孕产妇复苏课件

孕产妇复苏

必要性妊娠期心脏骤停发生率1/30,000约50%产妇死亡是由于急性可能治疗原因引起约44%~50%孕产妇死亡为可避免死亡孕期的生理改变－心血管血容量40~50%RBC仅20%CO40%HR15~20次/分稀释性贫血携氧CPR时对循环维持量的需求孕期的生理改变－心血管由于主A与下腔V受压，仰卧时BP，回心血MAP10—15%CO30%CPR时血液分流

孕期的生理改变－心血管外周血管阻力胶体渗透压胶体渗透压/肺毛细血管楔压CPR时血液分流体液易入组织间隙易出现肺水肿

孕期的生理改变－心血管子宫A无自主调节能力，母BP子宫灌注子宫血流取决于灌注压失血休克抢救成功的孕妇中，80%胎儿预后不良孕期的生理改变－心血管心肺功能骤停时，要提供足够的血容量以保证子宫胎盘血流量及由于胶体渗透压

毛细血管渗透性呈趋势需要孕期的生理改变－呼吸缓冲能力缺氧加快PO2降低代偿性呼碱中毒气管插管失败上鼻管困难心跳骤停的原因妊娠高血压综合症：抽搐、脑水肿、子痫、胎盘早剥、播散性血管内凝血（DIC）、HELLP综合征、脑血管意外栓塞：羊水、空气、脂肪－深静脉栓塞形成、低氧血症、呼吸骤停、DIC心跳骤停的原因麻醉：气道阻塞、误吸：低氧血症、心律失常、低血压、恶性高热心肌病：心律失常、肺部并发症、心输出量不足感染：败血症、感染性休克、低血容量、低血压、肺栓塞、呼吸骤停心跳骤停的原因滥用药：如可卡因－剂量过大、心律失常，心脏骤停内分泌病：如甲状腺危象畸形

－中心导管穿透心脏羊水过多：破膜引起羊水栓塞

孕产妇复苏失去生命征象：无呼吸：胸壁运动，听诊无心跳：P，BP无意识以上情况需立即复苏，及时寻找病因孕产妇复苏－初级ABCDs

Airway：开放气道Breathing：提供正压呼吸Circulation：进行胸外按压Defibrillation：评估，然后对VF休克及VT伴无脉搏者实施除颤计三次

孕产妇复苏－高级ABCDsAirway：尽快气管插管Breathing：核定气管套管位置正确固定气管套管确认供氧正常孕产妇复苏头倾斜，侧位，抬高下颌吸出口、鼻引起梗阻物气管插管环状软骨切开术气管切开术孕产妇复苏除颤：除颤达三次依然室颤或室性心动过速伴无脉搏，具备用药指征用药：肾上腺素1mg静脉推注，每3~5分钟重复一次，或用血管加压素40U单剂量静脉注射（一次）孕产妇复苏－纠正下列情况低氧血症低血容量低钾、代谢性酸中毒低温张力性气胸毒性物质的干扰肺栓塞机械性梗阻心包填塞孕产妇复苏注意问题改变子宫位置，或左25－30度侧卧子宫压迫主动脉及下腔静脉，解除对大血管的压迫方法（1）在右侧躯干及髋下垫水袋或毛巾卷（2）助手将膝部垫于患者右侧躯干及髋下（3)手法将子宫向左推孕产妇复苏注意问题复苏4分钟时行围死亡期剖宫产适应症要有掌握该项技术的人员及有关设施经过4分钟的复苏，母亲不能产生有效循环胎儿有潜在存活能力术后有合适的设备及人员照料婴儿围死亡期剖宫产

心跳骤停至娩新生儿结局出时间（分钟）无NS后遗症有NS后遗症___________________________________0-54206-107111-156116-2001大于2012____________________________________

围死亡期剖宫产母存活机会:胎儿娩出后母心肺复苏时循环改善,对主A及下腔V压迫解除，CO约20-25%不要因测听胎心或B超定胎龄而延误术前征求家属意见手术行纵切口做好新生儿复苏及护理准备羊水栓塞

