中医全科医学中的伦理学史晓3课件

中医全科医学中的伦理学问题上海中医药大学附属岳阳临床医学院中医全科医学教研室史晓中医全科医学中的伦理学问题

盖医之为道，所以续斯人之命，而与天地生生之德不可一朝泯也

——元·王好古盖医之为道，所以续斯人之命，而与天地生生之德不可一、伦理学（一）伦理学的含义

伦理学（ethics）又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门科学，是现代哲学的学科分支，如前所述、伦理与道德同义而通用。

“伦理”更侧重于社会，更强调客观方面，主要指社会的人际“应然”关系，这种关系概括为道德规范，而“道德”则侧重于个体，更强调内在操守方面，指主体对道德规范的内化和实践，即主体的德性和德行。一、伦理学（二）伦理学的发展伦理学包括中国传统伦理思想、古埃及印度伦理思想，以及西方伦理思想三个不同的体系。它们经过长期的交汇融合，发展演变而成为当代的伦理学。

（二）伦理学的发展中国古代医学伦理思想1、主要体现在古代医学典籍中2、《黄帝内经》标志着我国传统医德的初步形成3、张仲景（东汉）《伤寒杂病论·自序》4、董奉（三国时期）杏林佳话5、孙思邈（唐）《备急千金要方》《大医精诚》6、龚廷贤（明）《万病回春》“医家十要”“病家十要”张仲景中国古代医学伦理思想1、主要体现在古代医学典籍中张仲景伏羲制九针神农尝百草献身试药伏羲制九针天覆地载，万物悉备，莫过于人

——《宝命全形》天覆地载，万物悉备，莫过于人扁鹊的“起死回生术”人称“医学师祖”。“六不治”济世活人，广传医术扁鹊推崇科学，反对巫术。扁鹊扁鹊的“起死回生术”扁鹊东汉张仲景《伤寒杂病论》《金匮要略》“医方之祖”

“医圣”重医术发展创新，反对迷信。务实，痛斥同行把人命当儿戏，对学术精益求精。东汉张仲景东汉末年华佗（外科始祖）外科和针灸最为著名，创造性使用麻醉剂另有“五禽戏”我国较早期的医疗保健操。不畏名利，不贪富贵。

东汉末年华佗（外科始祖）外科和针灸最为著名，创造性使用麻醉孙思邈医术高明，医德高尚。被尊称为“药王”

“人命至重，有贵千金”

孙思邈医术高明，医德高尚。被尊称为“药王”“人命至重，有贵千李时珍的《本草纲目》是中国药学高度发展的一个重要标志，至今仍是国内外学者研究中国医学和中国药学的宝贵资料，有多种文字译本。李时珍：《本草纲目》李时珍的《本草纲目》是中国药学高度发展的一个重要标医家十要（明龚廷贤）一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深。二通儒道，儒医世宝，道理贵明，群书当考。三精脉理，宜分表里，指下既明，沉疴可起。四识病原，生死敢言，医家至此，始称专门。五知运气，以明岁序，补泻温凉，按时处治。六明经络，认病不错，脏腑洞然，今之扁鹊。七识药性，立方应病，不辨温凉，恐伤性命。八会炮制，火候详细，太过不及，安危所系。九莫嫉妒，因人好恶，天理昭然，速当悔悟。十勿重利，当存仁义，贫富虽殊，药施无二。医家十要（明龚廷贤）一存仁心，乃是良箴，博施济众中国近代医学伦理思想1、我国第一部医学伦理学著作——《医业伦理学》

宋国宾(1893～1956年)是中国医学伦理学的先驱者。2、伦理思想

阐述了医生人格、医患关系、同业关系和医生与社会关系的伦理主张等。他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格；重视应诊、治疗、健康人事指导、手术、医业秘密等伦理问题；注重“敬人”与“敬己”；强调医师对社会、国家应尽的义务；已开始注意安慰剂的作用和行为疗法等。中国近代医学伦理思想1、我国第一部医学伦理学著作——《医业伦新民主主义革命时期医德的内容革命的医务人员，在对待医疗卫生事业时，忠诚于人民的革命事业，忠诚于医疗卫生事业。对待伤病员，舍己为人，始终把伤病员的身体健康放在首位，甚至不惜用自己的鲜血和生命保护伤病员的安全和健康以高度的革命责任感，刻苦钻研、精益求精、努力提高医疗技术水平。对待同行，生死与共，团结互助，发扬革命的集体主义精神在艰苦的环境下，艰苦奋斗、自力更生、排除万难，忠实地履行自己的职责；对待敌军伤兵也实行革命人道主义。新民主主义革命时期医德的内容革命的医务人员，在对待医疗卫生事白求恩（1890-1939）加拿大人，1938年初为支援中国的抗日战争率加美援华医疗队来到中国。他用精湛的医疗技术为中国的抗日军民服务，并为八路军培养了大批医务人员。后因在医治伤员时感染中毒，于1939年11月12日在唐县黄石口村逝世。白求恩（1890-1939）白求恩大夫在五台山松岩口"模范医院"手术室进行手术白求恩大夫在五台山松岩口"模范医院"手术室进行手术古人说：‘与人为善，与己为善’

白求恩常常把自己的衣服、粮食，甚至把自己的鲜血献给八路军伤员。白求恩的名字和他的事迹很快传遍了八路军的各个战场，战士以他为榜样奋勇杀敌。中国人反法西斯的斗争精神也感染了白求恩，他在给友人的信中写到，“我的确非常疲倦，但我从未像现在这样愉快，因为人们需要我。”古人说：‘与人为善，与己为善’白求恩常常把自己的衣服、白求恩临终前给聂荣臻的遗嘱亲爱的聂司令员：今天我感觉非常不好……也许我会和你们永别了！请你给蒂姆·布克写一封信，地址是加拿大多伦多城威灵顿街第十号门牌。用同样的内容写给国际援华委员会和加拿大民主和平联盟会。告诉他们，我在这里十分快乐，我惟一的希望就是能够多有贡献。这些信可以用中文写成，寄到那边去翻译。把我的相片、日记、文件和军区故事片等一概寄回那边去，由蒂姆·布克分散，并告诉他有一个电影的片子将要完成。白求恩临终前给聂荣臻的遗嘱

