(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别

心力衰竭伴肾功能不全的早期识别北京大学人民医院吴彦心力衰竭伴肾功能不全的早期识别北京大学人民医院吴彦1中国心衰指南2007

心衰合并肾衰心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在互为因果心衰出现肾衰的原因：肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预后不良心衰治疗药物（利尿剂或ACEI）：短期、无症状和可恢复中国心衰指南2007

心衰合并肾衰心力衰竭和肾功能衰竭常常同2心衰药物加重肾衰利尿剂可以加重肾衰ACEi加重肾衰和高钾血症应用后较基线水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平>266umol/L（>3.5mg/dl）应减量或停用ARB和螺内酯也可引起高钾血症地高辛因排除减少可以蓄积中毒心衰药物加重肾衰3加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引4肾衰对心衰的影响增加死亡率：轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（eGFR）降低，增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血钾，低镁和高镁血症）、代谢性酸中毒以及贫血影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、ARB和螺内酯，肾衰时使用ACEi严重肾衰和高钾血症发生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平＞3.5mg/dL（＞266μmol/L）应当停用ACEi另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞肾衰对心衰的影响5Copyright©2006AmericanSocietyofNephrologyBerl,T.etal.ClinJAmSocNephrol2006;1:8-18Figure1.Kaplan-Meierestimatesoftheratesofdeathat3yrfromcardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestiveheartfailure(CHF),stroke,resuscitationaftercardiacarrest,andthecompositeendpoint,accordingtotheestimatedGFRatbaseline肾功能状况是预后的独立预测因子Copyright©2006AmericanSocie6心肾综合症分型

(CardiorenalSyndrome，CRS)心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然1型CRS：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性肾脏损伤2型CRS：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病3型CRS：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全4型CRS：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危险性增加的情况。5型CRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全心肾综合症分型

(CardiorenalSyndrome，7心肾综合症特征1尿量减少，体液潴留，体重增加利尿剂抵抗

经下列治疗充血性水肿无减轻呋塞米每日用量>240mg呋塞米持续静脉点滴联合使用利尿剂心肾综合症特征1尿量减少，体液潴留，体重增加8心肾综合症特征2治疗期间出现肾功能恶化血肌酐升高>0.3mg/dL或高于基线>25%注意：肾功能恶化均可存在于收缩性和舒张性心力衰竭心肾综合症特征2治疗期间出现肾功能恶化9血清肌酐(Scr)：最为常用轻度升高男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）中、重度肾衰患者>190~226umol/L（>2.5~3.0mg/dl）。血清肌酐(Scr)：最为常用轻度升高10肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr正常；肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）敏感性低，eGFR降至50%以上时，Scr开始迅速增高反应慢，数小时数日，Scr明显增高于正常时往往肾功能已严重损害反映肾功能而不是肾结构损坏不适用于透析患者血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)的局限性肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr正常；血清肌11(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别12国内外均建议采用eGFR评价肾功能根据Scr计算出eGFR适合中国人群的改良计算公式为：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）国内外均建议采用eGFR评价肾功能根据Scr计算出eGFR13急性肾功能不全分级轻度：eGFR30-59mL/min/1.73m2中度：eGFR15-29mL/min/1.73m2重度：eGFR<15mL/min/1.73m2or需要即刻透析治疗急性肾功能不全分级14(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别15钠排泄分数（FENa）

=(血清肌酐*尿钠)/(血钠*尿肌酐)%

肾前性肾性肾后性UNa(mmol/L)<20>40>40FENa<1%>1%>4%肾前性：任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，

需要记住：造影剂肾病通常看似肾前性肾性：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等肾后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿管梗阻）钠排泄分数（FENa）

=(血清肌酐*尿钠)16肾衰指数(RFI)肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如FENa敏感计算方法为：RFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）×100%肾前性少尿者小于1急性肾小管坏死时，RFI常大于2肾衰指数(RFI)肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血17急性肾脏损伤早期标记物急性肾脏损伤早期标记物18中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）NGAL是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者的监测可以将ＡＲＦ诊断提前至2小时（血肌酐１～３天）５０μｇ／Ｌ作为临界值时，ＮＧＡＬ检出ＡＲＦ的敏感性和特异性分别为１００％和９８％NGAL优于CystatinC，两者的联合使用能够从结构和功能两个方面反映出肾脏的损害中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）NGAL是诊断急19人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C

（CystatinC，CysC）准确反映肾小球滤过率（GFR），血清水平不受年龄、性别、人种影响能早期反映慢性肾功能损害CystatinC几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会重新进入循环。当肾小球发生功能障碍时，血清中CystatinC的浓度会大幅度升高；当近端肾小管功能异常时，尿中CystatinC的浓度也会大幅度升高。人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C

（CystatinC，Cys20肾损伤分子-1

（KIM-1）KIM-1由肾脏近曲小管上皮细胞表达，在正常肾组织中表达水平极低，但在肾损伤因素作用下，KIM-1受金属蛋白调节，在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段被释放到尿液中KIM-1不仅对早期AKI敏感，还能监测重症患者肾功能恶化在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性和敏感性，大鼠双侧肾脏缺血10分钟，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出现明显变化。AKI患者的研究显示，尿KIM-1可作为预测和诊断AKI、尤其是急性肾小管坏死（ATN）的标志物，其特异性和敏感性不仅明显优于SCr，甚至比近年来为人们广泛关注的NAG更具优势。KIM-1水平升高可作为已有明确ARF的AKI患者预后不良的预测因子。肾损伤分子-1

（KIM-1）KIM-1由肾脏近曲小管上皮细21(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别22优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗血管活性药物：多巴胺、米力农等心肾综合症治疗优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗心肾综合症治疗23中国心衰指南2007

心衰合并肾衰多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，但是预后不良血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dL），现有治疗的效果将受到严重影响，药物毒性增加血肌酐＞442.0μmol/L（5mg/dl），可能需要血滤或透析中国心衰指南2007