(amnioticfluidembolism,AFE)概述1926Megar首次描述AFE-妊娠及分娩期十分罕见又极危重的并发症1941Steiner及Lushbaugh发表文章建立其临床诊断概述发生率为1/8,0001/80,000北医：1960-961/4829占孕产妇死亡11％13％272例AFE中：孕产妇死亡率最高达86%25％患者在发生症状1h内死亡概述羊水中的有形物质角化的上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪及黏液进入肺循环，导致肺A栓塞引起母体过敏性休克羊水中的大量促凝物质，引起DIC

上述为其特点发病

羊水为什么可进入母体血液循环系统中引起AFE,尚未澄清，可通过： 子宫创伤部位,如:放置宫内压导管损伤子宫肌层静脉窦、子宫撕裂、剖宫产切口的大静脉窦等发病宫颈内的小静脉，多破膜后胎盘种植部位,尤其是在有胎盘早期剥离或前置胎盘时宫缩过强或强直，羊膜腔压力超过V压通过开放的血窦，羊水进入发病-临床上多数患者发生于临产或分娩时，仅有10％的患者发生于临产前发病-临床上某些情况下容易发生AFE高年孕产妇、经产妇破膜、剖宫产、放置胎儿内监护电极或/及宫内压导管发病-临床上胎儿异常：胎死宫内、巨大儿、多胎分娩异常：急产、子宫破裂、羊水过多、先兆子痫及高张子宫收缩等发病-动物实验注羊水尤其粪水到血循环中严重过敏反应有胎粪的AFE,易在开始发生症状后短时间内发生心脏骤停，产妇神经系统损伤及死亡危险均发病Morgan等：孕晚期，PGF2通过激活肺动脉部位受体过敏反应Reid及Taenaka：胎脂及粘液进入母循环，作为血栓栓塞有形物质，可导致DIC

发病免疫在AFE发生中起一定作用AFE的临床过程与过敏性休克、感染性休克有许多相似之处发病细胞机制作用引起组织胺、PG及白细胞三烯等的释放AFE临床症状给家兔注入含有白细胞三烯的羊水，诱发产生了AFE的症状，并引起家兔的死亡发病在死于羊水栓塞患者中，仅有73％患者在肺血管中发现有胎儿成分Clark等提出AFE可认为是妊娠过敏样综合征(anaphylactoidsyndromeofpregnancy)病理生理急性肺动脉高压急性右心扩张、循环衰竭肺水肿、呼吸衰竭

DIC

病理生理1急性肺动脉高压羊水中胎儿有形成分肺血管床机械性梗阻及扩张引起广泛肺血管痉挛羊水中血管收缩物质PGF2可使肺血管收缩肺血管阻力病理生理以上两点共同作用急性肺动脉高压肺血管阻力时，作用于肺血管牵拉受体反射性血管迷走神经兴奋进行性心动过缓及心脏呼吸骤停病理生理2急性右心扩张、循环衰竭

肺A阻力右心室后负荷右心室急性扩张室间膈膨出至左心室，干扰了舒张期心室的充盈左心房充盈压心搏出量及左心衰竭病理生理羊水中凝血激活因子产生微血栓，进一步肺血管床机械性梗阻进入冠状血管的微血栓及化学物质，产生对心肌抑制并加重低血压，引起心肌缺血及胸痛，进一步损伤左心功能病理生理3肺水肿、呼吸衰竭

急性缺氧及肺血管痉挛可引起肺毛细血管缺氧性损伤又由于肺毛细血管通透性、肺水肿发生及肺毛细血管血流的中断可使肺表面活性物ARDS病理生理紫绀是由于血流急剧地通过相应有限的肺血管床发生换气不足引起由于继发于低心搏出量及周缘性氧需要量，可进一步加重低氧血症病理生理4DIC：由于羊水中的胎儿成分，进入母循环羊水中激活凝集III因子(为强的X因子激活剂)使凝集过程开始，发生DIC

