专科护士进修病例分享 课件

专科护士进修病例分享儿科唐丽萍职称护师2018年4月8日专科护士进修病例分享儿科唐丽萍1病史汇报辅助检查诊疗经过护理问题护理措施思考请在此处添加文本病史汇报诊疗经过护理措施请在此处添加文本2

病史简介18床吴漫女1岁4月余因“溺水至心肺复苏术后1小时余”于2018-02-18入院病史简3

病史简介现病史：体温测不出，P:88次/分R：30次/分（机控呼吸，无自主触发）;WT:8.5kg;BP:62/34mmHg。SPO288%，深昏迷状，刺激无反应，全身皮肤苍白，无皮疹、瘀斑及出血点，双侧瞳孔散大，直径约4mm，对光反射消失，角膜反射消失，呼吸机辅助呼吸下呼吸顺，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软不胀，肝肋下3cm可及，质软，边缘钝，脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢松软，双侧膝反射未引出，病理征未引出。肢端凉，CRT>3s。病史4

辅助检查

2018.02.18,12:03我院急诊查血气分析：PH:6.807，PCO2：69.1mmHg,PO227mmHg，BE:-23mmol/L，HCO3：12.1mmol/L，钠离子：138mmol/L，钾离子：5.8mmol/LGLU14.9mmol/L

辅助检查

2018.05辅助检查13:18血气分析：PH:6.706,PCO2>130mmHg;PO2:73mmHg,BE:-3mmol/L,钠离子：139mmol/L钾离子：4.3mmol/L，GLU:19.5mmol/L。辅助检查13:18血气分析：PH:6辅助检查完善相关检查：血常规+CRP，尿常规，粪常规，急诊心肝肾功能+生化，凝血功能，血培养，痰培养，胸片，脑电图，心电图，心脏彩超等检查

辅助检查完善相关检查：血常规+CRP，尿常规，粪7提示右侧气胸、肺炎右肺渗出性病变提示右侧气胸、肺炎右肺渗出性病变8

诊疗经过2018-02-18：予告病危，心电监护，呼吸机辅助呼吸，禁食，胃肠减压，去甲肾上腺素维持血压，甘露醇脱水减轻脑水肿，奥美拉唑抑酸护胃，补液等处理。诊疗经过2018-02-18：予告病9诊疗经过2018-02-19患儿持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度可维持在95%以上，有发热，最高体温39.2，予退热药及降温毯降温，体温难以降至正常，心率波动于88—228次/分，血压最低至62/34mmHg,于血管活性药后现血压平稳诊疗经过2018-02-19患儿持续呼10右侧气胸较前较少，肺炎右侧气胸较前较少，肺炎11诊疗经过2018-02-20检验结果回报，活化部分凝血活酶时间测定71.2s，血浆凝血酶原时间测定29.6s，考虑为DIC可能，患儿暂无出血表现，予申请输注血浆纠正凝血功能处理，注意监测患儿有无出血表现及凝血功能障碍。诊疗经过2018-02-20检验结果回报，12诊疗经过2018-02-21患儿在持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度可维持在95%以上，无发热慢心律较前下降，波动于160-180次/分，血压基本维持在90/60mmhg以上，血常规中：血红蛋白69g/L,血小板29x10^9/L,血常规及血小板呈进行性下降，予输注红悬液纠正贫血治疗诊疗经过2018-02-21患儿在持续呼吸机13诊疗经过

2018--2-22患儿目前血液尚稳定，根据患儿情况下调血管活性药，患儿球结膜水肿明显，甘露醇+高张钠脱水治疗，注意监测电解质及出入量，尽量保持出入量负平衡。余治疗同前，密切监测患儿病情变化。诊疗经过

2018--2-22患儿目前血14诊疗经过

2018-02-24患儿调整血管活性药后，目前血压情况尚稳定，今根据患儿情况继续下调，减停血管活性药，患儿球结膜水肿较前稍减轻，今甘露醇减量至0.5g/kg/次Q4H，及继续高张钠脱水治疗诊疗经过

2018-02-24患儿调整血管活15诊疗经过

2018-02-26患儿已全停血管活性药物，现血压尚可，继续密切监测血压情况，患儿目前病情较前稳定，今予复查脑电图及完善头颅ct了解脑部情况，根据结果调整脱水药物剂量，复查胸片了解肺部情况，胃肠道消化可，奶量增至80mlq3h,注意监测出入量，维持出入量负平衡，必要时可用利尿药物，余治疗同前，密切监测患儿病情变化。诊疗经过

2018-02-26患儿已全停血管16诊疗经过

2018-02-27患儿生命体征较前平稳，球结膜水肿较前消退，今停高张钠，甘露醇减量至0.5g/kgQ6h。余继续头孢他啶抗感染，护肝、营养心肌，营养脑神经等治疗，密切监测患儿病情变化。诊疗经过

2018-02-27患儿生命体征17后续以对症支持治疗为主后续以对症支持治疗为主18特殊物理降温特殊物理降温19专科护士进修病例分享课件20机械辅助通气机械辅助通气21专科护士进修病例分享课件22留置深静脉留置深静脉23留置导尿管留置导尿管24