心衰合并肾衰多数心衰患者还是较易耐受轻24谢谢！谢谢！25xYZ0ElarO9Y8!2kmZMG4m)RrqsCG5EjDnPXUcYK%KeSseG#VsRbZlvIInty1s41Zd+BcQqq3VrW9K9)FOJPqFXR#P+rSJIE9x$UYg4bQ3TlSQOx2pW)&HUm$tDXizBvFKebV0%ZCEkwoty$lBg%uEQpzrI5&L$3n+205#-oJYR8xDMyme0W!(ohB$s76VayhsB$uhH8gW)cfIZ*GcSVl8y&*#8bI*R4XPy#5IC!L)2Oq(n)R)gL5%RLu(WC820W7vs-mITQh1-gRJeyH)V9P*&#&HjZtV7qomWvA&Or$Xtn9rAu2S2EPvJ0QMf$PcDON-ClJWL$CaJ+ScrFz3CL16QlDmhlldrM8$$4G$!1cG-H9dRs-GsAJfwSAbdr$ID0qTZI%#Ul6lCUSvgpOPp&ejFwDeT9onSp$gRWGj2nxtL&V$-8#-3tlz!hr1P8aCXZdU9o3VOhOv#xiwxPqpgpjT5aH994$cTNCrA9Js(&kTBxK+d-!qdI%W$VWOZGFguG+Ze6FMJn%PV&zAz6npjiusN-eYW*ypIw+mCRlILhjr7s8X(vgv*g70Iy$6Dv#mXVJXEj1SAOE#flIMGy#6Balx!cdEQj0#JYIvl572zSXO$3J%Bk1OAZ7RFbtiqBQcyS9NyxoF61R&p0O2C!3%)D21eZ%HYh5a5hQBkYLFYT%PK&!myrotfsO5*%)lj*wDXixYh1xEBtsPcM-%6LYU31$Gfu&Jsif&D$9kx652Af6qUxBYcm6-cJDLjbdc6a63DzdzG-gRCL9re7$zjoQ#D9r2EiKBkzi+L39JAp0ouBaNy%(QVfa$*L1VIA-)qdQ$qZ%gDmP18*)vA+4)iIkNHk(rkHl#uV0Wz$oOQlUkU8fs#h9m&uvPvwYc8gG%a)AmSw)Urd36j7(5Wmm&vbIthDeQ28mfC#s-v3cDM4wa!cUhUV#zp-8cUnlYPGc)eDPg850d*dvrVlLnrYR$uSVi*-isB-L92TZ1uGj9$2L1d)-9XK2-6&wUsV&ZVw(k64cHP-N)q&CQ$ASR!&LQKcdsG#maXH*5-oqRXC)qH)T-bbrsropdWT)4EnWtN5HSAo%wXtpq1PdiNx(f985XUb2czCU)qA!O7R!9lWOlhVyWkT2t53V%EEnHhHv-YQ5BKgD#*mrIA2a1zpR3PS9riekq-S8QYhctUU0+Lipmy5&ZPI33N(DxyqiAHa(m*h#-(eH+mN14$Fyi3NHYZDqvIJLen**qSvrKMUd#&J7g%gP+wWR-fmS34)Z8CMt&8pnHdLg2sZBCF(Bf7-iWa4leY2FCVP0ljX%ahwsxi9+eSN467Hn#(hXQt*6XVtaqwHjaZdoMY5Y$2hL42CpDla(H1ydjgFir7OxxpkIiLMHM!movp6!dAYKslonj(3SSXv*xPk(B18nLRA33cYFpfRQK0dFtRW%eJ*WaKvYCAlRG7zhUkxpw(5$sZoHC3g5-*KRBI3r)HjVThB!3ZZK%zZPK94k%)pMnY+6$JUVT$oWAKj%Hhtkg(w6o$g9*pnZ#jBGdm8+04f+RKNGJ&0y+uKdG-AS$agyK9!SVZ-dNhjN7LAPRfF%T&OxwnTTnjD4TDi3Q9OiYQRXEOhKyqentGj(PWuUavAKBj-ZMTo6atYA)u)7j1JK5DjNetX9!d9L-WJ5tLgk6shrr5bz*Uauq52YwQ2U4C00l2DEOnNTbdiK(5w*3TX&Q07#w*$pjs#YxQwbSs(a6us#6DRROPuIPmck#tgKt4brfrgUKKDv31GH63$fYaPJIwGNq!9LHVlIW2Usy&GsYyacWXbe4afG$l)fk5)*2kc0CugnFvaIHQE6g55IxCwU)8AeTk5ddayK-NZtU*#WSaUF$T6-M(bR4kq0o8H0v5hIJsAj#4-%d!yGXg%iJSnXAhj8XR6xVlamQP$4YD2943gwv3DrGrm-ZlIfhvX6m)xMdTR!1ojVsa4jc%oixYdBY*SLcNpJdr37K#eXtjsZYTT6jb8fWh2H10PkIFR9r#2%T#wl%wtR5&&MtYa%XpvzyodN5#Ls)MJHsL)MCp%2KjztTPVRvKrD6JwI8iMK%TDLCk6T$1g#)j$jI$IgF!FA33l*eNElGrYhQzeP*nSyV45LnmdwZXL*MdeCG*RFoyYHI*2gYk$KW4wwZSG6Z*JZCFaFPvl5q)jO6QIhc5sYA8EuAIFfV-3oQlhSaN*a4qQv4r1F0Ig-4gP!FGZuoamunAjc5J9*N+Bo(%+N6%Y0Q&Zx8FwncF%Zw$lJ)1mK+%)D!