所有这些东西都装在一个箱子里，用林赛下先生送给我的那18美金作寄费。这个箱子必须很坚固，用皮带捆住锁好，再外加三条绳子保险。请求国际援华委员会给我的离婚妻子拨一笔生活的款子，或是分期给也可以。在那里我(对她)应负的责任很重，决不可以因为没有钱而把她遗弃了。向她说明，我是十分抱歉的！但同时也告诉她，我曾经是很快乐的。两个行军床，你和聂夫人留下吧，两双英国皮鞋也给你穿了。马靴和马裤给冀中的吕司令。贺龙将军也要给他一些纪念品。给叶部长两个箱子，游副部长8种器械，杜医生可以拿15种。打字机和松紧绷带给郎同志。手表和蚊帐给潘同志。所有这些东西都装在一个箱子里，用林赛下先生送

给我的小鬼和马夫每人一床毯子，并另送小鬼一双日本皮鞋。照相机给沙飞，贮水池等给摄影队。医学的书籍和小闹钟给卫生学校。每年要买250磅奎宁和300磅铁剂，专为治疗患疟疾者和贫血病患者。千万不要再往保定、天津一带去购买药品，因为那边的价钱要比沪、港贵两倍。最近两年是我平生最愉快、最有意义的日子，感觉遗憾的就是稍嫌孤闷一点。同时，这里的同志，对我的谈话还嫌不够。我不能再写下去了。让我把千百倍的谢忱送给你和其余千百万亲爱的同志。

诺尔曼·白求恩

给我的小鬼和马夫每人一床毯中国现代医学伦理学的发展1、医德法规的颁布

1982年12月卫生部：《医务人员医德规范及实施办法》1991年9月国家教委、卫生部：《医学生誓言》2、学术活动的开展3、学术出版物的出现4、教学与研究中国现代医学伦理学的发展1、医德法规的颁布古希腊医学伦理思想（1）代表人物——希波克拉底（约公元前460--377年）（2）代表性著作——《誓言》（3）主要医德思想尊师如父母接济患者急需犹于兄弟；行医的目的是为病患谋幸福；平等对待病患；敬重医学同道；作风正派；保守职业秘密；举止高雅，给患者以信心。破除迷信与骄傲古希腊医学伦理思想古罗马医学伦理思想（1）代表人物——盖仑(ClaudiusGalen，约129～200年)。（2）代表性著作——《最好的医生也是哲学家》（3）主要医德思想医学是一门艺术合理的知识结构:逻辑学+物理学+伦理学重视医患关系古罗马医学伦理思想（1）代表人物——盖仑(Claudius古印度医学伦理思想“印度外科鼻祖”——苏斯拉他(SusrutaSamhita)著的《苏斯拉他集》“印度内科鼻祖”——科拉加(CarakaSamhita)著的《科拉加集》，其中包含的医学伦理思想具有广泛的影响。古印度医学伦理思想“印度外科鼻祖”——苏斯拉他(Susrut苏斯拉他的主要医德思想(1)为医须具备四德，即正确的知识，广博的经验，聪敏的知觉和对患者的同情心。(2)医生要尽一切力量为患者服务，甚至牺牲自己的生命。(3)医生应有良好的仪表、习惯和作风。(4)医生要全面掌握医学知识和技术。(5)在外科治疗中，医生要和助手密切配合，挑选助手时要选那些聪明能干、乐于助人、和蔼忍让的人。(6)军医除了学识应高深外，还应兼有高尚的道德，并为神明所喜悦。苏斯拉他的主要医德思想(1)为医须具备四德，即正确的知识，广古阿拉伯医学伦理思想

代表人物：迈蒙尼提斯（Maimonides,1135～1204年)，犹太人。代表著作：《迈蒙尼提斯祷文》（P276-277）、《摩西箴言》、《养生法》、《论毒物》

《祷文》的中心思想是作为一个医生一切要为病人着想，不能有贪欲、吝念、虚荣，不为名利侵扰。古阿拉伯医学伦理思想近代西方的医学伦理思想德国柏林大学医学家胡佛兰德(C.W.Hufeland,1762～1836年)发表的《医德十二箴》是其中的代表作。英国医学家、医学伦理学家帕茨瓦尔(ThomasPercival)为英国曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》，并在此基础上于1803年出版了世界上第一部比较规范的《医学伦理学》著作。1847年，新成立的美国医学会(AMA)制定的伦理准则，其主要内容也是直接引自帕茨瓦尔的《医学伦理学》。帕茨瓦尔《医学伦理学》的出版，标志着医学伦理学学科的诞生。近代西方的医学伦理思想德国柏林大学医学家胡佛兰德(C.W.国外医学伦理学学科发展概况1.20世纪80年代，医学伦理学在西方的医药院校已成为了一门标准化的课程。2.一系列国际医学伦理文献和法律文献相继产生。3.出版学术刊物。4.成立了许多著名的现代医学伦理学的研究中心或学会。国外医学伦理学学科发展概况1.20世纪80年代，医学伦理学在国外医学伦理学学科发展阶段的划分

1.传统医学伦理学2.生物医学伦理学3.生命伦理学国外医学伦理学学科发展阶段的划分传统医学伦理学[1]时间：欧洲文艺复兴之前[2]主要研究对象：医患关系[3]特点：强调医生的义务、责任与美德（医德学）；受宗教神学思想影响较大；希波克拉底的医学伦理思想影响了整个时期[4]基本理论：美德论、义务论、生命神圣论传统医学伦理学[1]时间：欧洲文艺复兴之前生物医学伦理学[1]时间：文艺复兴---20世纪70年代[2]研究对象：临床医学、保健、康复、预防、科研[3]特点：受生物医学影响巨大；研究领域扩大；基本原则为医学人道主义[4]基本理论：生命质量论、生命价值论、公益公正论、权利义务论[5]标志：《生物医学伦理学原则》（比彻姆、查尔德伦斯）生物医学伦理学[1]时间：文艺复兴---20世纪70年代生命伦理学[1]时间：1970年代------[2]研究对象：医学、科研、环境、社会伦理问题等[3]特点：研究领域继续扩大[4]基本理论：环境论、境遇论、动植物权利论[5]标志：《生命伦理学——通向未来的桥梁》，1971年，波特生命伦理学[1]时间：1970年代------中医全科医疗的伦理学研究对象全科医生与服务对象的关系；中医全科医生之间的关系；中医全科医生与社会的关系；中医全科医生的社会道德；中医全科医疗的伦理学研究对象全科医生与服务对象的关系；医学的核心价值1、能力2、信任3、机密性4、合约5、责任6、委托医学的核心价值1、能力病人的权益1、基本医疗权1）健康2）疾病认知权3）知情同意权4）保护隐私权5）免除一定的社会责任权6）要求赔偿权病人的权益1、基本医疗权病人的义务1、保持健康和恢复健康，预防疾病；2、积极配合诊疗；3、尊重医务人员；4、及时足额交纳医疗费用；5、支持医学科学研究和医学教育；病人的义务1、保持健康和恢复健康，预防疾病；医生的义务1、治疗的义务2、解除痛苦的义务3、解释说明的义务4、保密的义务医生的义务1、治疗的义务医者的权利1、维护和保证病人身心健康、保证病人医疗权的实现的权利；2、医疗自主权；3、保密权利；4、医生的特殊干涉权；医者的权利1、维护和保证病人身心健康、保证病人医疗权的实现的医学伦理学的基本原则1、有利原则2、尊重原则3、知情同意原则4、公正原则5、保密原则医学伦理学的基本原则1、有利原则“确有助益”治愈/缓解病人疾病，解除/减轻病人痛苦，在身体、精神上使病人受益、经济上减轻病人的负担；便利病人“不伤害”