5缺氧、失血导致急性肾功能障碍临床表现发病急剧而凶险，临床表现与羊水进入的量及速度，羊水的性状及机体的反应有关循环、呼吸衰竭及DIC造成的凝血异常为其特点二者可同时亦可先后发生临床表现

1AFE主要症状与体征(1)呼吸窘迫:胸痛、呼吸困难；母发生呼窘前，常有胎窘，胎儿窘迫可为母情况恶化的信号(2)紫绀:缺氧，低氧血症所致临床表现

(3)心血管虚脱:低血压、心动过速甚至循环衰竭，心脏骤停(4)抽搐、昏迷(5)出血:由于凝集异常造成广泛的出血，尤以子宫出血为主临床表现

突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安、呕吐等咳嗽、呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、P细弱、BP，休克，可于数分钟死亡。继之，出现以不凝的产后大出血突出的全身性的凝血功能障碍。最终，由于心、肺衰竭、DIC、休克肾受损，肾功能衰竭临床表现

40例心脏骤停患者中于发病后不到1分钟至18小时其中15例发生于症状开始的5分钟内38例凝血异常患者中，34例均有实验室检查的异常临床表现

AFE发生的时间:多于临产，亦可产后即刻或中引时Clark：发生孕晚期43例中30例(70％)发生于临产时，且多于一产程3例(7％)发生在临产剖宫产胎儿娩出后临床表现

AFE发生时产科情况：Clark报道麻醉意外2例(4.6%)子宫破裂或撕裂3例(7%)感染2例(4.6%)用药不当1例(2.3%)子宫张力异常2例(4.6%)子痫1例(2.3%)

临床表现

30例产间发生AFE，15例用催产素平均用催产素的时间

为74.3小时平均剂量为126mu/分43例中38例(78%)是在自然或人工破膜后29例(67%)羊水清其余羊水有胎粪污染实验室检查(1)血液检查：血红蛋白的进行性白细胞实验室检查凝血功能的异常：血小板进行性下降、凝血时间异常、凝集因子如：V、VIII、XIII因子缺乏、纤维蛋白元缺乏、凝血酶元时间延长、FDP实验室检查(2)动脉血气分析及肺功能检查：血氧饱和度突然常为疾病开始指征并有动脉氧分压低于10.7kPa(80mmHg)实验室检查

常有过度通气，PaCO2，肺泡的氧分压PAO2肺泡氧分压及动脉氧分压的梯度P(A-a)O2明显肺死腔数量，死腔气/潮气量的比值，实验室检查(3)肺A血液检查：Swan-Ganz导管肺A取血检查有胎儿的成分，如：鳞状上皮、胎脂、粘液、毳毛、胎粪及其他胎儿的碎片，一般可以确诊，单有鳞状上皮不能确诊，因为有母鳞状上皮污染的可能实验室检查在没有羊水栓塞而因其他原因行肺动脉插管的妊娠妇女的肺循环中，也发现过胎儿的鳞状上皮成分，诊断需要有临床表现实验室检查(4)组织学诊断:尸检可见肺血管床有胎儿成分，如：胎儿的鳞状上皮、毳毛、粘液等。Clark报道的病例中，22例做了尸检，其中16例在母肺血管床证明有胎儿成分

影象学检查

(1)胸片

可无异常的发现或有浸润阴影局限性或普遍性肺血流减少、渗出、心影增大多数都有肺水肿发生影象学检查

(2)肺通气/灌注扫描

静脉注射20－50m带有锝99m标记的生物递解白蛋白微粒至肺中正常情况下，在肺内均匀分布肺血管有阻塞时，可有一处或多个充盈缺损，亦可能无异常发现影象学检查(3)肺动脉造影

肺A充盈缺损及肺A分支完全阻塞(突然中断)肺A分支部分阻塞,出现狭窄近端管腔扩大而远端管腔缩小有动脉阻塞的肺段内,有充盈迟缓或不充盈表现心电图检查可有心动过速典型的ST－T段的变化