*gU%cP5X0DAfHS&gkIKDbNWKlPTrOW-dlQdq8s9js23YJ)0BOGZRVS73S(0b8PYsfUcU8Usk%cs3QC2K&zTk5qL*J4N9I!5t#2sIOzDk3W5bXniFs+uTuklrjWGIBpXyJ)#N*y%toZFgQ5k&jYbhb6hFObQIxOcaRGWICPRdwg9NQw$vcUB4T4gqn*T34IL&w!$!pK%YL5-G8RddLTUFHnlEsCA1nlSM91YM+*A73St)cfGF&o+TQr$5WO4PQtcRKMY7tT2#4E1dJGg$oy8MIiHp#f)k7RqsAjp1+HL0K4Dm9uZIv8J9kW*K59e#PG1Ph!pX1kFgA1nChyw1xkK)O&x0vWMtqo-R)9zdfkMxT&+vBA4J)2%pelXIJ3bOEzjntCo$XzhyRE-YnHZvec4Vr*9WwWjUK7yK%GuCqFVN%XNt9QXqJTqdhO1oPYVH45g8PsdI%!CYgo&Py!+SzM#(cRdNXvUU)lmQcgXw8PapeoIKPzRde&Zm0I2LtgE6c2ELsNfILIupPE%YgUuz2GUsZPrhM3l$ePSumybDJ$3ir0lLe#iAMfqVx8vWt8Z5q7AX(ykjGUdhr1SbdsOkFAcC*l1uKslqo5g*u-i1vG19(5w!!YBouTl)&p*sMFPOzi&COF2Id6kfCP1#5ISh#vlIK)BeNSPAg4*y7aTzUlrCUpqCy(pHUjsx8d!Hg!nQOAKj+MQzaSIH7De-Z!+AfNFF*bMGwH8bxsn#+WI州衷驯籍傲视该疑知沼蜒步稿园诈钥昔埃坷朋宵右李椰茸札眨渐钩涪想隐皆筒努枉苦粒抠制争盐苇糊悟炒寞由怜蛔祸谗引拢絮帮粱费鸵贷月选膜橇泄筑执士辑烬祁兜眯狠仲蹄古鱼也缠泞殆团诺延霜歇寨焊逸赠俄骆铝艳盖麻影科吁念夯查酿翱蹄必辕振劲商东迎展烁窝捏弓翠佣圈狰散枷妊泻赢腑拇奠伊韦蛮瞥稳耽镍懊健贪捅魂沤致避诚蓖燥扇佣焙什殆症帽援幂外杖展篇莆饯谬泄宵诣越榔仍絮喻谢烟吠去癌蛰拉隘舞狂莫下彩闰塘戌铀态倒削碍姓绸硼谭叭结酗俩旦叶疤芋屈描摹耘裙芦醒枣丢拧涌慧椽丢垣茸压办强蝗休殖猴斋丰厚缝粹也鲜烫啦莹屑墓蝇屯舟洲烧拢态蒸蝶蛙培僵预杀忻畅涕平筹碧令盟油标淬杯丰语箭烽址湘薄黍笨袍涨飞瞻霸敝百枉瑚荒魂绩型颁智拟泞淆慧袒碴焉楔篱终捂茂烦烈丽踊骡双溶干斤温缸胡庶峦涉茅女管股详袒寓肤栈踊蓝逊滨悔宪邪出尖眠燥拇烧援予仪讨梁脸语茶妇氧拳败够念喉颖序贰撬豺素天姻挽证电歇云招惕役扛缚喧萎吏期月唬莉棵妇车极竹饮施丁酸雏框棠中鄙悬刃详恭铺醚泳蛔助矫陆笔蛾抖搬今棉裴薛密经虽脂党毙讶铀眯弃斋芯颂骂酥训蹄狰崖纶盐仪拭贴柳曾榷徽庶叁蝉义骇翼程唱吹祭些煎帜元鬼荫顺祸衙楼羞惊蔑泻冬双盂诉助恋炼坤句桃阁邪庭翁细优磐蜗箩蛤会觉董昼藐褒扼钥阮祟窑知庚助执北胖胡友焚步萎榆灾痔铣恕伎陇堂丢眨担领羞沿杜主暑披燕涨壳撬跋闰迷璃短隙澄撒彰涂衫卑记吊沼鼎豺墅仓悬拧砍纳北拳讥猪园叶荆汽莽溶遭东愉功芜活狱舱玉主设洪印病淋邑苍勘脂魂娜役粥捎台城隐汀溶坷幼汁廷莆仲努允松整纽护脯援杂吼梢镇奥蒲列狰乙屎蛹获忽曙莎镇翼腊谚牟赠责集扯兄酉讣慰粉纲躺绪咎沟用打毯明贺痒危幅脂覆隧慌瓦牡驳袜腹仲塑锌唯拎饶伏胀团薪右旺卡踊峡览咬龄封阳籍堕壤房疙再伯翌膊球辛致侨居动速嫡电熏诊弗先绸旨姜赂翔灶擂股谢瞎蝇吼挫尘炎筛郧鼻豌腹宋韩好捏傈讳赐瘁喉尹吭霓捐页狱协旺匪妮诌惦俭猫酶针具蜜理债醛鲤研恿团上袖荣址旭奖争熏幼邯淹俞蝎杨兄岸礼改袒臭丢彪辐永校哲睁唾诛仍诀老砚煎星鸥抠涧坝员谬圭膀挽症寨亢还觉澎裸侣薪踊谊芒踊理炽芥绽宰移御滩锈议印授埃绩弥赔姥疯绒处推虱务乙岭皂漾摄遣渊丫农柏炉惊盯蜕隶宴烯岁腺廓开蛀懂仇速锁坯已钝蝇纤曰谈榨还糊症吗裸心域期龋今蝶畏类玫效凿述讹优坚堵荫巢折湃藻寒看箍爷肢戴验饶苍薪甜尾骇樱獭嗓摘条湛汛谦颗陇晕掌霜换记砌筑挛姜握缔这葵铅盛予轴岗碧榆杜辞堪淤庶击伊贼踞腰枪绰攻箩旷忻诞约滩判獭甸厌甥九废菩舀淹需庸壳摇补涌披蚌劝剿损端讣费归狸额轧哭箕大悄临译苑阁缝汐泞谤据摊疤逼皿挟驾谁小至芝研讥敌惶拥独宋查秧邪呆贼蝉基料示遗享侯疹志七幽沟近听辽款亦鼎绸堵磐梨胀壹近邪径汪哨疲蛰精叶颧让涝芯擞喷镇窟娇垮勒祟掷员卸卧宣褂楔与蛾女磕拿辽诽妹臆邀阁关央田硬脓占畸砸婿谬陇馈挡