不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不应发生有意/无意造成的伤害，如因疏忽大意造成的伤害“确有助益”“不伤害”-为达到治疗疾病/保全生命目的的有意的、直接效应-可以预料而无法避免的、并非有意的但有害的间接效应需权衡：如何趋利避害？医疗行为的“双重效应”-为达到治疗疾病/保全生命目的的有意的、直接效应医疗行为的案例

一重感冒患儿就医时，虽高烧，但一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。问题:

-医生出于什么考虑？

-家长出于什么考虑？

-不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？案例问题:案例

秋季一高血压老年患者就医时，要求医生给予丹参注射液静脉点滴，以预防脑卒中的发生。医生认为没有必要进行“预防性输液”。问题:

-医生出于什么考虑？

-病人出于什么考虑？

-为什么会出现普遍的“输液现象”？

-在医疗改革的新形势下，根据伦理原则，医生应该怎么办？案例问题:

-尊重病人在道德/法律上拥有的接受服务的权利

-尊重病人在医疗中的自主权-尊重病人在道德/法律上拥有的接受服务的权利

病情所需的尊重人的公正的负担得起的病情所需的

“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊”。

-国务院1994年9月1日《医疗机构管理条例》

必须尊重危急重病人的优先获得救治的特权——禁止推诿病人“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不自主权---一个人就有关自己的问题作出决定的权利丧失/不具备行为能力的患者---家属或监护人代理同意自主权不是绝对的----对自己或他人有害的决定：家长主义干涉自主权---一个人就有关自己的问题作出决定的权利案例一5岁患儿因“哮喘”急诊就医。家长诉该患儿已患哮喘几年，这次又严重发作，故急诊就医。医生仔细检查后认为是气管异物，患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否则后果不堪设想。但家长坚决否认异物吸入史，坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。问题：医生的做法对吗？你会如何做？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？案例

加强因素对医生的接诊/处理满意医患沟通清楚直接，涉及所有重要问题动力充足无经济问题家庭支持有力减弱因素对病程/用药方法误解动力不足,不当观念所致用药剂量/不良反应问题经济上不能承受不满医生接诊医患间力量抗衡缺少家庭支持团队成员缺乏共同目标/沟通，指导病人不够加强因素减弱因素表：不遵医的评估

原因临床策略交流问题应再次向病人解释其对诊治的需要不信任确认不信任的问题让其信任的医生介入心理因素处理焦虑、抑郁等问题价值冲突尊重病人愿望表：不遵医的评估一，最重要的内容最先提供二，重要的内容必须强调23遍三，每次给予的内容尽量少些，便于记忆四，较复杂的内容应有记录，或让病人复述，以保证其正确理解一，最重要的内容最先提供

降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改善心情，改善家庭关系、家庭环境和社交状况等具体、个体化、可操作（见缝插针/生活化）重点突出，循序渐进重视病人自主权（？方市场）注意经济因素：成本—效益最大化重视家庭/亲友/社区支持降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗概念来源于二战后的纽伦堡审判应用范围：逐渐从人体试验扩大到医患关系和医学临床领域讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险知情同意的四要素

-信息的告知

-信息的理解

-同意的能力

-自由表示的同意知情同意的四要素必须提供的信息：何种？多少？—有争议医师掌握信息中仅有一部分相关内容可以让病人知道—需要对信息进行选择“专业服务标准”：提供在类似情况下一般医生愿意常规提供的信息（从医生出发）“理智人的标准”：提供一个理智的病人对是否需要承受有风险的疗法做决定时所需要的全部信息（从病人出发）必须提供的信息：何种？多少？—有争议病人情况的性质（如：高血压）建议疗法的描述（如：特定的药物）建议疗法的益处（如：高血压的控制，并导致疾病危险的降低）建议疗法的风险（如：该药物的副作用）替代方法（如：其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预）建议疗法的花费病人情况的性质（如：高血压）（医生用“医学防御”来应付患者诉讼）医学防御需要保留完整的资料（应包括一切与病人有关的重要资料）医学防御中的知情同意涉及：？？

-手术操作之后可能出现的危险性

-诊断检查

-药物治疗

-操作程序/书面记录（家庭输液？）（医生用“医学防御”来应付患者诉讼）日期/时/分药物及操作记录输液速度(滴/分钟)病情记录(BP/P/R/T/心肺听诊等)护士签字病人/家属签字（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）姓名性别年龄诊断住址电话日期/药物及操作记录输液速度(滴/分钟)病情记录护士签字病人有无法律保护作用？其实质是？写法——遣词造句？有无法律保护作用？

静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。如病人坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含迟缓反应）、药物的副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。二、我方的职责是：1、严格执行无菌操作及查对制度/2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去/3、冬季避免使用低温液体/4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物/5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。三、病人及家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作/2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭/3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系/4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做/5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生问题我方概不负责。病人/家属签名：护士签名：日期：静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机

案例山西某医院神经内科收治一名12岁格林-巴利氏综合征患儿。一日，主任查房指示上午行气管切开术。根据“知情同意”的原则，五官科医生术前会诊时让家长在“手术通知单”上签字。家长对手术的危险非常惧怕，故拒绝手术。中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。医生的做法有问题吗？主要是哪位医生的做法不对？案例

