ARDS机械通气如何应对高碳酸血症MechanicalventilationinARDSHowtoTreatHypercapnia课件

ARDS机械通气：如何应对高碳酸血症ARDS机械通气：如何应对高碳酸血症利益冲突CarefusionDrägerMedicalHamiltionMaquetMedtronic(formerCovidien)Taema利益冲突Carefusion病例摘要男性，70岁，2001年1月9日入院IBW60kg咳嗽，咳痰12天，发热4天，呼吸困难1天12天前

咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热，体温39.5CCXR：肺部感染，右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前

呼吸困难，紫绀，伴血压下降(50/20mmHg)病例摘要男性，70岁，2001年1月9日入院病例摘要入ICU时BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%@RA双肺散在湿罗音病例摘要入ICU时病例摘要病例摘要病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L如何有效降低PaCO2病例摘要呼吸支持(CMV)ABG如何有效降低PaCO2降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt加快RR减少Vd/Vt减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加Vt伴随Pplat升高延长Tins增加FlowPplatPplatPplat增加Vt伴随Pplat升高延长Tins增加FlowPplat增加Vt伴随Pplat升高pH7.15,PaCO265mmHgPplat≤30cmH2O?增加Vt至7ml/kgPplat35cmH2O?YN气压伤风险增加增加Vt伴随Pplat升高pH7.15,PaCO265降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR减少Vd/Vt减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加RR提高MinVent低RR高RRRR,

bpm17

±

330

±

3<

0.01MinVent,

lpm7.4

±

2.113.4

±

2.7<

0.01PaCO2,

mmHg61

±

1943

±

15<

0.01pH7.26

±

0.087.39

±

0.11<

0.01RichardJC,BrochardL,BretonL,etal.Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury.IntensiveCareMed2002;28:1078-1083增加RR提高MinVent低RR高RRRR,bpm17±增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmVt,

ml596

±

60464

±

56<

0.05Texp,

sec2.7

±

0.21.0

±

0.1<

0.05PaCO2,

mmHg51

±

747

±

8>

0.05PaO2,

mmHg95

±

3599

±

40>

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmPEEPi,

cmH2O0.3

±

0.26.4

±

2.7<

0.05ΔFRC,

ml329

±

100493

±

146<

0.05MinVent,

lpm9.2

±

0.913.9

±

1.7<

0.05Vd/Vt0.14

±

0.090.21

±

0.08<

0.05MinVentalv,

lpm4.3

±

1.34.4

±

1.9<

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR 视呼气流量时间曲线而定减少Vd/Vt减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent减少呼吸机管路死腔HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144减少呼吸机管路死腔HinksonCR,BensonMS增加呼吸机管路死腔CampbellRS,DavisKJr,JohannigmanJA,etal.Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients.RespirCare2000;45(3):306-312HHHME28mlHME90ml自主呼吸Vd/Vt,%59

±

1362

±

1368

±

11RR,

bpm22.1

±

6.624.5

±

6.927.7

±

7.4MinVent,

lpm9.1

±

3.59.9

±

3.611.7

±

4.2镇静肌松Vd/Vt,%54

±

1256

±

1059

±

11PaCO2,

mmHg43.2

±

8.543.9

±

8.746.8

±

11.0增加呼吸机管路死腔CampbellRS,DavisK减少呼吸机管路死腔去除HME

(60

ml)Vd/Vt6%(p=0.01)PaCO2

5mmHg

(p=0.007)再去除延长管(55

ml)Vd/Vt5%

(p=0.007)PaCO2

6mmHg(p=0.03)HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144减少呼吸机管路死腔去除HME(60ml)Hinkson降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR 视呼气流量时间曲线而定减少Vd/Vt 视HME和延长管使用情况而定减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR减少Vd/Vt 没有使用HME和延长管病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent危重病患者的镇静镇痛治疗BellevilleJP,WardsDS,BloorBC,etal.Effectsofintravenousdexmedetomidineinhumans>I.sedation,ventilation,andmetabolicrate.Anesthesiology1992;77:1125-1133危重病患者的镇静镇痛治疗BellevilleJP,War降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR 视呼气流量时间曲线而定减少Vd/Vt 视HME和延长管使用情况而定减少VCO2