诊断临床表现:急性低氧血症包括有R困难、胸痛、紫绀，急性低血压或R、心脏骤停；抽搐与失血不成比例的休克或有严重产后出血，DIC，发生于临产、分娩、剖宫产或产后短时间内诊断2体格检查：可能听到胸膜摩擦音，肺湿性罗音，有休克体征3胸片:可能发现有浸润、渗出，心脏扩大，肺水肿，肺不张4肺扫描：可能有多个充盈缺损诊断5心电图可有典型的ST－T变化及心动过速6血氧饱和度：常于发病初期突然下降<10.7KPa7凝血功能检查：有明显的DIC表现诊断8肺动脉血检查：通过Swan-Ganz导管取血检查找到胎儿鳞状上皮、粘液、毳毛及其他胎儿碎片9组织学检查：尸检在肺血管床发现有胎儿的鳞状上皮、毳毛、粘液等成分

鉴别诊断-血栓性肺栓塞有下肢深静脉血栓形成史或心房纤颤史常于产后或术后活动时发生突发胸痛、呼吸困难及发绀、伴有肺A高压时，出现急性右心功能不全，严重时休克

鉴别诊断-急性肺水肿迅速出现胸闷、咳嗽、R困难、发绀、咳多量白色或粉红色泡沫样痰，烦躁不安、大汗、四肢湿冷等双肺弥漫性大、中、小湿性罗音X线双肺门向外延伸蝶形阴影常见于急性心衰，肺炎，高原性肺水肿，气体吸入中毒，CNS病变，产科用－受体兴奋剂或入液量过多鉴别诊断急性大片阻塞性肺不张呼吸困难，心动过速，有时伴有休克现象患侧胸廓凹陷，肋间变窄，R运动，膈肌气管、心脏、纵膈向患侧移位X线独特的、位于胸膜下圆形阴影，与胸膜间有一锐角三角形，并常有一“彗星尾巴”项肺门伸延

鉴别诊断-自发性气胸

分娩用力过程中可突发的刀割样胸痛，波及病侧胸、肩部，伴有呼吸困难检查有患侧膨隆，肋间变宽，呼吸减弱，语颤消失，叩诊为鼓音或过清音，右侧气胸时，肝浊音界下移X线检查心脏、气管及纵膈向健侧移位处理–原则

1心肺复苏：急性低血压、低氧血症、呼吸窘迫或心脏骤停时需立即心肺复苏，以维持左心排出量。若昏迷需气管插管，100％正压人工换气立即做血气分析2迅速分娩：防止羊水进一步挤入胎儿循环处理–原则

3补充血容量以维持循环及心排出量，可给晶体、胶体、全血等，并给予多巴胺及其他血管收缩药4放置肺动脉导管，监测心脏指数及肺毛细血管楔压，指导治疗处理–原则

5严格控制IV速度及量，防肺水肿，可有40％患者发生ARDS6DIC：输RBC、Pt及冻干血浆，肝素治疗严密监测Pt+A；Pt计数；纤维蛋白元定量；凝血酶原时间及FDP等宫缩差-催产素或PG

处理–原则

7做好死后剖宫产准备：AFE母死亡率很高，死后立即剖宫产胎儿存活率可达79％，其中神经系统完整的孩子占39％8栓子切开有报道挽救患者生命治疗-纠正呼吸循环衰竭1给氧，必要插管或气管切开2纠正肺A高压：盐酸罂粟碱30-90mg+5%GS250-500ml,iv，解痉阿托品：1-2mg6-542:5-10mg+5%GS10ml，每15-30分，iv至症状好转治疗氨茶碱：250mg+5%GS20ml慢推，1-2次/24h，解痉，静脉压及右心负担，兴奋心肌，心搏出量酚妥拉明：α-肾上腺能阻断剂0.3mg/m,静点，5-10mg，解痉，肺A压治疗3心衰：心率>120次/分，西地兰0.2-0.4mg+5%