的方法●病程●贫血●多尿低比重尿●肾脏缩小●钙磷代谢紊乱

急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路组别例数

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程对ARF、CRF的鉴别意义P<0.01中华肾脏,1999,2vol15,No1·CRF几乎均有贫血。·肾小球性及肾血管性ARF也多出现贫血。·肾小管性及肾间质性ARF则多无贫血或仅轻度贫血。·因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性ARF。

急性肾衰竭的诊断思路有否夜尿多病史？·夜尿多指夜间尿量超过全日尿量1/2。提示远端肾小管浓缩功能障碍。有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿？·少尿指每日尿量少于400毫升。·部分ARF病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿。而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈现少尿。因此，如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为ARF。

急性肾衰竭的诊断思路急、慢性肾衰竭鉴别的化验：指甲肌酐检查。近年又有头发肌酐检查的报道。指甲（头发）肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。指甲（头发）肌酐正常而SCr明显增高者，提示ARF；指甲（头发）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。

指甲（头发）在形成过程中逐渐沉积了血液中的肌酐物质。

急性肾衰竭的诊断思路

ARF和CRF鉴别

·贫血、血钙磷可作为参考指标。·病史对ARF较有意义，而CRF病史常常不可靠。·指甲肌酐、肾脏大小及肾皮质厚度是较为可靠的鉴别指标。·在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。

急性肾衰竭的诊断思路CRF急、慢性肾衰的鉴别诊断步骤血肌酐在1-2周中明显增高确切的既往肾功能化验确切既往尿检慢性间质及小管疾病肾脏体积、肾实质厚度肾淀粉样变肾脏肿瘤指甲肌酐ARFYN正常异常+－正常急性肾衰竭的诊断思路2、确定ARF的病变部位·长时间的肾脏缺血可使肾前性ARF发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性ARF发展成器质性ARF，二者治疗方案及预后十分不同。因此，肾前性ARF常需与ATN鉴别。·尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。

急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的诊断思路·补液试验:5%GS1000ml在1小时静脉输入。·速尿试验：静脉推注速尿100-200mg，观察2小时，无尿量增加，可将速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中静脉滴注。·判断：2h后尿量增加至40ml/h为肾前性；若无明显增加则提示为ATN。·补液试验缺点：诱发肺水肿；假性ARDS，由此应用辅助呼吸后发生压力性肺损伤\氧中毒\呼吸机相关性肺感染,发展至真性ARDS。急性肾衰竭的诊断思路·常见的肾性ARF据病变部位可分为四种：肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性ARF。·在临床表现上，肾小管性及肾间质性ARF有很多相似处，而肾小球性及肾血管性ARF也十分相似，故下文就将它们分成两组做鉴别。

急性肾衰竭的诊断思路

①基础肾脏病病因ATN及急性间质性肾炎（AIN）常有明确病因。ATN常在肾缺血（如脱水、失血、休克等）或肾中毒（药物、生物毒素、重金属等中毒）后发生，AIN也常由药物过敏或感染引起，寻获这些病因，再结合临床表现，确能帮助诊断。肾小球或肾血管性ARF多难找到明确病因。

急性肾衰竭的诊断思路③肾小管功能损害AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示诊断很有意义，而其它各种肾性ARF几无肾性尿糖出现。

急性肾衰竭的诊断思路④尿蛋白排泄量除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，仅轻至中度蛋白尿，绝不出现大量蛋白尿。肾小球及肾血管性ARF病人，尿蛋白量常较多，其中不少病人可呈现大量蛋白尿及肾病综合征。

急性肾衰竭的诊断思路·上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。·鉴别要点

肾小管性及肾间质性ARF

肾小球性及肾血管性ARF基础肾脏病病因

常有明确病因

多难找到明确病因

肾衰竭发生速度

数小时至数天

数周

肾小管功能损害

出现肾性尿糖

几乎无肾性尿糖出现

尿蛋白排泄量

轻至中度

常较多

急性肾炎综合征表现

无

有

急性肾衰竭的诊断思路●原有肾病发展加重：LN、特发性肾病综合征。●肾疾病治疗不当，如合并胃肠炎、过度利尿(老年)大剂量NSAIDs类药物；肾缺血时使用ACEI。停用药物后可以恢复。●诊断和治疗导致了ATN和ATIN、如抗生素、细胞毒、药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等。●肾脏疾病并发恶性高血压。3、判断CRF急性加重

---占ARF20%血肌酐在数天内较原基础值上升50%，Ccr下降15%。急性肾衰竭的诊断思路常见的引起肾小管坏死的药物

●氨基糖式类●头孢菌素类（第一代)

●多肽类抗生素（万古霉素）●磺胺类●四环素类●两性毒素B

●阿昔洛韦●利福平●非甾体类抗炎药●造影剂急性肾衰竭的诊断思路4、ARF肾穿刺活检指征

对临床判断有困难的ARF，尤其怀疑为肾性ARF者，除典型的ATN外，均应积极行肾活检。有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。●ARF原因不明,3-6周肾功能不恢复。●临床怀疑重症肾小球肾炎●临床表现符合ATN，但少尿超过2周●

怀疑AIN，临床证据不充分●

慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化●临床无法用单一的疾病解释ARF

急性肾衰竭的诊断思路5、判断ARF临床类型和合并症

临床类型:少尿型：ARF尿量<400ml/d。肾功能损害严重,并发症多,死亡率高。非少尿型：ARF尿量>400ml/d。多为中毒和肾小球疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略。急性肾衰竭的诊断思路5、判断ARF临床类型和合并症常见合并症:●感染●电解质紊乱●代谢性酸中毒●消化道出血●ARDS●MODS急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭的透析治疗·血液透析