《外科护理学》胃十二指肠疾病病人的护理课件

大家好大家好12外科护理学山东英才学院医学院临床教研室主任教授、主任医师马占山2外科护理学23第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理

学习目标识记：1.说出胃十二指肠的解剖生理特点2.复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点理解：1.说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点2.比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现3.解释胃十二指肠疾病的处理原则3第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理学习目标34学习目标运用：1.为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理2.为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防、观察和护理4学习目标运用：45第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理第一节解剖和生理概要第二节胃十二指肠溃疡及并发症第三节胃癌5第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理56第一节解剖生理概要1.胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官2.胃壁结构黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞分泌碱性因子6第一节解剖生理概要1.胃的位置与形态：位于食管和十二67778889993.胃的血管胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉103.胃的血管胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支10104.胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液114.胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液11115.神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动125.神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉1212【胃的生理】1.胃的运动完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时2.胃液分泌正常成人每日胃液分泌量约1500～2500ml基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）【胃的生理】1.胃的运动13十二指肠的解剖为4部分球部：溃疡的好发部位降部：后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头水平部升部位于幽门和十二指肠悬韧带之间十二指肠的解剖为4部分位于幽门和十二指肠悬韧带之间14十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液1516第二节胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层钻膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡（penticulcer）。16第二节胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡（gastro1617【病因】1.幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP）感染2.胃酸分泌异常3.胃黏膜屏障破坏4.其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素17【病因】1.幽门螺杆菌(helicobacterpy1718【病理】好发部位胃溃疡多发生于胃小弯十二指肠溃疡主要发生在球部呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层可引起出血或穿孔、幽门梗阻18【病理】好发部位1819191920【临床表现】（1）十二指肠溃疡症状餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛进食后腹痛可暂时缓解服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止腹痛具有周期性发作的特点压痛点在脐部偏右上方20【临床表现】（1）十二指肠溃疡症状2021【临床表现】（2）胃溃疡症状腹痛多为餐后痛进食后疼痛不能缓解，有时反而加重服用抗酸药物疗效不明显容易复发易发生大出血、急性穿孔和恶变压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左21【临床表现】（2）胃溃疡症状2122【辅助检查】1.内镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法2．X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形22【辅助检查】1.内镜检查2223【治疗原则】（1）胃溃疡手术适应证①内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又复发者②发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡④胃十二指肠复合性溃疡⑤胃溃疡癌变或不能排除癌变者23【治疗原则】（1）胃溃疡手术适应证2324【治疗原则】（2）十二指肠溃疡手术适应证发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效的顽固性溃疡24【治疗原则】（2）十二指肠溃疡手术适应证24252．手术方式（1）胃大部切除术（2）高选择性迷走神经切断术252．手术方式（1）胃大部切除术2526（1）胃大部切除术毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术26（1）胃大部切除术毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术2627治疗溃疡的原理①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。27治疗溃疡的原理①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引2728282829292930303031313132（2）迷走神经切断术理论依据是：①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性的胃酸分泌。32（2）迷走神经切断术理论依据是：32迷走神经切断术式①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术④保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术33迷走神经切断术式①迷走神经干切断术3333343434353535【常见护理诊断/问题】1.疼痛