视患者自主呼吸及躁动情况而定PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR减少Vd/Vt 没有使用HME和延长管减少VCO2

患者深度镇静，无自主呼吸病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVentARDS患者的俯卧位通气改善氧合GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed2001;345:568-573ARDS患者的俯卧位通气改善氧合GattinoniL,TARDS患者的俯卧位通气改善氧合SudS,FriedrichJO,AdhikariNKJ,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilationonmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2014;186:E381-E390ARDS患者的俯卧位通气改善氧合SudS,FriedriARDS患者的俯卧位通气改善氧合俯卧位改善PaO2/FiO2PEEP降低Pplat降低增加VtARDS患者的俯卧位通气改善氧合俯卧位改善PaO2/FiO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L假设：俯卧位后PaO2150mmHg，顺应性从18ml/cmH2O增加到25ml/cmH2O措施：调整PEEP10cmH2O，此时Pplat24.5cmH2O(Vt360ml)若允许Pplat≤30cmH2O，则Vt可增加至500ml病例摘要呼吸支持(CMV)ABG假设：ARDS患者的俯卧位通气GattinoniL,VagginelliF,CarlessoE,etal.DecreaseinPaCO2withpronepositionispredictiveofimprovedoutcomeinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2003;31:2727-273345%的患者(94/209)俯卧位后PaCO2下降-6.0±5.6mmHg(p<0.0001)ARDS患者的俯卧位通气GattinoniL,Vaggi病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L若俯卧位后PaO2没有任何改善，还有什么措施降低PaCO2?病例摘要呼吸支持(CMV)ABG若俯卧位后PaO2没有任何改降低PaCO2的其他措施碳酸氢钠?高频振荡通气(HFOV)?体外膜氧合(ECMO)体外CO2清除(ECCO2R)允许性低氧血症?降低PaCO2的其他措施碳酸氢钠?906025906025珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinD珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinD机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,Eastwood机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422事件数（传统氧疗:保守氧疗）校正后OR新发非呼吸器官功能衰竭22

:

160.32

(0.12–0.83)0.019心律失常24:160.56

(0.22–1.43)0.2328天病死率16:90.35

(0.12–1.06)0.062机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,Eastwood危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,GirardisM,etal.Arterialhyperoxiaandmortalidyincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2014;18:711事件数（传统氧疗:保守氧疗）异质性I2心跳骤停后1.42(1.04–1.92)67.73%0.0280.015卒中1.23(1.06–1.43)0%0.0050.844颅脑创伤1.41(1.03–1.94)64.54%0.0320.024危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-21201201名早产儿孕周23+0周至27+6周调整FiO2以维持SpO288–92%602名早产儿随机分至SpO285–89%599名早产儿随机分至SpO2

91–95%显示SpO288–92%SpO2

高于实际值3%实际SpO285–89%显示SpO288–92%SpO2

低于实际值3%实际SpO291–95%早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-2120早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-2120SpO285%–89%SpO291%–95%死亡或残疾51.6%

(298/578)49.7%

(283/569)aOR1.06(0.83–1.37)18个月内死亡16.6%

(97/585)15.3%

(88/577)GMFCS

2

–

56.1%

(30/488)6.4%

(31/488)认知或语言延迟40.0%

(190/475)39.9%

(191/479)严重听力丧失3.7%

(18/487)2.5%

(12/489)双眼盲1.0%

(5/487)0.6%

(3/488)早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,氧代谢的生理学DO2I =10xCIxCaO2