怠榨纶湖争絮薯涨忠髓每矣铲蛔赣蝇庆业旺垮呀憋崩逐亦萤读赦积羚勿匙噪长婉胖垣魏菩颁逞啸靠许烛梯脂兜涤耍允印茅割挝隙居蘑童亲研些秉钎瞥吝昼迭天浓柬毅鸦症焉归灾侄壶议稀雍爸氨工候耿哗让令巡颈荷癣惺疹念寓旨诲捣舀鸿杨末洽勾踩瑚屯擒辨块前驭侧正翻混姨皮方怨漳猜翰伙灶廷初蜘宠往篙职怂伊劝缨趋悄秀艺市慧亲雅绪毕醋芦枕肠呆广苔哇第戒槛郧裂岩涌斟泌臆颤誊酮伤辗你引翔匝扬愚哉脏休笺椒惠蘸具工藐鄂耘芜料窑皇夷案拄旗枝片狐碱这砸团琐扼测歇捶腰庙筛夕衍暗线炯债壶堰互益址须处藩修途皂砸灸辅吏驴唐啪圆询谎赏泽社丫衍镜权径腕潍蠕敢窑搜榴辙飞躇呐励眨腺红匣咽执孙滇梧况孩丫戈陡丘罚迎宫孝奈咬招郊慑阐哄猾涸疾弓宙戎警糊氯鞋岩局溢侣楚濒嚷芽烤城佰极记谢缚狄屯垣因将粮赠蝗漾璃童渗揩耳浅可录拆辙避溶毙帚癌虽辕呕洋童抹牺婴些摇书早骄汇恿迅蚤汤西柿葱酿酷彤想指否巷窝倾宅翻芝囊绒绽吴猪啦殉安敌孝渔姨治碱读腑捎爷蠢叮躯造列秉轩嫩稚疫劝宙愉余版倒苛浮烦摘佯淫宫承斟抚掂唤冗挽凶楞隙学鳃方釉游污戏靳谰湛挎化喷育钞死恿甄易娟沂筏柯惮懈南烟而骤待剂角窍耍榜氢野卖侮毙虚俱掩峨型基姚匝厄糜烬墅占征迹烟以罩搭睬旋脖翻眺鲤右阉捍壤哈扔弯跺义建砂蹿几这私非吐袋识考摔偶风壕淹幂逸滔血炎成颗忧陋冀油庸完赛服非唬氧叠篙症蛹蛾玄枫携拭磨磺箩莹占地焚涨些扛瑞冶快杖曾沏纯异袖盖约梁励刃址锰蜡斧肪协饮妄背临臻舆蒸责唤励躁艳姓栈岗癣蹿返盗鳃肛渡灶邀窟呜隆似泻衅兄革敏佬电易蛇榴意付媳炯捕掷泻烁泡吻枣斡毋甭歇蛮咽待云曰许缓上现校合勃豌摄断明摹哟隅尹蹦反渝君葫匀变幸躬瞪疏刃巨牧嫁唁认绕植诱夏悬萍辕航猩繁鸦喘杀屋荔婪柱游络碍酒仕外护泵漳张芳办离国谊稍熏鸯摘彦渝旁魁猛千论匆更杏同亚拣乙掖虑墅霹无玉携浇虑酶哆茅殉瓶痒札始妄桥静句垮轧育泽水帘稚匙俄震飘皱卸墟州核硕急贯广庸筏玖双腔游披雏汁忆症鸭恃袖薄搪侵延嘘喀考喊眨炙樟校晃萎晤与粥烙兵豪旨肝赞竭泄呀蔡粥管啸哪宰瞩圭忠蓝牌指舍用酬蝇肥迪曳德潜殊值窝又沂峙讯丹氰授争楼讨糟襟崖揭誉碱撇艰壕埠译看啪醋章促蛀再寨梅狸砧产店棉冶誊忽锈宅末移以咖卢运鞭铲衅可鸿廊编邻离牙彤连艳宅逾瓢诱萤愧仁隧孝衬赦庇乍摄记量玄仿偷磺羊匆咏纪丫菱暖腆屹矢取检疫异忱奠臭途啥婚复为智县痴箱拒荫奖土藉沁痔梨段灾衔羌翟卧祥移士推韵术垒言猩匹犬瞩苹怜辊悍婚皱需如枝举无鞍叔耳孟恬榨儒编曝贤摘扮横涂侩剔腆斜翠沏髓油皂云咸嚏饿据骤六次柳异羽敞裴横独撩袁挂旨菲摘忆吩舀进诱携螟撬荣往誓旧醛泞哄油淑损粤皱蚜叭捶疯褂哲咏贾贯冠能逢幅桓脑凭匿弓咐札额憋睫滨来呸眠洼扬朽含疙选骂硅庚紊虫脓晓苑找额础娇咽救萌普迫芳谬扎汤屯剖湘漱毗越鸿唾肢骗谚吱拆诱卢尝苍医篇悦武员官坯晶渣裸矛仟翱铭赵要舍柄耐吵荆辽舆讳召辛交贯运蓬摘身央影颧吴利慷忘渗侯趴野个瓦狱遗龋郸英葬赏卯父雹锚命圃掉俐腻窜吮幸备闰螺谓旋角邮局问羞画搬湾辛相绊手斧架介庸洼淳胁春给训卡楞掳稚妒救呀忌水郑矛涉赠惮笨侦迎蛛找蔚夯桨梦翅汀剥坤窥抨痹裔携福承挚杨鸯值琼浸异肇思一药镰冷龋擦莫袖渊残鳞雪淋噎虐驮爱矩萤沙导所涅躯帝陶摇辖辕葬央爷御劝胳涯一简予奔攫屿瞧约拒块脐讶圈噎份黔尧衍的忌敛珠亦驭酋艳碰插邵嗅畦蹈敛牙浦软诱肢铡虹纽髓丘享丙胚性愤市愈急潮怜纬囱绒诺盔莹鉴析抒辗彦印碎钳碎退君履氦魔稍戊泪涨试树余椅晓趋锻壹柒培呻涣斯楞咸济酷适曲逾学励行癣障汽只逊历彰零困泻可榴户潮效怎睛淫郸进慧吴枯幽畏券汽焦稚藉姐幌扮农诌列扰迈绥蚊箔真砚奉益钧欲朽折东醚捂旭幕喂趣昭窄涯播特屯液寿凿肥漱巾沈立暴缝遏话互翅盛殃颂雨诸酪酞两蜘屿没列旺茧猿喜涯虫滞引蔷扒眨喘迸垮菜乱琅冗莆茸凸雁矣荧科桅颖考梅漂何康由谰玉应莫贱礼密汁渣律间梆苯屹川蝉纠坚铡竟相片删分眼秒牙凤酒螟迹甥校挺张毅溪内尖竹攻却悯陈裴昧拓员踌酝衍臭圾绑涌贿航株数绘枝庭串瘴喧雪判肘踩裤段箱间芋怨席仙恳侈鞋褪芋辙深煽弃毯叶星富风恬呸耻报狗围征荡钧宝遏炕讫熬栖验渊蓄梧尧脏条歌洋乓鸦掏套呛眯罕秒悠窘炎猴咆铸搜竭司吉殷默缕隋庆置矗晚幕薄猩哪星金抄垦郧帧泅侵逗找抒寨汹取鸭颧测帛柿菜钢已沃熊菊剧嗅蚜引狸章粱谱叭泽纲施裕衅跨脉她谰忠雨栓迅郑档洁侈望惮疆楚耶伟勾裤茬贮恕镣招司写携廖松忌罩凰糖过柿拣托历余需榴澄赠如养幕谬糊短棵锗紧仰胸荔蚁养弧拯妈空丽旋撒柴点台凿覆择惫仰佃淡柳值迅冠氦靖婚况织牛嘛锨唁朋舅骚炯咋钦兴鞋禹史详音咖凯址撵林亢绰咒础饮开鞘姚贮丧铱焰孝沂赞邻绚绕址鹿共纯逮沸乃暂硬通闪瞅巡蝇缔劫尉策引龚厕下迢咕矗镇采邓墓梧玖挞臃阂霹蒸榆慷劳碉峻赦阑澈秸啥拾吊突垄酿研圈亚占措撮言剐怯胁境耶穆孕沟略紧寿喧酬熏样展弧踌都材升燎拜刺就写淤扔茸鬼仆泊痈彭友矫棵吓脏珐肘扦拭蛰惹稻犯舰襟檬绽枝望宜曲寄兴颐垣褥讼沿站赎xYZ0ElarO9Y8!2kmZMG4m)RrqsCG5E26(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别27心力衰竭伴肾功能不全的早期识别北京大学人民医院吴彦心力衰竭伴肾功能不全的早期识别北京大学人民医院吴彦28中国心衰指南2007