与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关2.潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等。36【常见护理诊断/问题】1.疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手36【护理措施】（一）术前护理1.心理护理2.饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮3.术日晨留置胃管以防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染【护理措施】（一）术前护理37（二）术后护理1.病情观察2.体位3.引流管护理妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的性质、色、量维持适当压力术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管38（二）术后护理1.病情观察3838（二）术后护理4.禁食、输液护理5.鼓励早期活动6.饮食护理

拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50～80m1；第3日进全量流质，每次100～150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日5～6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。（二）术后护理4.禁食、输液护理拔胃管后当日可饮少量水或397.并发症的观察和处理（1）胃大部分切除术后并发症1）术后胃出血表现术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理严密观察病人出血征象若发生出血，需及时报告医师处理应用止血药物和输新鲜血用冰生理盐水洗胃若不能有效止血，积极完善术前准备7.并发症的观察和处理（1）胃大部分切除术后并发症402）十二指肠残端破裂表现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征白细胞计数增加腹腔穿刺可抽得胆汁样液体处理需立刻准备进行手术治疗2）十二指肠残端破裂表现413）吻合口破裂或吻合口瘘表现高热、脉速等全身中毒症状腹膜炎腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备形成吻合口瘘者按肠瘘处理3）吻合口破裂或吻合口瘘表现424）胃排空障碍表现上腹饱胀、钝痛呕吐，呕吐含胆汁胃内容物X线造影检查有助于明确诊断处理一般均能经非手术治疗治愈4）胃排空障碍表现435）术后梗阻输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻5）术后梗阻输入襻梗阻444545454646466）倾倒综合征定义系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类早期倾倒综合征晚期倾倒综合征6）倾倒综合征定义47早期倾倒综合征表现多发生在进食后半小时内以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟早期倾倒综合征表现48晚期倾倒综合征表现餐后2～4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等处理出现症状时稍进饮食，尤其是糖类饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质少量多餐晚期倾倒综合征表现49（2）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔2）腹泻3）吞咽困难50（2）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔5050二、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎二、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理51【临床表现】1.症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现常伴恶心、呕吐当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重【临床表现】1.症状52535353【临床表现】2.体征呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失【临床表现】2.体征54555555【辅助检查】1.X线检查约80%病人的立位腹部X线检查可见膈下新月状游离气体影2.实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清淀粉酶轻度升高3.诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣【辅助检查】1.X线检查56575757【处理原则】1.非手术治疗（1）适应证①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限③胃十二指肠造影证实穿孔已封闭④无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者⑤若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗【处理原则】1.非手术治疗58（2）非手术治疗措施①禁食、持续胃肠减压②输液和营养支持③控制感染④应用抑酸药物（2）非手术治疗措施①禁食、持续胃肠减压592.手术治疗①单纯穿孔缝合术②彻底性溃疡切除手术2.手术治疗①单纯穿孔缝合术60非手术治疗护理／术前护理1.体位伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半卧位2.禁食、胃肠减压3.静脉输液4.预防和控制感染5.观察病情变化若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备非手术治疗护理／术前护理1.体位61三、胃十二指肠溃疡大出血病因与病理系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支部分病例可发生再次出血三、胃十二指肠溃疡大出血病因与病理62636363646464【临床表现】1.症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超过400ml时可出现循环系统代偿征象当失血量超过800ml时可出现休克症状2.体征腹部稍胀上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进65【临床表现】1.症状6565【辅助检查】1.胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70%～80%2.血管造影可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等3.血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降【辅助检查】1.胃十二指肠纤维内镜检查66【处理原则】1.非手术治疗（1）补充血容量（2）禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液（3）应用止血、制酸等药物（4）纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭血管等局部止血措施【处理原则】1.非手术治疗672.