心脏病人施行非心脏手术的麻醉课件

心脏病人施行非心脏手术的麻醉

能否进行？手术安全性如何？

术前术后怎样用药？患者非心脏手术手术前评估心脏病人能否承受麻醉与手术，主要取决于心血管病变的严重程度和代偿功能，以及其它器官受累情况和需要手术治疗的疾病等。因此情况较为复杂，需要对病人作全面了解与评估。病史、体格检查、实验室资料和各项必要的特殊检查应该完全。若心功能为Ⅰ-Ⅱ级病人进行一般麻醉与手术安全性应有保障。Ⅲ级病人经术前准备与积极治疗，可使心功能获得改善，增加安全性。Ⅳ级病人则属高危病人，麻醉和手术的危险性很大。常规与特殊检查1、心电图2、运动试验心电图3、动态心电图（Holter）4、常规超声心动图5、冠状动脉造影术前评估指南术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估。并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者：严重或不稳定心绞痛近期(3～6个月)发生过心梗晚期心力衰竭严重心律失常和重度心瓣膜病对于年龄或已知患冠心病被列为高风险的患者，如果没有症状，每天能运动30分钟，则不需要进一步的评估相反，对于一个久坐不动、无心血管病史但有提示增加围手术期风险临床危险因素的患者，应进行更全面的评估。具体疾病的评估冠心病对已明确冠心病和既往隐匿型冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗高血压许多研究发现1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素。确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用。β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率。处理：①针对原因预防为主；②调整麻醉深度，保证完全止痛。③保持良好的通气，保证心脏及重要器官的供氧。④经上述处理血压仍高且伴心率快速时可静注β受体阻滞药、α受体阻滞剂。3级高血压应权衡优化降压效果而推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险。有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率。心功能不全主要指左心衰竭和心排血量减少伴急性肺水肿，常见于严重高血压、冠心病病人。至于右心衰竭相对少见，以中心静脉压升高为主要表现，但临床症状与体征常不够明确而容易忽略。心脏病病人进行非心脏手术，麻醉处理得当一般发生机会不多。治疗原则以改善心肌收缩力、降低心室射血阻力、减轻肺充血。改善氧合和预防严重的心律失常。一般采用强心、利尿和改善心脏负荷等措施。具体步骤：①建立良好的通气，充分供氧，使用气道持续正压或呼气未正压。②静注吗啡10mg（非全麻病人）。③心率快呈室上性心动过速或快速房颤等可应用洋地黄类药。④肺水肿伴可疑容量过荷时静注呋塞米（速尿）10～20mg；⑤应用增强心肌收缩力的药物。⑥应用血管扩张药减轻心脏前、后负荷和心肌耗氧量。瓣膜性心脏病二尖瓣狭窄阻碍血流从左房进入左室，左室充盈不足，左房压升高引起肺静脉和肺动脉压升高，可导致肺水肿和右心负荷增加而衰竭。严重二尖瓣狭窄病人心功能差大多伴房颤，在情绪紧张、手术刺激强烈及麻醉深度不恰当时可引起心动过速、外周血管收缩和静脉回流增加，极易发生肺水肿。主动脉瓣狭窄麻醉期间应尽量保持窦性节律和正常血容量。但由于主动脉瓣狭窄，左心室排血障碍，左室向心性肥厚，心室顺应性降低，心室内容量稍有增加就会使充盈压明显上升，病人常存在心肌缺血、心排血量不足。麻醉和手术期间一旦发生室性心律失常往往难以救治，因此要格外慎重。主动脉瓣关闭不全1、使用洋地黄类药物，利尿剂以及血管扩张剂，特别是血管紧张素转化酶抑制剂，有助于防止心功能的恶化。洋地黄类药物亦可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉瓣返流严重且左心室扩大明显的患者。2、应积极预防和治疗心律失常和感染瓣膜性心脏病人行非心脏手术麻醉要点病变心率(bpm)节律前负荷外周血管阻力心肌变力避免主动脉瓣狭窄70-85窦性增加不变或增加不变或减少心动过速低血压主动脉瓣关闭不全85-100窦性不变或增加不变或减少不变心动过缓二尖瓣狭窄65-80稳定不变或增加不变或增加不变心动过速肺血管收缩二尖瓣关闭不全85-95稳定不变减少不变或减少心肌抑制本病历患者心血管系统主要矛盾是多年高血压病，且血压控制效果较差，导致血管弹性差。术中易出现难以改善的持续高血压或持续低血压。应备好降压药（如β受体阻滞药艾司洛尔、α受体阻滞剂乌拉地尔），更要备好升压药（如多巴胺）。而在围术期可尝试改善患者心功能，如用硝酸酯类药物扩张冠脉，改善心肌供血，用β受体阻滞药减慢心率，减少