=10xCIx(0.0031xPaO2+1.34xHbxSaO2)如果PaO249mmHg,SaO283.7%,Hb100g/LCaO2

=0.0031x49+1.34x10x83.7%

=11.4ml/dL相比之下，PaO2159mmHg,SaO2100%CaO2

=0.0031x159+1.34x10x100%

=13.9ml/dL即CaO2

较基础值降低18%氧代谢的生理学DO2I =10xCIxCaO2如果氧代谢的生理学DO2I =10xCIxCaO2

=10xCIx(0.0031xPaO2+1.34xHbxSaO2)当CaO2降低18%时从13.9ml/dL下降到11.4ml/dL只要CO至少增加22%，那么氧输送即可维持不变氧代谢的生理学DO2I =10xCIxCaO2当C低氧血症的血流动力学AdachiH,StraussW,OchiH,etal.Theeffectofhypoxiaontheregionaldistributionofcardiacoutputinthedog.CirRes1976;39:314-319对照轻度缺氧PaO2,

mmHg80.5

±

6.541.2

±

5.3<

0.01HR,bpm141

±

32170

±

34<

0.10CO,ml/min/kg86.8

±

14.2101.3

±

14.1<

0.05低氧血症的血流动力学AdachiH,StraussW,低氧血症的血流动力学AdachiH,StraussW,OchiH,etal.Theeffectofhypoxiaontheregionaldistributionofcardiacoutputinthedog.CirRes1976;39:314-319对照重度缺氧PaO2,

mmHg83.1

±

8.224.3

±

5.8<

0.01HR,bpm148

±

21179

±

13<

0.10CO,ml/min/kg72.9

±

11.7120.4

±

23.5<

0.01低氧血症的血流动力学AdachiH,StraussW,允许性低氧血症适应症心血管储备功能良好ACS风险低恶性心律失常风险低允许性低氧血症适应症心血管储备功能良好ARDS的高碳酸血症根据生理原则确定个体化治疗措施增加分钟通气量减少死腔降低氧耗及代谢率根据具体情况确定个体化治疗目标允许性低氧血症ARDS的高碳酸血症根据生理原则确定个体化治疗措施福州市福州海峡国际会展中心2015年9月17日至20日福州市福州海峡国际会展中心欢迎参加中国危重病医学大会2015日期：2015年9月17日至20日地点：福建省福州市详情请关注中国病理生理学会危重病医学专业委员会官方网站中国病理生理学会危重病医学专业委员会微信平台CSCCM_official欢迎参加中国危重病医学大会2015ARDS机械通气：如何应对高碳酸血症ARDS机械通气：如何应对高碳酸血症利益冲突CarefusionDrägerMedicalHamiltionMaquetMedtronic(formerCovidien)Taema利益冲突Carefusion病例摘要男性，70岁，2001年1月9日入院IBW60kg咳嗽，咳痰12天，发热4天，呼吸困难1天12天前

咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热，体温39.5CCXR：肺部感染，右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前

呼吸困难，紫绀，伴血压下降(50/20mmHg)病例摘要男性，70岁，2001年1月9日入院病例摘要入ICU时BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%@RA双肺散在湿罗音病例摘要入ICU时病例摘要病例摘要病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L如何有效降低PaCO2病例摘要呼吸支持(CMV)ABG如何有效降低PaCO2降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt加快RR减少Vd/Vt减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加Vt伴随Pplat升高延长Tins增加FlowPplatPplatPplat增加Vt伴随Pplat升高延长Tins增加FlowPplat增加Vt伴随Pplat升高pH7.15,PaCO265mmHgPplat≤30cmH2O?增加Vt至7ml/kgPplat35cmH2O?YN气压伤风险增加增加Vt伴随Pplat升高pH7.15,PaCO265降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR减少Vd/Vt减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2增加RR提高MinVent低RR高RRRR,

bpm17

±

330

±

3<

0.01MinVent,

lpm7.4

±

2.113.4

±

2.7<

0.01PaCO2,

mmHg61

±

1943

±

15<

0.01pH7.26

±

0.087.39

±

0.11<

0.01RichardJC,BrochardL,BretonL,etal.Influenceofrespiratoryrateongastrappingduringlowvolumeventilationofpatientswithacutelunginjury.IntensiveCareMed2002;28:1078-1083增加RR提高MinVent低RR高RRRR,bpm17±增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmVt,