1997年8月11日中午12时20分，分娩出早产儿，体重仅有1700克，医院对新生儿进行了一级护理，并对他持续或间断地低流量输氧。经过23天的护理，母子平安地离开了医院。其母在读书中发现“早产儿吸氧不能超过3天，吸氧过量能引起早产儿视网膜病变，轻者弱视，重者失明……”。患儿当时吸了11天氧，但吸氧方式记录不详。医院检查发现其左眼底有混浊出血，并产生新生血管——表明视网膜已发生了病变。（患儿双目失明属一级伤残）1997年8月11日中午12时20分，分娩出早产儿，

洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于1999年11月21日做出鉴定：属二级医疗技术事故。河南省医疗事故技术鉴定委员会于2000年8月31日做出重新鉴定，结论为：该医疗纠纷构不成医疗事故。

2000年9月15日，司法部司法鉴定科学技术研究所再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系进行了法医鉴定：①患儿系早产儿，存在吸氧指征，但应间歇供氧。其所患眼病系早产儿视网膜病变，减少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病发生。②医院在供氧期间，未进行血氧浓度、血氧分压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未充分认识和足够重视。据此认为医院的行为存在明显不当。最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院所属公司赔偿患儿各种经济损失54万余元。（教训：1）产科的儿科知识？2）吸氧应详细记录）洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于1999年11月21日“公正”是指公平、合理、合适地对待一个人;给予其应得的或应有的东西形式上的公正原则实质上的公正原则有限资源的分配？“公正”是指公平、合理、合适地对待一个人;给予其应得的或应有对患者的一切信息必须保密，未经患者允许不得泄露任何情况例外：

-法律要求

-坚持保密对他人的伤害>医生对患者本人所负的责任对患者的一切信息必须保密，未经患者允许不得泄露任何情况隐私：不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露）隐私权：对自己身体/精神享有独处的权利

隐私可直接影响人的社会地位和尊严，一旦泄露隐私，可能为患者带来巨大的精神/生活压力，甚至更严重后果何时否定？隐私：不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病案例一精神病人在接受治疗时对精神病医生说，他要杀他的女友。医生认为有义务为病人保密，没有告诉其女友，而准备安排他住进精神病院。但在住进医院前，他已杀掉了他的女友。医生的做法对吗？案例案例一男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚。医生该怎么办？案例

退休工人，男，67岁，既往有慢性支气管炎、肺气肿、高血压和冠心病。一次去社区诊所就诊，医生对其血压高（170/70mmHg）给予博苏。病人回家后阅读说明书，发现其为受体阻滞剂，认为对COPD不利，遂返回诊所要求医生改药。退休工人，男，67岁，既往有慢性支气管炎、肺气肿、医生：你为什么要改药呢？病人：我患有慢性支气管炎和肺气肿。医生：我开的这种药是治疗高血压的，不是治疗慢性支气管炎和肺气肿的。病人：这种药是受体阻滞剂，对于肺气肿病人不能用呀！医生：你是医生，还是我是医生？让你吃你就吃呗，哪来这么多事？病人（指说明书）：您看看这上面写的，我到底能吃不能吃？医生：我没有时间！病人要求退药，医生不允。病人愤然离去，并说：以后我再也不到这里来了！医生：你为什么要改药呢？

1、医生的做法对吗？如何理解医生的这种行为？

2、病人可能通过什么途径获得有关此新药的知识，做出“不能吃”的判断？

3、病人的做法意味着什么？

4、可能的结局是什么？1、医生的做法对吗？如何理解医生的这种行为？如：-医生的临床思维方法与接诊方式-病人的权利和健康意识-医患关系*医生的自尊与被病人尊重？*病人的主体作用与医患合作？*“一对一”诊室？

-医疗差错/事故的防范（法律/管理问题）

-群体-个体健康教育的开展与评价

-医疗市场营销如：

某社区站，下午2:30。一50余岁男子：医生，有复方降压片吗？医生：有。（从药柜中取出一瓶）男子：多少钱？医生：4元。男子：给你。医生：好。请慢走。（男子出门）可就此讨论什么问题？某社区站，下午2:30。临终关怀与安乐死的伦理道德一、临终关怀的道德要求二、安乐死及其伦理分析三、死亡观与死亡标准的伦理争论临终关怀与安乐死的伦理道德一、临终关怀的道德要求一、临终关怀的道德要求

（一）临终关怀及其特点

临终关怀，是对临终阶段的病人包括其家属的一种“特殊服务”，实际上也是一种对临终患者处置死亡的方式临终关怀主要是向临终患者及其家属提供包括医疗、护理、心理和社会等各方面的照护，使临终患者的症状得到控制，痛苦得以缓解，生命质量得以体现，生命受到尊重，同时，病人家属的身心健康也能得到关照，最终使病人能够无痛苦、无遗憾、安详或舒适地告别亲友，走完人生的最后旅程一、临终关怀的道德要求

（一）临终关怀及其特点（二）临终关怀的伦理价值和意义第一，临终关怀显示了人道主义精神第二，临终关怀顺应了社会发展的需求第三，临终关怀是一种更容易为人们接受的临终处置方法（二）临终关怀的伦理价值和意义第一，临终关怀显示了人道主义精二、安乐死及其伦理分析

（一）安乐死及其历史发展

安乐死，一词源于希腊文，本意是指“无痛苦幸福地死亡”，现代意义上的安乐死通常是指身患绝症的病人，于治愈无望、生命垂危而又极度痛苦的情形下，自愿要求尽早结束生命，在此前提下所实施的保持人的尊严与安详的死亡处置方式。二、安乐死及其伦理分析

（一）安乐死及其历史发展。安乐死主动安乐死被动安乐死是通过医生或其他人之手运用药物等手段加速结束病人的生命，即所谓“仁慈杀死”被动安乐死一般是指撤除患者赖以维持生命、拖延时日的体外循环装置、人工呼吸装置与其它辅助设施，或放弃必需的医疗措施，使患者等待死神的降临自然逝去。安乐死主动安乐死被动安乐死是通过医生或其他人之被动安乐死一（二）安乐死的伦理之争

安乐死能解脱人们的痛苦吗当患者的肉体痛苦与精神痛苦交缠在一起无法分离，甚至精神痛苦更为厉害时，仅以摆脱肉体痛苦为主，简单的提早结束生命难道是人道的吗安乐死是否是理想而又唯一的解脱病人痛苦的方式？是否舍此就无其他途径（二）安乐死的伦理之争安乐死能解脱人们的痛三、死亡观与死亡标准的伦理争论