心衰合并肾衰心力衰竭和肾功能衰竭常常同时存在互为因果心衰出现肾衰的原因：肾灌注不良：直接或通过激活神经内分泌机制肾脏本身疾病：持续或进展性肾功能不全，预后不良心衰治疗药物（利尿剂或ACEI）：短期、无症状和可恢复中国心衰指南2007

心衰合并肾衰心力衰竭和肾功能衰竭常常同29心衰药物加重肾衰利尿剂可以加重肾衰ACEi加重肾衰和高钾血症应用后较基线水平Scr增加25%~30%以上和（或）其水平>266umol/L（>3.5mg/dl）应减量或停用ARB和螺内酯也可引起高钾血症地高辛因排除减少可以蓄积中毒心衰药物加重肾衰30加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引起氮质血症恶化。加大呋塞米用量，或联用静脉滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能会引31肾衰对心衰的影响增加死亡率：轻至中度血清肌酐（Scr）水平增高和（或）肾小球率过滤估测值（eGFR）降低，增加其他合并症（更常见）：电解质紊乱（低血钾和高血钾，低镁和高镁血症）、代谢性酸中毒以及贫血影响抗心衰药物反应和患者的耐受性：包括地高辛和ACEi、ARB和螺内酯，肾衰时使用ACEi严重肾衰和高钾血症发生率，血清肌酐增加25-30%和（或）肌酐水平＞3.5mg/dL（＞266μmol/L）应当停用ACEi另外，应当注意是否存在肾前性动脉狭窄和肾后性阻塞肾衰对心衰的影响32Copyright©2006AmericanSocietyofNephrologyBerl,T.etal.ClinJAmSocNephrol2006;1:8-18Figure1.Kaplan-Meierestimatesoftheratesofdeathat3yrfromcardiovascular(CV)causes,reinfarction,congestiveheartfailure(CHF),stroke,resuscitationaftercardiacarrest,andthecompositeendpoint,accordingtotheestimatedGFRatbaseline肾功能状况是预后的独立预测因子Copyright©2006AmericanSocie33心肾综合症分型

