小儿尿路结石课件

小儿尿路结石腔内微创治疗61例报告

赣南医学院附属医院泌尿外科

（江西，赣州341000）

邹晓峰袁源湖黄明肖日海伍耿青王晓宁吴玉婷龙大治刘佛林自2000年10月始，我们对61例小儿尿路结石患者施行腔内微创治疗，效果良好。报告如下。

临床资料

本组61例。男42例，女19例。年龄0.5-14岁，平均7.9岁。肾结石17例；输尿管上段结石10例（阴性结石和多发性结石各1例），输尿管中段结石2例，输尿管下段结石6例，膀胱内型输尿管囊肿内结石1例；膀胱结石13例；尿道结石12例（后尿道6例，前尿道6例）。结石横径0.4~2.8cm，长径0.5~2.0cm。

手术方法

1.

经输尿管镜气压弹道碎石术（URL）：采用基础麻醉或加硬膜外麻醉。患儿取截石位。在注水情况下经尿道插入Wolf8.0~9.8F输尿管硬镜。窥见尿道或膀胱结石后，应用1.0mm碎石探杆对准进行碎石。结石稍大者用异物钳取出。若膀胱结石较大、碎石较多，须反复经尿道钳取，女童则经尿道置入12F或14F经皮肾镜用可撕套鞘，男童则经皮耻骨上膀胱穿刺置入12F或14F经皮肾镜用可撕套鞘，经套鞘钳取碎石。输尿管中、下段结石者先试行置镜入输尿管，能进镜者则行镜下气压弹道碎石术，将结石粉碎至0.2~0.3cm以下，稍大碎块用取石钳取至膀胱；若不能进镜，则先在患侧输尿管口上唇纵形切开，经切开的输尿管口进镜碎石、取石。输尿管囊肿结石者先在囊肿基底部膀胱颈上方横行切开，用异物钳将结石钳至膀胱腔行碎石治疗。

2.微创经皮肾镜取石术（MPCNL）：患者行气管插管全麻，年龄较大者行硬膜外麻醉。先取截石位，经尿道置入WOLF8.0～9.8F输尿管镜。经输尿管镜留置4F输尿管导管。留置导尿。再取俯卧位，肾区腹部下垫枕。常规于12肋下或11肋间腋后线交点向肾中盏穿刺。通过穿刺针鞘引入0.035英寸导丝。

筋膜扩张器循导丝由8F～16F或18F逐渐扩张皮肾通道，最后连同相应Peelaway套鞘推入肾收集系统内。置入输尿管镜观察肾盏、肾盂和结石情况。在加压注水条件或MCC窥镜灌注泵帮助下，置入碎石探杆，将结石击碎后取出。经套鞘顺行插入双J管及留置16F肾造瘘管；无需留置肾造瘘管者，拔除套鞘后穿刺孔缝合一针。

自套管分别置入操作器械，以腰大肌为标志，在其前内侧方作钝性分离，找到输尿管，并逐渐将结石段的输尿管或肾盂游离出。在结石上方用抓钳固定，用自制切开刀切开输尿管或肾盂壁，钳出结石。腹腔镜下经穿刺套管（A点）引入双J管，自输尿管切口置入，以4-0可吸收线间断缝合切口。自B点置入输尿管旁潘氏引流管，缝合通道筋膜及皮肤。留置导尿。16例肾结石、8例输尿管上段结石成功完成MPCNL治疗，无大于0.3cm碎石残留。1例肾盂结石、2例输尿管上段结石行RPPL、RPUL取出结石。本组61例术中、术后无严重不良反应发生。随访1～47个月，无尿道狭窄、尿失禁，未发现输尿管切开处狭窄和腹膜后尿囊肿形成，无结石复发。5例输尿管中下段结石患者行排尿期膀胱造影，未发现明显尿液返流。

术前术后术前术后术前术后小儿微创经皮肾镜取石术讨论

1.应用经输尿管镜气压弹道碎石术（URL）治疗小儿下尿路结石有明显优势。表现在：（1）避免了开放手术创伤，术后恢复快，住院时间缩短；避免了ESWL治疗可能对小儿生殖腺造成的损害；膀胱结石较大者，男童采用经皮耻骨上膀胱穿刺、女童直接经尿道留置筋膜扩张器外鞘，通过鞘套碎石、取石即“保护尿道的经腔镜取石术”，可极大地减轻对尿道黏膜的损伤，避免尿道狭窄等并发症的发生。Salah等报告（EurUrol.2001）对一组117例小儿膀胱结石行经皮耻骨上膀胱碎石术，在X线监视下扩张皮膀胱通道，使用成人用26F肾镜碎石、取石，全部病例一次取尽结石。我们在输尿管镜下建立、扩张皮膀胱通道，置入12F或14F经皮肾镜用可撕套鞘，经套鞘取石，避免了X线的照射，损伤更小，恢复更快。可先作患侧输尿管口上唇纵形切开，再经切开的输尿管口上插输尿管镜行镜下取石。输尿管囊肿内结石者则先作输尿管囊肿基底部横行切开，达到进镜或显露结石行镜下碎石的目的，并能起一定的抗返流作用。所以，在上述小儿上尿路结石治疗中，本方法可成为一线选择。Schuster等报告（JUrol.2002）对25例27侧小儿输尿管结石行输尿管镜取石术，手术方法和成人类似，

仅15侧须扩张输尿管口，余12侧直接进镜成功，认为URL用于青春期前的小儿是安全、有效的。Satar等（JUrol.2004）和Dogan等（BJUInt.2004）也认为在有熟练的输尿管镜技术条件下，URL用于小儿输尿管结石是安全、有效的。而在应用更纤细的输尿管软镜时效果更好。Dawaba等（JUrol.2004）报告PCNL治疗小儿肾结石65例72侧的经验，一次性取尽62例，10例二次取尽，总取尽率100%，长期随访表明术后肾功能改善且无肾瘢痕产生。认为PCNL治疗小儿肾结石是安全、有效的。

Desai等（JEndourol.2004）总结116例小儿复杂性肾结石PCNL治疗经验，也认为PCNL治疗小儿复杂肾结石安全有效，并且多通道对肾功能无显著影响，不会增加手术并发症。我们采用MPCNL治疗，扩张通道更小，损伤更小，出血的风险性降低，术后恢复更快，住院时间进一步缩短。4.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术具有损伤小、出血少、痛苦少、恢复快等优点，在治疗肾盂输尿管上段结石时具有优势，可作为较大、质硬、阴性、慢性嵌顿性肾盂输尿管上段结石开放手术安全、可靠的微创替代治疗。可作为ESWL和腔内治疗上述结石失败的补救治疗措施，成为上述结石的一线治疗选择。与ESWL、URL、MPCNL等治疗措施相比，可一次取净结石，无须重复或多次治疗，并可同期行腹腔镜手术治疗并发的泌尿系疾病。本组1例合并输尿管息肉者予镜下切除；1例伴同侧UPJO者并行后腹腔镜离断性肾盂成形术，达到了综合应用ESWL、URL、MPCNL也难达到的、等同于开放手术的效果。

但小儿后腹腔间隙较成人小，操作空间更为狭