护理问题呼吸模式改变

机械辅助通气

导尿管相关泌尿系感染

与不能自主排尿，留置尿管有关血管相关血流感染与留置深静脉有关体温过高与肺部感染，中枢调节系统功能障碍有关护理问题呼吸模式25

护理问题

营养失调

低于机体需要量与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。潜在并发症

缺血缺氧性脑病肺水肿心肝损伤休克应急性溃疡MODS脑死亡等。知识缺乏缺乏相关知识

护理问题

营26

护理措施呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防查看导管外漏长度氯已定口腔护理Q6H床头抬高15-30护理措施27呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防回抽胃液Q3H防止胃潴留使用密闭式吸痰管呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防回抽胃液Q3H防28呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防

及时倾倒冷凝水呼吸机管路每两周更换一次呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防

及时倾倒冷凝水29导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿管有关

即导尿管相关泌尿系防控消毒尿道口及周围皮肤BID采用密闭式引流系统，保持引流通畅导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿30导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿管有关

即导尿管相关泌尿系防控

导尿管堵塞，脱落火密闭系统破坏时立即更换导管及时倾倒尿液，不可超过二分之一尿袋不合格导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿31导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿管有关

即导尿管相关泌尿系防控

集尿袋应低于膀胱水平，离地20cm固定妥善，防止牵拉固定通畅防感染√导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿32血管相关血流感染与留置深静脉有关交接班时查看外漏刻度是否脱出血管相关血流感染与留置深静脉有关交接班时查看外漏刻度是否33血管相关血流感染与留置深静脉有关

静脉推注药物操作规范√√血管相关血流感染与留置深静脉有关

静脉推注药物操作规范√34血管相关血流感染与留置深静脉有关

0.5%碘伏/75%酒精消毒换药，以穿刺点消毒周围皮肤，直径大于10cm大范围血管相关血流感染与留置深静脉有关

0.5%碘伏/75%酒35血管相关血流感染与留置深静脉有关

保持三通锁清洁，有血迹等污染立即更换血迹，污染立即更换血管相关血流感染与留置深静脉有关

保持三通锁清洁，有血迹36血管相关血流感染与留置深静脉有关

每周更换敷料，污染、潮湿及时更换使用无菌透明专用贴膜或无菌纱块覆盖穿刺点血管相关血流感染与留置深静脉有关

每周更换敷料，污染、潮37体温过高与肺部感染，中枢调节系统功能障碍有关密切监测患儿体温变化，予体温毯持续特殊物理降温体温过高与肺部感染，中枢调节系统功能障碍有关密切监测患儿38营养失调

低于机体需要量与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。予鼻饲配方奶100mlQ3h喂养鼻饲前抽胃内容物看否有储流班班计算出入量每周三予称体重营养失调低于机体需要量与发热、消化道功能紊乱、摄入不39潜在并发症

缺血缺氧性脑病肺水肿心肝损伤休克应急性溃疡MODS脑死亡等。

密切监测生命体征遵医嘱执行用药必要时予复查血常规，生化，CT，脑电图等潜在并发症缺血缺氧性脑病肺水肿心肝损伤休克40

思考？怎么区分上机患儿出现烦躁是因为镇静不适当引起还是因为人机对抗引起？？？思考？怎么区分上机患41专科护士进修病例分享儿科唐丽萍职称护师2018年4月8日专科护士进修病例分享儿科唐丽萍42病史汇报辅助检查诊疗经过护理问题护理措施思考请在此处添加文本病史汇报诊疗经过护理措施请在此处添加文本43

病史简介18床吴漫女1岁4月余因“溺水至心肺复苏术后1小时余”于2018-02-18入院病史简44

病史简介现病史：体温测不出，P:88次/分R：30次/分（机控呼吸，无自主触发）;WT:8.5kg;BP:62/34mmHg。SPO288%，深昏迷状，刺激无反应，全身皮肤苍白，无皮疹、瘀斑及出血点，双侧瞳孔散大，直径约4mm，对光反射消失，角膜反射消失，呼吸机辅助呼吸下呼吸顺，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软不胀，肝肋下3cm可及，质软，边缘钝，脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢松软，双侧膝反射未引出，病理征未引出。肢端凉，CRT>3s。病史45

辅助检查

2018.02.18,12:03我院急诊查血气分析：PH:6.807，PCO2：69.1mmHg,PO227mmHg，BE:-23mmol/L，HCO3：12.1mmol/L，钠离子：138mmol/L，钾离子：5.8mmol/LGLU14.9mmol/L

辅助检查

2018.046辅助检查13:18血气分析：PH:6.706,PCO2>130mmHg;PO2:73mmHg,BE:-3mmol/L,钠离子：139mmol/L钾离子：4.3mmol/L，GLU:19.5mmol/L。辅助检查13:18血气分析：PH:47辅助检查完善相关检查：血常规+CRP，尿常规，粪常规，急诊心肝肾功能+生化，凝血功能，血培养，痰培养，胸片，脑电图，心电图，心脏彩超等检查