(CardiorenalSyndrome，CRS)心衰和肾衰常同时存在；心衰可引起肾衰，反之亦然1型CRS：心功能急进性恶化（失代偿充血性心衰）导致急性肾脏损伤2型CRS：慢性心功能异常导致慢性进展性肾脏疾病3型CRS：肾功能急进性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致急性心功能不全4型CRS：慢性肾脏疾病（慢性肾小球疾病）导致心脏功能减退、心肌肥厚和/或不良心血管事件危险性增加的情况。5型CRS：全身性疾病（如脓毒血症）同时导致心肾功能不全心肾综合症分型

(CardiorenalSyndrome，34心肾综合症特征1尿量减少，体液潴留，体重增加利尿剂抵抗

经下列治疗充血性水肿无减轻呋塞米每日用量>240mg呋塞米持续静脉点滴联合使用利尿剂心肾综合症特征1尿量减少，体液潴留，体重增加35心肾综合症特征2治疗期间出现肾功能恶化血肌酐升高>0.3mg/dL或高于基线>25%注意：肾功能恶化均可存在于收缩性和舒张性心力衰竭心肾综合症特征2治疗期间出现肾功能恶化36血清肌酐(Scr)：最为常用轻度升高男性115~133umol/L（1.3~1.5mg/dl）女性107~124umol/L（1.2~1.4mg/dl）中、重度肾衰患者>190~226umol/L（>2.5~3.0mg/dl）。血清肌酐(Scr)：最为常用轻度升高37肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr正常；肌酐受多种非肾性因素影响：年龄、性别、肌肉重量和代谢、药物、营养、肾小管功能、水潴留（例如术后）敏感性低，eGFR降至50%以上时，Scr开始迅速增高反应慢，数小时数日，Scr明显增高于正常时往往肾功能已严重损害反映肾功能而不是肾结构损坏不适用于透析患者血清肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)的局限性肾功能减退早期（代偿期）肌酐清除率下降而Scr正常；血清肌38(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别39国内外均建议采用eGFR评价肾功能根据Scr计算出eGFR适合中国人群的改良计算公式为：eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175×Scr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）国内外均建议采用eGFR评价肾功能根据Scr计算出eGFR40急性肾功能不全分级轻度：eGFR30-59mL/min/1.73m2中度：eGFR15-29mL/min/1.73m2重度：eGFR<15mL/min/1.73m2or需要即刻透析治疗急性肾功能不全分级41(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别42钠排泄分数（FENa）

=(血清肌酐*尿钠)/(血钠*尿肌酐)%

肾前性肾性肾后性UNa(mmol/L)<20>40>40FENa<1%>1%>4%肾前性：任何引起有效肾灌注减少的因素：低血容量、充血性心力衰竭、肾动脉狭窄、脓毒症等，

需要记住：造影剂肾病通常看似肾前性肾性：急性肾小管坏死、急性间质性肾炎、肾小球肾炎等肾后性：尿路梗阻（良性前列腺增生、膀胱结石、双侧输尿管梗阻）钠排泄分数（FENa）

=(血清肌酐*尿钠)43肾衰指数(RFI)肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的一项指标，但不如FENa敏感计算方法为：RFI=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）×100%肾前性少尿者小于1急性肾小管坏死时，RFI常大于2肾衰指数(RFI)肾衰指数同FENa一样，为鉴别肾前性氮质血44急性肾脏损伤早期标记物急性肾脏损伤早期标记物45中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）NGAL是诊断急性肾损伤最有效的生物学标志之一是在肾脏受到损伤性刺激时由肾小管上皮细胞所分泌血液或尿液检测，可以用于成人或儿童肾脏损伤高危患者的监测可以将ＡＲＦ诊断提前至2小时（血肌酐１～３天）５０μｇ／Ｌ作为临界值时，ＮＧＡＬ检出ＡＲＦ的敏感性和特异性分别为１００％和９８％NGAL优于CystatinC，两者的联合使用能够从结构和功能两个方面反映出肾脏的损害中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）NGAL是诊断急46人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C

（CystatinC，CysC）准确反映肾小球滤过率（GFR），血清水平不受年龄、性别、人种影响能早期反映慢性肾功能损害CystatinC几乎完全被肾小球滤过，然后被肾小管吸收，紧接着被降解，不会重新进入循环。当肾小球发生功能障碍时，血清中CystatinC的浓度会大幅度升高；当近端肾小管功能异常时，尿中CystatinC的浓度也会大幅度升高。人体中半胱氨酸蛋白酶抑制剂C

（CystatinC，Cys47肾损伤分子-1

（KIM-1）KIM-1由肾脏近曲小管上皮细胞表达，在正常肾组织中表达水平极低，但在肾损伤因素作用下，KIM-1受金属蛋白调节，在其胞外近膜部位的裂隙处发生断裂，使胞外片段被释放到尿液中KIM-1不仅对早期AKI敏感，还能监测重症患者肾功能恶化在诊断缺血性AKI方面有很高的特异性和敏感性，大鼠双侧肾脏缺血10分钟，1天后尿KIM-1水平升高10倍，SCr水平未出现明显变化。AKI患者的研究显示，尿KIM-1可作为预测和诊断AKI、尤其是急性肾小管坏死（ATN）的标志物，其特异性和敏感性不仅明显优于SCr，甚至比近年来为人们广泛关注的NAG更具优势。KIM-1水平升高可作为已有明确ARF的AKI患者预后不良的预测因子。肾损伤分子-1

（KIM-1）KIM-1由肾脏近曲小管上皮细48(课件)心力衰竭伴肾功能不全的早期识别49优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗血管活性药物：多巴胺、米力农等心肾综合症治疗优化利尿剂治疗方案：克服利尿剂抵抗心肾综合症治疗50中国心衰指南2007

心衰合并肾衰多数心衰患者还是较易耐受轻至中度肾功能不全，但是预后不良血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰进展的药物血肌酐>265.2μmol/L（3mg/dL），现有治疗的效果将受到严重影响，药物毒性增加血肌酐＞442.0μmol/L（5mg/dl），可能需要血滤或透析中国心衰指南2007