手术治疗（1）手术指征①严重大出血，短期内出现休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者②年龄在60岁以上伴血管硬化症者③近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露2.手术治疗（1）手术指征682.手术方式①胃大部切除术②溃疡底部贯穿缝扎术③在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术2.手术方式①胃大部切除术69【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1.缓解焦虑与恐2.体位（平卧位）3.补充血容量4.应用止血措施5.饮食（暂禁食，出血停止后逐渐恢复饮食）6.病情观察7.术前准备【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理70四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理初期，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚后期，胃代偿功能减退，胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失胃内容物潴留引起呕吐而致脱水、低钾低氯性碱中毒出现贫血和营养障碍四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理71727272【临床表现】症状进食后上腹饱胀不适呕吐反复发作是最为突出的症状脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失体征上腹部可见胃型和胃蠕动波用手轻拍上腹部可闻及振水音【临床表现】症状73【辅助检查】纤维胃镜检查可见胃内大量潴留的胃液和食物残渣X线钡餐检查

可见胃扩大，24小时后仍有钡剂存留【辅助检查】纤维胃镜检查74757575767676【处理原则】瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主【处理原则】瘢痕性幽门梗阻以手术治疗为主77术前护理1.营养支持非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食完全梗阻者手术前禁食，静脉补充营养2.静脉输液纠正脱水和低钾低氯性碱中毒3.洗胃完全梗阻者术前3日，每晚用300～500ml温生理盐水洗胃术前护理1.营养支持78第三节胃癌病因1.地域环境及饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染3.癌前疾病和癌前病变4.遗传因素第三节胃癌病因79808080【病理生理与分型】1.大体分型早期胃癌进展期胃癌2.组织学分型①腺癌②腺磷癌③鳞状细胞癌④未分化癌3.转移扩散途径①直接浸润②淋巴转移③血行转移④腹腔种植转移【病理生理与分型】1.大体分型8182直接浸润：穿透小弯侧浆膜层82直接浸润：穿透小弯侧浆膜层8283直接浸润：侵犯肝脏83直接浸润：侵犯肝脏8384848485腹膜转移：Krukenberg瘤（经腹膜种殖至卵巢）85腹膜转移：Krukenberg瘤（经腹膜种殖至卵巢）85868686【临床表现】症状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、消瘦贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感幽门附近癌可呕吐宿食肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便【临床表现】症状87【临床表现】体征晚期，可扪及上腹部肿块若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大【临床表现】体征88【辅助检查】1.纤维胃镜检查是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查3.腹部超声4.螺旋CT有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查粪便隐血试验常呈持续阳性【辅助检查】1.纤维胃镜检查8990909091后退91后退91【处理原则】1.手术治疗根治性手术姑息性切除术2.化学治疗是最主要的辅助治疗方法3.其他治疗放射治疗热疗免疫治疗中医中药治疗【处理原则】1.手术治疗92939393【常见护理诊断/问题】焦虑/恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关营养失调低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等【常见护理诊断/问题】焦虑/恐惧与病人对癌症的恐惧、担心94【护理措施】（一）术前护理1.缓解焦虑与恐惧2.改善营养状况给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液必要时输血浆或全血【护理措施】（一）术前护理95【护理措施】3.胃肠道准备对有幽门梗阻的病人，术前3日起每晚洗胃术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药物，必要时清洁肠道【护理措施】3.胃肠道准备96（二）术后护理1.观察病情2.体位（若血压稳定取低半卧位）3.禁食、胃肠减压4.营养支持肠外营养支持早期肠内营养支持饮食护理5.早期活动6.并发症的观察和护理（二）术后护理1.观察病情97大家好大家好9899外科护理学山东英才学院医学院临床教研室主任教授、主任医师马占山2外科护理学99100第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理

学习目标识记：1.说出胃十二指肠的解剖生理特点2.复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点理解：1.说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点2.比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现3.解释胃十二指肠疾病的处理原则3第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理学习目标100101学习目标运用：1.为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理2.为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防、观察和护理4学习目标运用：101102第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理第一节解剖和生理概要第二节胃十二指肠溃疡及并发症第三节胃癌5第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理102103第一节解剖生理概要1.胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官2.胃壁结构黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞分泌碱性因子6第一节解剖生理概要1.胃的位置与形态：位于食管和十二1031047104105810510691063.胃的血管胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉1073.胃的血管胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支101074.胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液1084.胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液111085.神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动1095.神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉12109【胃的生理】1.胃的运动完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空混合性食物从进食至胃完全排空约需4～6小时2.胃液分泌正常成人每日胃液分泌量约1500～2500ml基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）【胃的生理】1.胃的运动110十二指肠的解剖为4部分球部：溃疡的好发部位降部：后内侧中下1/3交界处为十二指肠乳头水平部升部位于幽门和十二指肠悬韧带之间十二指肠的解剖为4部分位于幽门和十二指肠悬韧带之间111十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液112113第二节胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡（gastroduodenalulcer）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层钻膜缺损。因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡（penticulcer）。16第二节胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡（gastro113114【病因】1.幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP）感染2.胃酸分泌异常3.胃黏膜屏障破坏4.其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素17【病因】1.幽门螺杆菌(helicobacterpy114115【病理】好发部位胃溃疡多发生于胃小弯十二指肠溃疡主要发生在球部呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层可引起出血或穿孔、幽门梗阻18【病理】好发部位11511619116117【临床表现】（1）十二指肠溃疡症状餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛进食后腹痛可暂时缓解服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止腹痛具有周期性发作的特点压痛点在脐部偏右上方20【临床表现】（1）十二指肠溃疡症状117118【临床表现】（2）胃溃疡症状腹痛多为餐后痛进食后疼痛不能缓解，有时反而加重服用抗酸药物疗效不明显容易复发易发生大出血、急性穿孔和恶变压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左21【临床表现】（2）胃溃疡症状118119【辅助检查】1.内镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法2．X线钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形22【辅助检查】1.内镜检查119120【治疗原则】（1）胃溃疡手术适应证①内科治疗3个月以上仍不愈合的顽固性溃疡，或愈合后短期内又复发者②发生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡④胃十二指肠复合性溃疡⑤胃溃疡癌变或不能排除癌变者23【治疗原则】（1）胃溃疡手术适应证120121【治疗原则】（2）十二指肠溃疡手术适应证发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢痕性幽门梗阻正规内科治疗无效的顽固性溃疡24【治疗原则】（2）十二指肠溃疡手术适应证1211222．手术方式（1）胃大部切除术（2）高选择性迷走神经切断术252．手术方式（1）胃大部切除术122123（1）胃大部切除术毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术毕（Billroth）Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术26（1）胃大部切除术毕（Billroth）Ⅰ式胃大部切除术123124治疗溃疡的原理①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；③切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。27治疗溃疡的原理①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引12412528125126291261273012712831128129（2）迷走神经切断术理论依据是：①切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；②消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性的胃酸分泌。32（2）迷走神经切断术理论依据是：129迷走神经切断术式①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术④保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术130迷走神经切断术式①迷走神经干切断术331301313413113235132【常见护理诊断/问题】1.疼痛

与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关2.潜在并发症出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等。133【常见护理诊断/问题】1.疼痛与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手133【护理措施】（一）术前护理1.心理护理2.饮食护理给予高蛋白、高热量、丰富维生素易消化的饮食术前1日进流质饮食，术前12小时禁食、禁饮3.术日晨留置胃管以防止麻醉及手术过程中呕吐、误吸，便于术中操作，减少手术时腹腔污染【护理措施】（一）术前护理134（二）术后护理1.病情观察2.体位3.引流管护理妥善固定保持引流通畅观察并记录引流液的性质、色、量维持适当压力术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管135（二）术后护理1.病情观察38135（二）术后护理4.禁食、输液护理5.鼓励早期活动6.饮食护理

拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50～80m1；第3日进全量流质，每次100～150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日5～6餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。（二）术后护理4.禁食、输液护理拔胃管后当日可饮少量水或1367.并发症的观察和处理（1）胃大部分切除术后并发症1）术后胃出血表现术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理严密观察病人出血征象若发生出血，需及时报告医师处理应用止血药物和输新鲜血用冰生理盐水洗胃若不能有效止血，积极完善术前准备7.并发症的观察和处理（1）胃大部分切除术后并发症1372）十二指肠残端破裂表现突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征白细胞计数增加腹腔穿刺可抽得胆汁样液体处理需立刻准备进行手术治疗2）十二指肠残端破裂表现1383）吻合口破裂或吻合口瘘表现高热、脉速等全身中毒症状腹膜炎腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备形成吻合口瘘者按肠瘘处理3）吻合口破裂或吻合口瘘表现1394）胃排空障碍表现上腹饱胀、钝痛呕吐，呕吐含胆汁胃内容物X线造影检查有助于明确诊断处理一般均能经非手术治疗治愈4）胃排空障碍表现1405）术后梗阻输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻5）术后梗阻输入襻梗阻14114245142143461436）倾倒综合征定义系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征分类早期倾倒综合征晚期倾倒综合征6）倾倒综合征定义144早期倾倒综合征表现多发生在进食后半小时内以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现处理少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤进餐后平卧20分钟早期倾倒综合征表现145晚期倾倒综合征表现餐后2～4小时出现心慌、出冷汗、面色苍白、手颤、无力甚至虚脱等处理出现症状时稍进饮食，尤其是糖类饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质少量多餐晚期倾倒综合征表现146（2）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔2）腹泻3）吞咽困难147（2）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔50147二、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎二、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理148【临床表现】1.症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现常伴恶心、呕吐当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重【临床表现】1.症临床表现】2.体征呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈“木板样”强直肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音肠鸣音减弱或消失【临床表现】2.体辅助检查】1.X线检查约80%病人的立位腹部X线检查可见膈下新月状游离气体影2.实验室检查血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清淀粉酶轻度升高3.诊断性腹腔穿刺穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣【辅助检查】1.X线检处理原则】1.非手术治疗（1）适应证①一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔②穿孔超过24小时，腹膜炎已局限③胃十二指肠造影证实穿孔已封闭④无出血、幽门梗阻及癌变等并发症者⑤若经非手术治疗6～8小时后病情不见好转反而加重者，应立即改为手术治疗【处理原则】1.非手术治疗155（2）非手术治疗措施①禁食、持续胃肠减压②输液和营养支持③控制感染④应用抑酸药物（2）非手术治疗措施①禁食、持续胃肠减压1562.手术治疗①单纯穿孔缝合术②彻底性溃疡切除手术2.手术治疗①单纯穿孔缝合术157非手术治疗护理／术前护理1.体位伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半卧位2.禁食、胃肠减压3.静脉输液4.预防和控制感染5.观察病情变化若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备非手术治疗护理／术前护理1.体位158三、胃十二指肠溃疡大出血病因与病理系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支部分病例可发生再次出血三、胃十二指肠溃疡大出血病因与病理1591606316016164161【临床表现】1.症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超过400ml时可出现循环系统代偿征象当失血量超过800ml时可出现休克症状2.体征腹部稍胀上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进162【临床表现】1.症状65162【辅助检查】1.胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位出血24小时内其阳性率可达70%～80%2.血管造影可明确病因与出血部位栓塞治疗或动脉注射垂体加压素等3.血常规检查红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降【辅助检查】1.胃十二指肠纤维内镜检查163【处理原则】1.非手术治疗（1）补充血容量（2）禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液（3）应用止血、制酸等药物（4）纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭血管等局部止血措施【处理原则】1.非手术治疗1642.手术治疗（1）手术指征①严重大出血，短期内出现休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者②年龄在60岁以上伴血管硬化症者③近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者④正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人⑤纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露2.手术治疗（1）手术指征1652.手术方式①胃大部切除术②溃疡底部贯穿缝扎术③在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术2.手术方式①胃大部切除术166【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理1.缓解焦虑与恐2.体位（平卧位）3.补充血容量4.应用止血措施5.饮食（暂禁食，出血停止后逐渐恢复饮食）6.病情观察7.术前准备【护理措施】（一）非手术治疗护理/术前护理167四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理初期，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚后期，胃代偿功能减退，胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失胃内容物潴留引起呕吐而致脱水、低钾低氯性碱中毒出现贫血和营养障碍四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理16816972169【临床表现】症状进食后上腹饱胀不适呕吐反复发作是最为突出的症状脸色苍白、消瘦、皮肤