ml596

±

60464

±

56<

0.05Texp,

sec2.7

±

0.21.0

±

0.1<

0.05PaCO2,

mmHg51

±

747

±

8>

0.05PaO2,

mmHg95

±

3599

±

40>

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentTexp增加RR提高MinVentRR

15

bpmRR

30

bpmPEEPi,

cmH2O0.3

±

0.26.4

±

2.7<

0.05ΔFRC,

ml329

±

100493

±

146<

0.05MinVent,

lpm9.2

±

0.913.9

±

1.7<

0.05Vd/Vt0.14

±

0.090.21

±

0.08<

0.05MinVentalv,

lpm4.3

±

1.34.4

±

1.9<

0.05Vieillard-BaronA,PrinS,AugardeR,etal.IncreasingrespiratoryratetoimproveCO2clearanceduringmechanicalventilationisnotapanaceainacuterespiratoryfailure.CritCareMed2002;30:1407-1412增加RR提高MinVentRR15bpmRR30bp降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR 视呼气流量时间曲线而定减少Vd/Vt减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent减少呼吸机管路死腔HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144减少呼吸机管路死腔HinksonCR,BensonMS增加呼吸机管路死腔CampbellRS,DavisKJr,JohannigmanJA,etal.Theeffectsofpassivehumidifierdeadspaceonrespiratoryvariablesinparalyzedandspontaneouslybreathingpatients.RespirCare2000;45(3):306-312HHHME28mlHME90ml自主呼吸Vd/Vt,%59

±

1362

±

1368

±

11RR,

bpm22.1

±

6.624.5

±

6.927.7

±

7.4MinVent,

lpm9.1

±

3.59.9

±

3.611.7

±

4.2镇静肌松Vd/Vt,%54

±

1256

±

1059

±

11PaCO2,

mmHg43.2

±

8.543.9

±

8.746.8

±

11.0增加呼吸机管路死腔CampbellRS,DavisK减少呼吸机管路死腔去除HME

(60

ml)Vd/Vt6%(p=0.01)PaCO2

5mmHg

(p=0.007)再去除延长管(55

ml)Vd/Vt5%

(p=0.007)PaCO2

6mmHg(p=0.03)HinksonCR,BensonMS,StephensLM,etal.TheeffectsofapparatusdeadspaceonPaCO2inpatientsreceivinglung-protectiveventilation.RespirCare2006;51(10):1140-1144减少呼吸机管路死腔去除HME(60ml)Hinkson降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR 视呼气流量时间曲线而定减少Vd/Vt 视HME和延长管使用情况而定减少VCO2PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR减少Vd/Vt 没有使用HME和延长管病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVent危重病患者的镇静镇痛治疗BellevilleJP,WardsDS,BloorBC,etal.Effectsofintravenousdexmedetomidineinhumans>I.sedation,ventilation,andmetabolicrate.Anesthesiology1992;77:1125-1133危重病患者的镇静镇痛治疗BellevilleJP,War降低PaCO2的方法增加MinVent增加Vt 视Pplat而定加快RR 视呼气流量时间曲线而定减少Vd/Vt 视HME和延长管使用情况而定减少VCO2

视患者自主呼吸及躁动情况而定PaCO2≈VCO2MinVent(1–Vd/Vt)降低PaCO2的方法增加MinVentPaCO2≈VCO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L增加MinVent增加Vt Pplat35cmH2O加快RR 呼气流量时间曲线提示无法增加RR减少Vd/Vt 没有使用HME和延长管减少VCO2