传统的医学死亡标准是心肺和循环功能的丧失，即呼吸、心跳、血液循环的完全停止

1968年，美国哈佛大学医学院特设委员会提出了“脑死亡”的概念，并制定了4条相应的诊断标准三、死亡观与死亡标准的伦理争论传统的医学死亡哈佛“脑死亡”诊断标准同时规定，凡符合以上4条标准，并在24小时内反复检查多次结果一致者，就可宣告死亡。但有两个例外：体温过低（<32.2℃）或刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂。对外部刺激和身体的内部需求毫无知觉和完全没有反应自主运动和自主呼吸消失反射，主要是诱导反射消失脑电波平直或等电位哈佛“脑死亡”诊断标准对外部刺激和身体的内部需求毫无知觉和中国第一例安乐死案时间：1986年6月29日凌晨5时。死者：夏素文，59岁，患肝硬化腹水，伴肝肾综合征当事人：医生：蒲连升死者儿子：王明成判决结果：蒲连升、王明成二人无罪。中国第一例安乐死案时间：1986年6月29日凌晨5时。2003年7月4日，“安乐死之子”王明成放弃治疗，回家。他独力走上二楼，双脚发颤。安乐死2003年7月4日，“安乐死之子”王明成放弃治疗，回家。他独安乐死

王明成说，他在昏睡中好像梦到了母亲。

17年前，母亲肝硬化，腹胀伴严重腹水，救治无望，几次翻滚到床下想把自己摔死，王明成请求医生蒲连升对母亲实施安乐死。母亲被两次注射了100毫克复方冬眠灵后，次日凌晨5时去世。

母亲死去那一刻的安详神情一直烙在他的心上。他向院方提出让自己安乐死的勇气也来源于那个眼神。

那个眼神的代价，是他和蒲连升当年在看守所里蹲了一年零三个月，然后无罪释放。安乐死

王明成说，他在昏睡中好像梦到了母亲。复习思考题：1、伦理学的定义；2、中国古代、近代医学伦理学代表著作有哪些？3、病人的权益有哪些？4、医学伦理学的基本原则？5、何谓临终关怀？复习思考题：谢谢谢谢中医全科医学中的伦理学问题上海中医药大学附属岳阳临床医学院中医全科医学教研室史晓中医全科医学中的伦理学问题

盖医之为道，所以续斯人之命，而与天地生生之德不可一朝泯也

——元·王好古盖医之为道，所以续斯人之命，而与天地生生之德不可一、伦理学（一）伦理学的含义

伦理学（ethics）又称道德哲学，是对人类道德生活进行系统思考和研究的一门科学，是现代哲学的学科分支，如前所述、伦理与道德同义而通用。

“伦理”更侧重于社会，更强调客观方面，主要指社会的人际“应然”关系，这种关系概括为道德规范，而“道德”则侧重于个体，更强调内在操守方面，指主体对道德规范的内化和实践，即主体的德性和德行。一、伦理学（二）伦理学的发展伦理学包括中国传统伦理思想、古埃及印度伦理思想，以及西方伦理思想三个不同的体系。它们经过长期的交汇融合，发展演变而成为当代的伦理学。

（二）伦理学的发展中国古代医学伦理思想1、主要体现在古代医学典籍中2、《黄帝内经》标志着我国传统医德的初步形成3、张仲景（东汉）《伤寒杂病论·自序》4、董奉（三国时期）杏林佳话5、孙思邈（唐）《备急千金要方》《大医精诚》6、龚廷贤（明）《万病回春》“医家十要”“病家十要”张仲景中国古代医学伦理思想1、主要体现在古代医学典籍中张仲景伏羲制九针神农尝百草献身试药伏羲制九针天覆地载，万物悉备，莫过于人

——《宝命全形》天覆地载，万物悉备，莫过于人扁鹊的“起死回生术”人称“医学师祖”。“六不治”济世活人，广传医术扁鹊推崇科学，反对巫术。扁鹊扁鹊的“起死回生术”扁鹊东汉张仲景《伤寒杂病论》《金匮要略》“医方之祖”

“医圣”重医术发展创新，反对迷信。务实，痛斥同行把人命当儿戏，对学术精益求精。东汉张仲景东汉末年华佗（外科始祖）外科和针灸最为著名，创造性使用麻醉剂另有“五禽戏”我国较早期的医疗保健操。不畏名利，不贪富贵。

东汉末年华佗（外科始祖）外科和针灸最为著名，创造性使用麻醉孙思邈医术高明，医德高尚。被尊称为“药王”

“人命至重，有贵千金”

孙思邈医术高明，医德高尚。被尊称为“药王”“人命至重，有贵千李时珍的《本草纲目》是中国药学高度发展的一个重要标志，至今仍是国内外学者研究中国医学和中国药学的宝贵资料，有多种文字译本。李时珍：《本草纲目》李时珍的《本草纲目》是中国药学高度发展的一个重要标医家十要（明龚廷贤）一存仁心，乃是良箴，博施济众，惠泽斯深。二通儒道，儒医世宝，道理贵明，群书当考。三精脉理，宜分表里，指下既明，沉疴可起。四识病原，生死敢言，医家至此，始称专门。五知运气，以明岁序，补泻温凉，按时处治。六明经络，认病不错，脏腑洞然，今之扁鹊。七识药性，立方应病，不辨温凉，恐伤性命。八会炮制，火候详细，太过不及，安危所系。九莫嫉妒，因人好恶，天理昭然，速当悔悟。十勿重利，当存仁义，贫富虽殊，药施无二。医家十要（明龚廷贤）一存仁心，乃是良箴，博施济众中国近代医学伦理思想1、我国第一部医学伦理学著作——《医业伦理学》

