病例点评课件

肝脏结核河南省人民医院感染科殷辉主治医师病例特点患者，男，61岁主诉：反复发热1月余，发现肝占位20余天血常规：白细胞计数增多肝功能异常腹部彩超：肝体大、实质弥漫性损伤，肝内强回声，脾大，腹腔积液上腹部增强CT：双侧胸膜增厚，肝脏弥漫性多发占位性病变，考虑转移性病变可能性大，脾大、脾脏低密度灶。辅助检查腹部CT：肝实质多发占位，考虑转移；脾大肝转移瘤最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、胆囊癌、肝外胆管癌、恶性黑色素瘤等。临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状

肝脏转移瘤由于代谢旺盛，血供相对不足，早期瘤灶就有坏死倾向，中心密度降低。

当病灶中心坏死出现边界清楚的小圆性低密度影，而其直径明显小于瘤组织直径时，类似瞳孔的形态为“瞳孔征”或“牛眼征”。转移瘤恶性程度高，愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃，血供越丰富，所以边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式。

胃癌肝转移结节边缘性强化中心坏死，呈“牛眼征”表现胆囊癌肝转移结节边缘强化坏死腔不规则，形如“壁结节征”

当肿瘤组织坏死仅存在一层较薄的壁样组织时,形似完全囊性变时，称“囊样坏死”征。有时瘤灶不均匀坏死，囊壁厚薄不均匀，局部突起，形如“壁结节征”。肝癌肝转移可见典型环形强化。腹膨隆，中上腹及右上腹触之质韧有揉面感，伴压痛，无明显反跳痛肝肋下5cm，边缘光滑，脾肋下可触及，肝区叩痛移动性浊音（－）结核菌素试验：弱阳性血沉：49mm/hC反应蛋白：151.1mg/L肝结核肝结核是一种少见病，且多继发于其他器官结核的播散。可伴脾结核、腹腔淋巴结肿大；肝结核是由各种肝外结核菌播散到肝脏所致，有时因肝外原发灶较小或已痊愈，不能查出原发病灶，据统计能查到原发灶者仅占35%。肝结核的感染途径多为血行（经肝动脉或肝静脉）播散，少数可经淋巴系统或邻近病灶直接蔓延而来。肝脏的再生修复能力较强，并且具有丰富的单核吞噬细胞系统，胆汁也有抑制结核菌生长的作用，因此并非侵入肝脏的结核菌都能形成病灶。只有当机体免疫功能低下或大量结核菌侵入肝脏或肝脏本身存在某些病变，如脂肪肝、肝纤维化、肝硬化或药物损伤时才较容易发生肝结核。发病机制临床表现肝结核主要症状有发热、食欲不振、乏力，肝区或右上腹痛及肝肿大。发热多在午后，有时伴畏寒和夜间盗汗肝肿大是肝结核主要体征，半数以上有触痛、肝质硬，结节性肿块约15%的患者因结节压迫肝胆管可出现轻度黄疸，10%的病例有腹水。诊断肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害、贫血者，应疑及本病。白细胞可减少或正常，血沉多增快。近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断。必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗。影像学表现CT上显示低密度实性、囊实性或囊性病变，均反映了结核病变的不同病理阶段，即病变处于增生性或干酪性改变时显示为实性或囊实性病变影像，当干酪坏死发生液化时则显示为囊性病变影像。钙化病灶是肝结核的一个重要CT征象。病灶内出现散在的点状钙化灶基本上可以诊断为结核病变。反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月，人体消瘦、慢性病容既往：咯过一次血（肺结核常见并发症）多浆膜腔积液

(胸水、腹水、心包积液)

脾脏肿大诊断：肝结核

肝内多发斑片状或类圆形灶状密度异常，边界模糊平扫：呈不均匀稍低密度，局部可见点状高密度钙化影。增强扫描及静脉期：病变呈低密度影，内病变边缘及内部无明显强化反复低热、乏力、食欲下降，上腹部胀痛8个月。曾咯血一次。体检：人体消瘦、慢性病容，肝区叩击痛（＋＋），肝脏肋下3cm，质中肝脾多发大小不一低密度灶，无特异性。穿刺结果为结核。对所有怀疑结核者均应穿刺活检。肝结