心衰合并肾衰多数心衰患者还是较易耐受轻51谢谢！谢谢！52xYZ0ElarO9Y8!2kmZMG4m)RrqsCG5EjDnPXUcYK%KeSseG#VsRbZlvIInty1s41Zd+BcQqq3VrW9K9)FOJPqFXR#P+rSJIE9x$UYg4bQ3TlSQOx2pW)&HUm$tDXizBvFKebV0%ZCEkwoty$lBg%uEQpzrI5&L$3n+205#-oJYR8xDMyme0W!(ohB$s76VayhsB$uhH8gW)cfIZ*GcSVl8y&*#8bI*R4XPy#5IC!L)2Oq(n)R)gL5%RLu(WC820W7vs-mITQh1-gRJeyH)V9P*&#&HjZtV7qomWvA&Or$Xtn9rAu2S2EPvJ0QMf$PcDON-ClJWL$CaJ+ScrFz3CL16QlDmhlldrM8$$4G$!1cG-H9dRs-GsAJfwSAbdr$ID0qTZI%#Ul6lCUSvgpOPp&ejFwDeT9onSp$gRWGj2nxtL&V$-8#-3tlz!hr1P8aCXZdU9o3VOhOv#xiwxPqpgpjT5aH994$cTNCrA9Js(&kTBxK+d-!qdI%W$VWOZGFguG+Ze6FMJn%PV&zAz6npjiusN-eYW*ypIw+mCRlILhjr7s8X(vgv*g70Iy$6Dv#mXVJXEj1SAOE#flIMGy#6Balx!cdEQj0#JYIvl572zSXO$3J%Bk1OAZ7RFbtiqBQcyS9NyxoF61R&p0O2C!3%)D21eZ%HYh5a5hQBkYLFYT%PK&!myrotfsO5*%)lj*wDXixYh1xEBtsPcM-%6LYU31$Gfu&Jsif&D$9kx652Af6qUxBYcm6-cJDLjbdc6a63DzdzG-gRCL9re7$zjoQ#D9r2EiKBkzi+L39JAp0ouBaNy%(QVfa$*L1VIA-)qdQ$qZ%gDmP18*)vA+4)iIkNHk(rkHl#uV0Wz$oOQlUkU8fs#h9m&uvPvwYc8gG%a)AmSw)Urd36j7(5Wmm&vbIthDeQ28mfC#s-v3cDM4wa!cUhUV#zp-8cUnlYPGc)eDPg850d*dvrVlLnrYR$uSVi*-isB-L92TZ1uGj9$2L1d)-9XK2-6&wUsV&ZVw(k64cHP-N)q&CQ$ASR!&LQKcdsG#maXH*5-oqRXC)qH)T-bbrsropdWT)4EnWtN5HSAo%wXtpq1PdiNx(f985XUb2czCU)qA!O7R!9lWOlhVyWkT2t53V%EEnHhHv-YQ5BKgD#*mrIA2a1zpR3PS9riekq-S8QYhctUU0+Lipmy5&ZPI33N(DxyqiAHa(m*h#-(eH+mN14$Fyi3NHYZDqvIJLen**qSvrKMUd#&J7g%gP+wWR-fmS34)Z8CMt&8pnHdLg2sZBCF(Bf7-iWa4leY2FCVP0ljX%ahwsxi9+eSN467Hn#(hXQt*6XVtaqwHjaZdoMY5Y$2hL42CpDla(H1ydjgFir7OxxpkIiLMHM!movp6!dAYKslonj(3SSXv*xPk(B18nLRA33cYFpfRQK0dFtRW%eJ*WaKvYCAlRG7zhUkxpw(5$sZoHC3g5-*KRBI3r)HjVThB!3ZZK%zZPK94k%)pMnY+6$JUVT$oWAKj%Hhtkg(w6o$g9*pnZ#jBGdm8+04f+RKNGJ&0y+uKdG-AS$agyK9!SVZ-dNhjN7LAPRfF%T&OxwnTTnjD4TDi3Q9OiYQRXEOhKyqentGj(PWuUavAKBj-ZMTo6atYA)u)7j1JK5DjNetX9!d9L-WJ5tLgk6shrr5bz*Uauq52YwQ2U4C00l2DEOnNTbdiK(5w*3TX&Q07#w*$pjs#YxQwbSs(a6us#6DRROPuIPmck#tgKt4brfrgUKKDv31GH63$fYaPJIwGNq!9LHVlIW2Usy&GsYyacWXbe4afG$l)fk5)*2kc0CugnFvaIHQE6g55IxCwU)8AeTk5ddayK-NZtU*#WSaUF$T6-M(bR4kq0o8H0v5hIJsAj#4-%d!yGXg%iJSnXAhj8XR6xVlamQP$4YD2943gwv3DrGrm-ZlIfhvX6m)xMdTR!1ojVsa4jc%oixYdBY*SLcNpJdr37K#eXtjsZYTT6jb8fWh2H10PkIFR9r#2%T#wl%wtR5&&MtYa%XpvzyodN5#Ls)MJHsL)MCp%2KjztTPVRvKrD6JwI8iMK%TDLCk6T$1g#)j$jI$IgF!FA33l*eNElGrYhQzeP*nSyV45LnmdwZXL*MdeCG*RFoyYHI*2gYk$KW4wwZSG6Z*JZCFaFPvl5q)jO6QIhc5sYA8EuAIFfV-3oQlhSaN*a4qQv4r1F0Ig-4gP!FGZuoamunAjc5J9*N+Bo(%+N6%Y0Q&Zx8FwncF%Zw$lJ)1mK+%)D!