宋国宾(1893～1956年)是中国医学伦理学的先驱者。2、伦理思想

阐述了医生人格、医患关系、同业关系和医生与社会关系的伦理主张等。他把才能、敬业、勤业和良好的仪表言辞作为医师的理想人格；重视应诊、治疗、健康人事指导、手术、医业秘密等伦理问题；注重“敬人”与“敬己”；强调医师对社会、国家应尽的义务；已开始注意安慰剂的作用和行为疗法等。中国近代医学伦理思想1、我国第一部医学伦理学著作——《医业伦新民主主义革命时期医德的内容革命的医务人员，在对待医疗卫生事业时，忠诚于人民的革命事业，忠诚于医疗卫生事业。对待伤病员，舍己为人，始终把伤病员的身体健康放在首位，甚至不惜用自己的鲜血和生命保护伤病员的安全和健康以高度的革命责任感，刻苦钻研、精益求精、努力提高医疗技术水平。对待同行，生死与共，团结互助，发扬革命的集体主义精神在艰苦的环境下，艰苦奋斗、自力更生、排除万难，忠实地履行自己的职责；对待敌军伤兵也实行革命人道主义。新民主主义革命时期医德的内容革命的医务人员，在对待医疗卫生事白求恩（1890-1939）加拿大人，1938年初为支援中国的抗日战争率加美援华医疗队来到中国。他用精湛的医疗技术为中国的抗日军民服务，并为八路军培养了大批医务人员。后因在医治伤员时感染中毒，于1939年11月12日在唐县黄石口村逝世。白求恩（1890-1939）白求恩大夫在五台山松岩口"模范医院"手术室进行手术白求恩大夫在五台山松岩口"模范医院"手术室进行手术古人说：‘与人为善，与己为善’

白求恩常常把自己的衣服、粮食，甚至把自己的鲜血献给八路军伤员。白求恩的名字和他的事迹很快传遍了八路军的各个战场，战士以他为榜样奋勇杀敌。中国人反法西斯的斗争精神也感染了白求恩，他在给友人的信中写到，“我的确非常疲倦，但我从未像现在这样愉快，因为人们需要我。”古人说：‘与人为善，与己为善’白求恩常常把自己的衣服、白求恩临终前给聂荣臻的遗嘱亲爱的聂司令员：今天我感觉非常不好……也许我会和你们永别了！请你给蒂姆·布克写一封信，地址是加拿大多伦多城威灵顿街第十号门牌。用同样的内容写给国际援华委员会和加拿大民主和平联盟会。告诉他们，我在这里十分快乐，我惟一的希望就是能够多有贡献。这些信可以用中文写成，寄到那边去翻译。把我的相片、日记、文件和军区故事片等一概寄回那边去，由蒂姆·布克分散，并告诉他有一个电影的片子将要完成。白求恩临终前给聂荣臻的遗嘱

所有这些东西都装在一个箱子里，用林赛下先生送给我的那18美金作寄费。这个箱子必须很坚固，用皮带捆住锁好，再外加三条绳子保险。请求国际援华委员会给我的离婚妻子拨一笔生活的款子，或是分期给也可以。在那里我(对她)应负的责任很重，决不可以因为没有钱而把她遗弃了。向她说明，我是十分抱歉的！但同时也告诉她，我曾经是很快乐的。两个行军床，你和聂夫人留下吧，两双英国皮鞋也给你穿了。马靴和马裤给冀中的吕司令。贺龙将军也要给他一些纪念品。给叶部长两个箱子，游副部长8种器械，杜医生可以拿15种。打字机和松紧绷带给郎同志。手表和蚊帐给潘同志。所有这些东西都装在一个箱子里，用林赛下先生送

给我的小鬼和马夫每人一床毯子，并另送小鬼一双日本皮鞋。照相机给沙飞，贮水池等给摄影队。医学的书籍和小闹钟给卫生学校。每年要买250磅奎宁和300磅铁剂，专为治疗患疟疾者和贫血病患者。千万不要再往保定、天津一带去购买药品，因为那边的价钱要比沪、港贵两倍。最近两年是我平生最愉快、最有意义的日子，感觉遗憾的就是稍嫌孤闷一点。同时，这里的同志，对我的谈话还嫌不够。我不能再写下去了。让我把千百倍的谢忱送给你和其余千百万亲爱的同志。

诺尔曼·白求恩

给我的小鬼和马夫每人一床毯中国现代医学伦理学的发展1、医德法规的颁布

1982年12月卫生部：《医务人员医德规范及实施办法》1991年9月国家教委、卫生部：《医学生誓言》2、学术活动的开展3、学术出版物的出现4、教学与研究中国现代医学伦理学的发展1、医德法规的颁布古希腊医学伦理思想（1）代表人物——希波克拉底（约公元前460--377年）（2）代表性著作——《誓言》（3）主要医德思想尊师如父母接济患者急需犹于兄弟；行医的目的是为病患谋幸福；平等对待病患；敬重医学同道；作风正派；保守职业秘密；举止高雅，给患者以信心。破除迷信与骄傲古希腊医学伦理思想古罗马医学伦理思想（1）代表人物——盖仑(ClaudiusGalen，约129～200年)。（2）代表性著作——《最好的医生也是哲学家》（3）主要医德思想医学是一门艺术合理的知识结构:逻辑学+物理学+伦理学重视医患关系古罗马医学伦理思想（1）代表人物——盖仑(Claudius古印度医学伦理思想“印度外科鼻祖”——苏斯拉他(SusrutaSamhita)著的《苏斯拉他集》“印度内科鼻祖”——科拉加(CarakaSamhita)著的《科拉加集》，其中包含的医学伦理思想具有广泛的影响。古印度医学伦理思想“印度外科鼻祖”——苏斯拉他(Susrut苏斯拉他的主要医德思想(1)为医须具备四德，即正确的知识，广博的经验，聪敏的知觉和对患者的同情心。(2)医生要尽一切力量为患者服务，甚至牺牲自己的生命。(3)医生应有良好的仪表、习惯和作风。(4)医生要全面掌握医学知识和技术。(5)在外科治疗中，医生要和助手密切配合，挑选助手时要选那些聪明能干、乐于助人、和蔼忍让的人。(6)军医除了学识应高深外，还应兼有高尚的道德，并为神明所喜悦。苏斯拉他的主要医德思想(1)为医须具备四德，即正确的知识，广古阿拉伯医学伦理思想

代表人物：迈蒙尼提斯（Maimonides,1135～1204年)，犹太人。代表著作：《迈蒙尼提斯祷文》（P276-277）、《摩西箴言》、《养生法》、《论毒物》