患者深度镇静，无自主呼吸病例摘要呼吸支持(CMV)ABG增加MinVentARDS患者的俯卧位通气改善氧合GattinoniL,TognoniG,PesentiA,etal.Effectofpronepositioningonthesurvivalofpatientswithacuterespiratoryfailure.NEnglJMed2001;345:568-573ARDS患者的俯卧位通气改善氧合GattinoniL,TARDS患者的俯卧位通气改善氧合SudS,FriedrichJO,AdhikariNKJ,etal.Effectofpronepositioningduringmechanicalventilationonmortalityamongpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome:asystematicreviewandmeta-analysis.CMAJ2014;186:E381-E390ARDS患者的俯卧位通气改善氧合SudS,FriedriARDS患者的俯卧位通气改善氧合俯卧位改善PaO2/FiO2PEEP降低Pplat降低增加VtARDS患者的俯卧位通气改善氧合俯卧位改善PaO2/FiO2病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L假设：俯卧位后PaO2150mmHg，顺应性从18ml/cmH2O增加到25ml/cmH2O措施：调整PEEP10cmH2O，此时Pplat24.5cmH2O(Vt360ml)若允许Pplat≤30cmH2O，则Vt可增加至500ml病例摘要呼吸支持(CMV)ABG假设：ARDS患者的俯卧位通气GattinoniL,VagginelliF,CarlessoE,etal.DecreaseinPaCO2withpronepositionispredictiveofimprovedoutcomeinacuterespiratorydistresssyndrome.CritCareMed2003;31:2727-273345%的患者(94/209)俯卧位后PaCO2下降-6.0±5.6mmHg(p<0.0001)ARDS患者的俯卧位通气GattinoniL,Vaggi病例摘要呼吸支持(CMV)FiO2 100%PEEP 15cmH2OPplat 35cmH2OVt 360mlRR 20bpmABGpH 7.15PaCO2 65mmHgPaO2

60mmHgHCO3 22mmol/L若俯卧位后PaO2没有任何改善，还有什么措施降低PaCO2?病例摘要呼吸支持(CMV)ABG若俯卧位后PaO2没有任何改降低PaCO2的其他措施碳酸氢钠?高频振荡通气(HFOV)?体外膜氧合(ECMO)体外CO2清除(ECCO2R)允许性低氧血症?降低PaCO2的其他措施碳酸氢钠?906025906025珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinD珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinDS,LevettDZ,etal.ArterialbloodgasesandoxygencontentinclimbersonMountEverest.NEnglJMed2009;360:140-149珠峰攀登者的动脉氧合GrocottMP,MartinD机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,Eastwood机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,EastwoodGM,GlassfordNJ,etal.Conservativeoxygentherapyinmechanicallyventilatedpatients:apilotbefore-and-aftertrial.CritCareMed2014;42:1414-1422事件数（传统氧疗:保守氧疗）校正后OR新发非呼吸器官功能衰竭22

:

160.32

(0.12–0.83)0.019心律失常24:160.56

(0.22–1.43)0.2328天病死率16:90.35

(0.12–1.06)0.062机械通气患者的保守性氧疗SuzukiS,Eastwood危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,GirardisM,etal.Arterialhyperoxiaandmortalidyincriticallyillpatients:asystematicreviewandmeta-analysis.CritCare2014;18:711事件数（传统氧疗:保守氧疗）异质性I2心跳骤停后1.42(1.04–1.92)67.73%0.0280.015卒中1.23(1.06–1.43)0%0.0050.844颅脑创伤1.41(1.03–1.94)64.54%0.0320.024危重病患者的高氧DamianiE,AdrarioE,早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinicaltrial.JAMA2013;309:2111-21201201名早产儿孕周23+0周至27+6周调整FiO2以维持SpO288–92%602名早产儿随机分至SpO285–89%599名早产儿随机分至SpO2

91–95%显示SpO288–92%SpO2

高于实际值3%实际SpO285–89%显示SpO288–92%SpO2

低于实际值3%实际SpO291–95%早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,早产儿的保守性氧疗SchmidtB,WhyteRK,AsztalosEV,etal.Effectsoftargetinghighervslowerarterialoxygensaturationsondeathordisabilityinextremelypreterminfants:arandomizedclinic