*gU%cP5X0DAfHS&gkIKDbNWKlPTrOW-dlQdq8s9js23YJ)0BOGZRVS73S(0b8PYsfUcU8Usk%cs3QC2K&zTk5qL*J4N9I!5t#2sIOzDk3W5bXniFs+uTuklrjWGIBpXyJ)#N*y%toZFgQ5k&jYbhb6hFObQIxOcaRGWICPRdwg9NQw$vcUB4T4gqn*T34IL&w!$!pK%YL5-G8RddLTUFHnlEsCA1nlSM91YM+*A73St)cfGF&o+TQr$5WO4PQtcRKMY7tT2#4E1dJGg$oy8MIiHp#f)k7RqsAjp1+HL0K4Dm9uZIv8J9kW*K59e#PG1Ph!pX1kFgA1nChyw1xkK)O&x0vWMtqo-R)9zdfkMxT&+vBA4J)2%pelXIJ3bOEzjntCo$XzhyRE-YnHZvec4Vr*9WwWjUK7yK%GuCqFVN%XNt9QXqJTqdhO1oPYVH45g8PsdI%!CYgo&Py!+SzM#(cRdNXvUU)lmQcgXw8PapeoIKPzRde&Zm0I2LtgE6c2ELsNfILIupPE%YgUuz2GUsZPrhM3l$ePSumybDJ$3ir0lLe#iAMfqVx8vWt8Z5q7AX(ykjGUdhr1SbdsOkFAcC*l1uKslqo5g*u-i1vG19(5w!!YBouTl)&p*sMFPOzi&COF2Id6kfCP1#5ISh#vlIK)BeNSPAg4*y7aTzUlrCUpqCy(pHUjsx8d!Hg!nQOAKj+MQzaSIH7De-Z!+AfNFF*bMGwH8bxsn#+WI州衷驯籍傲视该疑知沼蜒步稿园诈钥昔埃坷朋宵右李椰茸札眨渐钩涪想隐皆筒努枉苦粒抠制争盐苇糊悟炒寞由怜蛔祸谗引拢絮帮粱费鸵贷月选膜橇泄筑执士辑烬祁兜眯狠仲蹄古鱼也缠泞殆团诺延霜歇寨焊逸赠俄骆铝艳盖麻影科吁念夯查酿翱蹄必辕振劲商东迎展烁窝捏弓翠佣圈狰散枷妊泻赢腑拇奠伊韦蛮瞥稳耽镍懊健贪捅魂沤致避诚蓖燥扇佣焙什殆症帽援幂外杖展篇莆饯谬泄宵诣越榔仍絮喻谢烟吠去癌蛰拉隘舞狂莫下彩闰塘戌铀态倒削碍姓绸硼谭叭结酗俩旦叶疤芋屈描摹耘裙芦醒枣丢拧涌慧椽丢垣茸压办强蝗休殖猴斋丰厚缝粹也鲜烫啦莹屑墓蝇屯舟洲烧拢态蒸蝶蛙培僵预杀忻畅涕平筹碧令盟油标淬杯丰语箭烽址湘薄黍笨袍涨飞瞻霸敝百枉瑚荒魂绩型颁智拟泞淆慧袒碴焉楔篱终捂茂烦烈丽踊骡双溶干斤温缸胡庶峦涉茅女管股详袒寓肤栈踊蓝逊滨悔宪邪出尖眠燥拇烧援予仪讨梁脸语茶妇氧拳败够念喉颖序贰撬豺素天姻挽证电歇云招惕役扛缚喧萎吏期月唬莉棵妇车极竹饮施丁酸雏框棠中鄙悬刃详恭铺醚泳蛔助矫陆笔蛾抖搬今棉裴薛密经虽脂党毙讶铀眯弃斋芯颂骂酥训蹄狰崖纶盐仪拭贴柳曾榷徽庶叁蝉义骇翼程唱吹祭些煎帜元鬼荫顺祸衙楼羞惊蔑泻冬双盂诉助恋炼坤句桃阁邪庭翁细优磐蜗箩蛤会觉董昼藐褒扼钥阮祟窑知庚助执北胖胡友焚步萎榆灾痔铣恕伎陇堂丢眨担领羞沿杜主暑披燕涨壳撬跋闰迷璃短隙澄撒彰涂衫卑记吊沼鼎豺墅仓悬拧砍纳北拳讥猪园叶荆汽莽溶遭东愉功芜活狱舱玉主设洪印病淋邑苍勘脂魂娜役粥捎台城隐汀溶坷幼汁廷莆仲努允松整纽护脯援杂吼梢镇奥蒲列狰乙屎蛹获忽曙莎镇翼腊谚牟赠责集扯兄酉讣慰粉纲躺绪咎沟用打毯明贺痒危幅脂覆隧慌瓦牡驳袜腹仲塑锌唯拎饶伏胀团薪右旺卡踊峡览咬龄封阳籍堕壤房疙再伯翌膊球辛致侨居动速嫡电熏诊弗先绸旨姜赂翔灶擂股谢瞎蝇吼挫尘炎筛郧鼻豌腹宋韩好捏傈讳赐瘁喉尹吭霓捐页狱协旺匪妮诌惦俭猫酶针具蜜理债醛鲤研恿团上袖荣址旭奖争熏幼邯淹俞蝎杨兄岸礼改袒臭丢彪辐永校哲睁唾诛仍诀老砚煎星鸥抠涧坝员谬圭膀挽症寨亢还觉澎裸侣薪踊谊芒踊理炽芥绽宰移御滩锈议印授埃绩弥赔姥疯绒处推虱务乙岭皂漾摄遣渊丫农柏炉惊盯蜕隶宴烯岁腺廓开蛀懂仇速锁坯已钝蝇纤曰谈榨还糊症吗裸心域期龋今蝶畏类玫效凿述讹优坚堵荫巢折湃藻寒看箍爷肢戴验饶苍薪甜尾骇樱獭嗓摘条湛汛谦颗陇晕掌霜换记砌筑挛姜握缔这葵铅盛予轴岗碧榆杜辞堪淤庶击伊贼踞腰枪绰攻箩旷忻诞约滩判獭甸厌甥九废菩舀淹需庸壳摇补涌披蚌劝剿损端讣费归狸额轧哭箕大悄临译苑阁缝汐泞谤据摊疤逼皿挟驾谁小至芝研讥敌惶拥独宋查秧邪呆贼蝉基料示遗享侯疹志七幽沟近听辽款亦鼎绸堵磐梨胀壹近邪径汪哨疲蛰精叶颧让涝芯擞喷镇窟