《祷文》的中心思想是作为一个医生一切要为病人着想，不能有贪欲、吝念、虚荣，不为名利侵扰。古阿拉伯医学伦理思想近代西方的医学伦理思想德国柏林大学医学家胡佛兰德(C.W.Hufeland,1762～1836年)发表的《医德十二箴》是其中的代表作。英国医学家、医学伦理学家帕茨瓦尔(ThomasPercival)为英国曼彻斯特医院起草了《医院及医务人员行动守则》，并在此基础上于1803年出版了世界上第一部比较规范的《医学伦理学》著作。1847年，新成立的美国医学会(AMA)制定的伦理准则，其主要内容也是直接引自帕茨瓦尔的《医学伦理学》。帕茨瓦尔《医学伦理学》的出版，标志着医学伦理学学科的诞生。近代西方的医学伦理思想德国柏林大学医学家胡佛兰德(C.W.国外医学伦理学学科发展概况1.20世纪80年代，医学伦理学在西方的医药院校已成为了一门标准化的课程。2.一系列国际医学伦理文献和法律文献相继产生。3.出版学术刊物。4.成立了许多著名的现代医学伦理学的研究中心或学会。国外医学伦理学学科发展概况1.20世纪80年代，医学伦理学在国外医学伦理学学科发展阶段的划分

1.传统医学伦理学2.生物医学伦理学3.生命伦理学国外医学伦理学学科发展阶段的划分传统医学伦理学[1]时间：欧洲文艺复兴之前[2]主要研究对象：医患关系[3]特点：强调医生的义务、责任与美德（医德学）；受宗教神学思想影响较大；希波克拉底的医学伦理思想影响了整个时期[4]基本理论：美德论、义务论、生命神圣论传统医学伦理学[1]时间：欧洲文艺复兴之前生物医学伦理学[1]时间：文艺复兴---20世纪70年代[2]研究对象：临床医学、保健、康复、预防、科研[3]特点：受生物医学影响巨大；研究领域扩大；基本原则为医学人道主义[4]基本理论：生命质量论、生命价值论、公益公正论、权利义务论[5]标志：《生物医学伦理学原则》（比彻姆、查尔德伦斯）生物医学伦理学[1]时间：文艺复兴---20世纪70年代生命伦理学[1]时间：1970年代------[2]研究对象：医学、科研、环境、社会伦理问题等[3]特点：研究领域继续扩大[4]基本理论：环境论、境遇论、动植物权利论[5]标志：《生命伦理学——通向未来的桥梁》，1971年，波特生命伦理学[1]时间：1970年代------中医全科医疗的伦理学研究对象全科医生与服务对象的关系；中医全科医生之间的关系；中医全科医生与社会的关系；中医全科医生的社会道德；中医全科医疗的伦理学研究对象全科医生与服务对象的关系；医学的核心价值1、能力2、信任3、机密性4、合约5、责任6、委托医学的核心价值1、能力病人的权益1、基本医疗权1）健康2）疾病认知权3）知情同意权4）保护隐私权5）免除一定的社会责任权6）要求赔偿权病人的权益1、基本医疗权病人的义务1、保持健康和恢复健康，预防疾病；2、积极配合诊疗；3、尊重医务人员；4、及时足额交纳医疗费用；5、支持医学科学研究和医学教育；病人的义务1、保持健康和恢复健康，预防疾病；医生的义务1、治疗的义务2、解除痛苦的义务3、解释说明的义务4、保密的义务医生的义务1、治疗的义务医者的权利1、维护和保证病人身心健康、保证病人医疗权的实现的权利；2、医疗自主权；3、保密权利；4、医生的特殊干涉权；医者的权利1、维护和保证病人身心健康、保证病人医疗权的实现的医学伦理学的基本原则1、有利原则2、尊重原则3、知情同意原则4、公正原则5、保密原则医学伦理学的基本原则1、有利原则“确有助益”治愈/缓解病人疾病，解除/减轻病人痛苦，在身体、精神上使病人受益、经济上减轻病人的负担；便利病人“不伤害”

不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不应发生有意/无意造成的伤害，如因疏忽大意造成的伤害“确有助益”“不伤害”-为达到治疗疾病/保全生命目的的有意的、直接效应-可以预料而无法避免的、并非有意的但有害的间接效应需权衡：如何趋利避害？医疗行为的“双重效应”-为达到治疗疾病/保全生命目的的有意的、直接效应医疗行为的案例

一重感冒患儿就医时，虽高烧，但一般情况尚好，无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素，而医生认为没有必要。问题:

-医生出于什么考虑？

-家长出于什么考虑？

-不能取得一致时，患儿家长可能采取什么举动？医生应该怎么办？案例问题:案例

秋季一高血压老年患者就医时，要求医生给予丹参注射液静脉点滴，以预防脑卒中的发生。医生认为没有必要进行“预防性输液”。问题:

-医生出于什么考虑？

-病人出于什么考虑？

-为什么会出现普遍的“输液现象”？

-在医疗改革的新形势下，根据伦理原则，医生应该怎么办？案例问题:

-尊重病人在道德/法律上拥有的接受服务的权利

-尊重病人在医疗中的自主权-尊重病人在道德/法律上拥有的接受服务的权利

病情所需的尊重人的公正的负担得起的病情所需的

“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊”。

-国务院1994年9月1日《医疗机构管理条例》

必须尊重危急重病人的优先获得救治的特权——禁止推诿病人“医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不自主权---一个人就有关自己的问题作出决定的权利丧失/不具备行为能力的患者---家属或监护人代理同意自主权不是绝对的----对自己或他人有害的决定：家长主义干涉自主权---一个人就有关自己的问题作出决定的权利案例一5岁患儿因“哮喘”急诊就医。家长诉该患儿已患哮喘几年，这次又严重发作，故急诊就医。医生仔细检查后认为是气管异物，患儿生命危在旦夕，需行急诊手术取出，否则后果不堪设想。但家长坚决否认异物吸入史，坚持认为是哮喘，不同意手术。情急之下，医生自作主张，为患儿做了急诊手术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。问题：医生的做法对吗？你会如何做？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？案例

加强因素对医生的接诊/处理满意医患沟通清楚直接，涉及所有重要问题动力充足无经济问题家庭支持有力减弱因素对病程/用药方法误解动力不足,不当观念所致用药剂量/不良反应问题经济上不能承受不满医生接诊医患间力量抗衡缺少家庭支持团队成员缺乏共同目标/沟通，指导病人不够加强因素减弱因素表：不遵医的评估

原因临床策略交流问题应再次向病人解释其对诊治的需要不信任确认不信任的问题让其信任的医生介入心理因素处理焦虑、抑郁等问题价值冲突尊重病人愿望表：不遵医的评估一，最重要的内容最先提供二，重要的内容必须强调23遍三，每次给予的内容尽量少些，便于记忆四，较复杂的内容应有记录，或让病人复述，以保证其正确理解一，最重要的内容最先提供