辅助检查完善相关检查：血常规+CRP，尿常规，粪48提示右侧气胸、肺炎右肺渗出性病变提示右侧气胸、肺炎右肺渗出性病变49

诊疗经过2018-02-18：予告病危，心电监护，呼吸机辅助呼吸，禁食，胃肠减压，去甲肾上腺素维持血压，甘露醇脱水减轻脑水肿，奥美拉唑抑酸护胃，补液等处理。诊疗经过2018-02-18：予告病50诊疗经过2018-02-19患儿持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度可维持在95%以上，有发热，最高体温39.2，予退热药及降温毯降温，体温难以降至正常，心率波动于88—228次/分，血压最低至62/34mmHg,于血管活性药后现血压平稳诊疗经过2018-02-19患儿持续呼51右侧气胸较前较少，肺炎右侧气胸较前较少，肺炎52诊疗经过2018-02-20检验结果回报，活化部分凝血活酶时间测定71.2s，血浆凝血酶原时间测定29.6s，考虑为DIC可能，患儿暂无出血表现，予申请输注血浆纠正凝血功能处理，注意监测患儿有无出血表现及凝血功能障碍。诊疗经过2018-02-20检验结果回报，53诊疗经过2018-02-21患儿在持续呼吸机辅助呼吸下血氧饱和度可维持在95%以上，无发热慢心律较前下降，波动于160-180次/分，血压基本维持在90/60mmhg以上，血常规中：血红蛋白69g/L,血小板29x10^9/L,血常规及血小板呈进行性下降，予输注红悬液纠正贫血治疗诊疗经过2018-02-21患儿在持续呼吸机54诊疗经过

2018--2-22患儿目前血液尚稳定，根据患儿情况下调血管活性药，患儿球结膜水肿明显，甘露醇+高张钠脱水治疗，注意监测电解质及出入量，尽量保持出入量负平衡。余治疗同前，密切监测患儿病情变化。诊疗经过

2018--2-22患儿目前血55诊疗经过

2018-02-24患儿调整血管活性药后，目前血压情况尚稳定，今根据患儿情况继续下调，减停血管活性药，患儿球结膜水肿较前稍减轻，今甘露醇减量至0.5g/kg/次Q4H，及继续高张钠脱水治疗诊疗经过

2018-02-24患儿调整血管活56诊疗经过

2018-02-26患儿已全停血管活性药物，现血压尚可，继续密切监测血压情况，患儿目前病情较前稳定，今予复查脑电图及完善头颅ct了解脑部情况，根据结果调整脱水药物剂量，复查胸片了解肺部情况，胃肠道消化可，奶量增至80mlq3h,注意监测出入量，维持出入量负平衡，必要时可用利尿药物，余治疗同前，密切监测患儿病情变化。诊疗经过

2018-02-26患儿已全停血管57诊疗经过

2018-02-27患儿生命体征较前平稳，球结膜水肿较前消退，今停高张钠，甘露醇减量至0.5g/kgQ6h。余继续头孢他啶抗感染，护肝、营养心肌，营养脑神经等治疗，密切监测患儿病情变化。诊疗经过

2018-02-27患儿生命体征58后续以对症支持治疗为主后续以对症支持治疗为主59特殊物理降温特殊物理降温60专科护士进修病例分享课件61机械辅助通气机械辅助通气62专科护士进修病例分享课件63留置深静脉留置深静脉64留置导尿管留置导尿管65

护理问题呼吸模式改变

机械辅助通气

导尿管相关泌尿系感染

与不能自主排尿，留置尿管有关血管相关血流感染与留置深静脉有关体温过高与肺部感染，中枢调节系统功能障碍有关护理问题呼吸模式66

护理问题

营养失调

低于机体需要量与发热、消化道功能紊乱、摄入不足有关。潜在并发症

缺血缺氧性脑病肺水肿心肝损伤休克应急性溃疡MODS脑死亡等。知识缺乏缺乏相关知识

护理问题

营67

护理措施呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防查看导管外漏长度氯已定口腔护理Q6H床头抬高15-30护理措施68呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防回抽胃液Q3H防止胃潴留使用密闭式吸痰管呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防回抽胃液Q3H防69呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防

及时倾倒冷凝水呼吸机管路每两周更换一次呼吸模式改变——机械辅助呼吸

即VAP的预防

及时倾倒冷凝水70导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿管有关

即导尿管相关泌尿系防控消毒尿道口及周围皮肤BID采用密闭式引流系统，保持引流通畅导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿71导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿管有关

即导尿管相关泌尿系防控

导尿管堵塞，脱落火密闭系统破坏时立即更换导管及时倾倒尿液，不可超过二分之一尿袋不合格导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿72导尿管相关泌尿系感染---与不能自主排尿，

留置尿管有关

即导尿管相关泌尿系防控

集尿袋应低于膀胱水平，离地20cm固定妥善，防止牵拉固定通畅防感染√