慢性肾功能衰竭-梅长林课件

慢性肾功能衰竭

梅长林慢性肾功能衰竭基本概念病因、发病机制及病理生理临床表现诊断及鉴别诊断预防和治疗概念慢性肾功能衰竭，又称慢性肾衰，尿毒症（chronicrenalfailure，CRF）是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归为一组进行性不可逆的临床综合征出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状分期肾功能不全代偿期肾储备功能减退期，GFR50~80ml/min，血肌酐133~177μmol/L肾功能不全失代偿期氮质血症期，ＧFR20~50ml/min，血肌酐186~442μmol/L肾功能衰竭期尿毒症期，ＧFR10~20ml/min，血肌酐451~707μmol/L尿毒症晚期终末期，ＧFR<10ml/min，血肌酐>707μmol/L病因——各种慢性肾脏病原发性肾脏病肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病继发于全身病变的肾脏病系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属尿路梗阻性肾病尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄发病机制健存肾单位学说

矫枉失衡学说

肾小球高压和代偿性肥大学说

肾小管高代谢学说

脂质代谢紊乱

多肽生长因子和细胞因子的作用

蛋白尿

病理生理尿毒症毒素影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常

小分子物质（<300D），如尿素、肌酐中分子物质（300~12000D），如PTH、β2-微球蛋白高分子物质（>12000D），如糖基化终末产物、瘦素水、电解质及酸碱平衡失调

内分泌激素产生及代谢障碍

促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少多肽类激素灭活减少胃肠道症状最早、最常见的症状与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味严重者可有消化道出血血液系统症状

出血倾向凝血功能异常血小板功能减退肾性骨病是尿毒症时的骨骼改变原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、1,25（OH）2D3缺乏加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等精神神经系统症状

外周神经病

对称性、缓慢进展早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征烧灼足综合征，较少见后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等植物神经病变

常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等精神神经系统症状尿毒症脑病常见于老年患者随病程进展，出现情绪、性格改变早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等肺部症状肺水肿，胸膜炎、胸腔积液肺部感染，结核，肺炎肺内转移性钙化皮肤症状瘙痒常见面色萎黄尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜内分泌及代谢紊乱促红细胞生成素减少1，25（OH）2-D3减少肾素可正常或升高继发性甲旁亢下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常一些激素的代谢清除下降，如胰岛素免疫功能失调体液和细胞免疫功能都可受影响易于并发感染诊断和鉴别诊断确定诊断

血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调B超显示双肾萎缩病因诊断

排除继发性肾病鉴别是慢性肾炎还是慢性间质性肾炎分期

诊断和鉴别诊断寻找促使肾功能恶化的危险因素原发病

膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快

慢性间质性肾炎进展相对较慢加重慢性肾衰病情的可逆因素

①血容量不足②严重感染③肾毒性药物④尿路梗阻⑤心血管病变⑥严重的水、电解质和酸碱平衡失调⑦急性应激状态⑧饮食未控制预防一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量治疗原发病和去除致肾功能

恶化的危险因素是治疗的关键治疗原发病积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等营养治疗

优质低蛋白饮食

“低蛋白”——能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良

Ccr50~80ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.0~1.2g

Ccr25~50ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.8~1.0g

Ccr<25ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6g常用食物中蛋白质含量表食物名称重量蛋白质含量（克）瘦肉（猪、牛、羊）1两10鱼、虾类1两8~9鸡肉1两9.7鸡蛋1两9.7牛奶300毫升9大米1两3.7面粉1两5.6黄豆1两17.6花生仁1两12.5红薯1两0.6麦淀粉1两0.6营养治疗

必需氨基酸疗法Ccr<25ml/min的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时给予外源性必需氨基酸或者α-酮酸治疗，如开同，口服每次4~8片，一日三次营养治疗

高热量饮食热量摄入：每天每公斤体重35千卡，老人及肥胖患者应适当减少碳水化合物应占热量摄入的60%~70%脂肪应占总热量的30%~40%饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1营养治疗

其他

限制磷的摄入限制食盐摄入限制钾的摄入，如尿量正常可不伴水潴留患者应严格限制液体入量；无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁补充肉毒碱中医中药中药大黄可延缓肾衰进展冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用治疗并发症水、电解质及酸碱失衡

钙磷代谢失调

少食含磷高的食物：如动物内脏、虾皮、黄豆、紫菜、金针菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等增加饮食中钙的摄入餐时服用含钙的磷结合剂：碳酸钙每次0.5~1.0，每日三次活性维生素D3治疗治疗并发症

水钠平衡失调

限制水盐摄入，钠盐摄入在1.0~3.0g/天

使用利尿剂，Scr<200μmol/L，可选用双氢克尿噻25~50mg，口服，每日2~3次，当Scr>200μmol/L需选用速尿40~80mg静脉注射或口服，每日2~3次在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗治疗并发症高钾血症

去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂血钾>6.5mmol/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%~50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素经上述处理无效者，即行紧急透析治疗并发症代谢性酸中毒轻、中度：口服小苏打1.0~2.0g，每日三次严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液药物不能纠正时，应紧急血液透析治疗并发症

心血管并发症

高脂血症低脂饮食运动药物治疗：常用辛伐他汀25mg，口服，每日一次或普伐他汀10mg，口服，每日一次；甘油三酯显著升高者，常用吉非贝齐600mg/d治疗并发症高血压目标值，一般在140/90mmHg以下；合并糖尿病者，应控制在130/85mmHg；

伴蛋白尿者应降至125/75mmHg以下低盐饮食，体育锻炼和减肥治疗并发症药物治疗，常需联合治疗：①

利尿剂②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如洛汀新10mg，口服，每日一次③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：如科素亚50mg，口服，每日一次④钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜5~10mg，口服，每日一次⑤β受体阻滞剂：如倍他乐克，25~50mg，口服，每日二次⑥其它：如长压定、可乐定等，可根据病情需要选用治疗并发症尿毒症性心包炎

经积极透析，心包炎可望改善心包填塞时应急行心包切开引流缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术治疗并发症心力衰竭限制水钠摄入常用扩血管药物，如硝酸盐制剂难以控制的心衰：积极行透析超滤药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用治疗并发症

肾性贫血

重组人促红细胞生成素的应用Hct<25%开始使用，初始剂量50~100u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射目标值为Hct30%~35%，血红蛋白100~120g/L。用药2~4周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%~30%维持治疗副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等其它治疗：输血、维持性透析等治疗并发症肾性骨病早期：降磷补钙，纠正酸中毒已发生继发性甲旁亢：血PTH>400ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25μg，口服，每日一次如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200ng/ml后改常规口服上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术治疗并发症

神经、精神和肌病症状

充分透析肾移植补充B族维生素使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充治疗并发症

肺部症状

充分透析纠正营养不良、贫血和心衰

皮肤瘙痒

纠正继发性甲旁亢、充分透析外用乳化油剂、口服抗组胺药物、理疗药物使用

避免使用肾毒性药物，如氨基糖甙类、磺胺类等抗生素；慎用解热镇痛药追踪随访至少三个月随访一次，就诊时应询问病史、体检，行相应的实验室检查，作营养状况评价随访时计算肌酐清除率（Ccr），公式为(140-年龄)×体重（kg）血肌酐（mg/dl）×72女性再乘以0.85，可间接反映GFRCcr(ml/min)=替代治疗开始透析时机血尿素氮>28.6mmol/L，血肌酐>707μmol/L，肌酐清除率≤5ml/min，即可开始透析如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早血液透析机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年血液透析方法：一般每周血透三次，每次4~6小时常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常腹膜透析特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。腹膜透析优点：持续透析，血流动力学