降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改善心情，改善家庭关系、家庭环境和社交状况等具体、个体化、可操作（见缝插针/生活化）重点突出，循序渐进重视病人自主权（？方市场）注意经济因素：成本—效益最大化重视家庭/亲友/社区支持降压、降糖、降脂、戒（减）烟、减重（运动/合理膳食）、改讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险等，征得病人的同意，方可实施诊疗概念来源于二战后的纽伦堡审判应用范围：逐渐从人体试验扩大到医患关系和医学临床领域讲明其疾病或伤残的性质、建议的诊疗措施会有什么样的效果和风险知情同意的四要素

-信息的告知

-信息的理解

-同意的能力

-自由表示的同意知情同意的四要素必须提供的信息：何种？多少？—有争议医师掌握信息中仅有一部分相关内容可以让病人知道—需要对信息进行选择“专业服务标准”：提供在类似情况下一般医生愿意常规提供的信息（从医生出发）“理智人的标准”：提供一个理智的病人对是否需要承受有风险的疗法做决定时所需要的全部信息（从病人出发）必须提供的信息：何种？多少？—有争议病人情况的性质（如：高血压）建议疗法的描述（如：特定的药物）建议疗法的益处（如：高血压的控制，并导致疾病危险的降低）建议疗法的风险（如：该药物的副作用）替代方法（如：其它药物、饮食控制与锻炼，或不干预）建议疗法的花费病人情况的性质（如：高血压）（医生用“医学防御”来应付患者诉讼）医学防御需要保留完整的资料（应包括一切与病人有关的重要资料）医学防御中的知情同意涉及：？？

-手术操作之后可能出现的危险性

-诊断检查

-药物治疗

-操作程序/书面记录（家庭输液？）（医生用“医学防御”来应付患者诉讼）日期/时/分药物及操作记录输液速度(滴/分钟)病情记录(BP/P/R/T/心肺听诊等)护士签字病人/家属签字（本记录单应复写，一式两份，请病人保留一份）姓名性别年龄诊断住址电话日期/药物及操作记录输液速度(滴/分钟)病情记录护士签字病人有无法律保护作用？其实质是？写法——遣词造句？有无法律保护作用？

静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机构内进行，以确保安全。如病人坚决要求在家庭内进行输液，为确保双方权益，特订此协议书。望双方密切合作，以保证用药安全和治疗成功。一、输液可能出现的问题包括：药物过敏（含迟缓反应）、药物的副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。二、我方的职责是：1、严格执行无菌操作及查对制度/2、输液穿刺完毕后观察15分钟，无异常后方可离去/3、冬季避免使用低温液体/4、不在病人家庭内使用需作皮试类药物治疗，不执行非处方或自备药物/5、耐心向有关人员交代输液注意事项使其做到：听清、记住、并能照做。三、病人及家属应配合护士做到以下事项：1、按预约治疗时间提前做好各项准备工作/2、严禁自行改变输液滴数（滴速），防止因过快输液引起的急性左心衰竭/3、如出现心慌、憋气、寒战等过敏反应或皮下组织水肿，立即停止输液并与护士联系/4、认真倾听护士对输液注意事项的讲解，对不清楚之处应及时提出询问直至搞懂并能按照要求做/5、输液完毕，采用无菌敷料（棉球等）沿穿刺点上约1公分至穿刺点（针眼）顺式压迫止血5－10分钟，避免污染穿刺点。四、本次家庭输液是应病人及家属要求进行的，如发生问题我方概不负责。病人/家属签名：护士签名：日期：静脉输液存在输液反应等危险，应在医疗机

案例山西某医院神经内科收治一名12岁格林-巴利氏综合征患儿。一日，主任查房指示上午行气管切开术。根据“知情同意”的原则，五官科医生术前会诊时让家长在“手术通知单”上签字。家长对手术的危险非常惧怕，故拒绝手术。中午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。医生的做法有问题吗？主要是哪位医生的做法不对？案例

1997年8月11日中午12时20分，分娩出早产儿，体重仅有1700克，医院对新生儿进行了一级护理，并对他持续或间断地低流量输氧。经过23天的护理，母子平安地离开了医院。其母在读书中发现“早产儿吸氧不能超过3天，吸氧过量能引起早产儿视网膜病变，轻者弱视，重者失明……”。患儿当时吸了11天氧，但吸氧方式记录不详。医院检查发现其左眼底有混浊出血，并产生新生血管——表明视网膜已发生了病变。（患儿双目失明属一级伤残）1997年8月11日中午12时20分，分娩出早产儿，

洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于1999年11月21日做出鉴定：属二级医疗技术事故。河南省医疗事故技术鉴定委员会于2000年8月31日做出重新鉴定，结论为：该医疗纠纷构不成医疗事故。

2000年9月15日，司法部司法鉴定科学技术研究所再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系进行了法医鉴定：①患儿系早产儿，存在吸氧指征，但应间歇供氧。其所患眼病系早产儿视网膜病变，减少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病发生。②医院在供氧期间，未进行血氧浓度、血氧分压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未充分认识和足够重视。据此认为医院的行为存在明显不当。最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院所属公司赔偿患儿各种经济损失54万余元。（教训：1）产科的儿科知识？2）吸氧应详细记录）洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于1999年11月21日“公正”是指公平、合理、合适地对待一个人;给予其应得的或应有的东西形式上的公正原则实质上的公正原则有限资源的分配？“公正”是指公平、合理、合适地对待一个人;给予其应得的或应有对患者的一切信息必须保密，未经患者允许不得泄露任何情况例外：

-法律要求

-坚持保密对他人的伤害>医生对患者本人所负的责任对患者的一切信息必须保密，未经患者允许不得泄露任何情况隐私：不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露）隐私权：对自己身体/精神享有独处的权利

隐私可直接影响人的社会地位和尊严，一旦泄露隐私，可能为患者带来巨大的精神/生活压力，甚至更严重后果何时否定？隐私：不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病案例一精神病人在接受治疗时对精神病医生说，他要杀他的女友。医生认为有义务为病人保密，没有告诉其女友，而准备安排他住进精神病院。但在住进医院前，他已杀掉了他的女友。医生的做法对吗？案例案例一男性青年被检查出HIV抗体阳性，但他要求医生不要将此阳性结果告诉给他的女友，因为他要与他的女友结婚。医生该怎么办？案例

退休工人，男，67岁，既往有慢性支气管炎、肺气肿、