产后出血抢救的关键与新理念

产后出血抢救的关键及新理念北京大学第一医院妇产科金燕志产后出血占阴道分娩的3%---5%定义:>500mL的失血量产妇可能会发生严重的并发症.是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因产后出血的危险因素

产前先兆子痫多产多胎妊娠产后出血史剖宫产史

产中第三产程延长(>30min)下降受阻侧切撕裂:宫颈,阴道,会阴助产:产钳,吸引器产程延长导致产后出血的原因(4T)Tone(张力)70%Trauma(损伤)20%Tissue(组织)10%Trombin(凝血酶)1%腹腔内出血：少见宫缩乏力胎盘因素产伤失血凝血功能障碍休克死亡不补充失血Tone(张力)导致产后出血最常见的原因开始的步骤:双手按摩和压迫子宫宫缩剂催产素前列腺素卡贝缩宫素催产素

半衰期短（4-10分钟）1L液体中加入10-40U,以250cc/hr输入肌注(10U)或静推无禁忌征静推时可有低血压前列腺素

前列腺素F2α（PGF2α）欣母沛

1、直接注射于子宫肌壁内，数分钟起效，必要时

15-90分钟重复用药

2、不良反应包括：恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战和发热等

PGE1的衍生物：米索前列醇口服或阴道/直肠给药卡贝缩宫素（巧特欣）

全新合成的肽类药物

对催产素受体亲和力高：催产素受体激动剂生物利用度：〉90%（静脉注射）半衰期：40--50分钟快速起效：

~2分钟效果持久：

60~120分钟巧特欣的优势快速起效

(~2分钟)半衰期长

(~40分钟)药效时间长相当于持续滴催产素16-18小时无需长时间静脉滴注使用便捷（单次给药）有利于子宫修复药物治疗疗无效：子宫动脉脉结扎子宫局部部胎盘附附着部位位缝扎止止血子宫直接接按压宫腔填塞塞紗条-剖宫产气囊较新的止止血方法法(一)介入治疗疗：选择择性动脉脉造影栓栓塞术用于子宫宫出血不不止，有有保留生生育功能能的要求求，但要要根据当当地条件件和患者者情况而而定生命?子宫较新的止止血方法法(二)B—lynch子宫缝合合术—适用于子子宫收缩缩乏力出出血子宫前前后壁壁缝线线加压压子宫宫，尤尤其在在结扎扎子宫宫动脉脉无效效时此法使使动脉脉压血血流流子子宫壁壁间血血管血血窦被被动关关闭血血液凝凝固形形成血血栓止止血不会导导致子子宫缺缺血坏坏死损伤伤子宫内内翻子宫破破裂阴道或或宫颈颈撕裂裂血肿子宫破破裂与子宫宫的病病史有有关手术在在下列列情况况下要要怀疑疑:胎心率率曲线线突然然的变变化阴道出出血腹部触触痛产妇心心率增增快血压变变化化与可见见失血血量不不符的的休克克症状状产后更更应注注意腹腹腔内内的出出血组织胎盘残残留30分钟未未娩出出占分娩娩的3%胎盘部部分残残留胎盘植植入手取胎胎盘停止子子宫按按摩确定分分离面面手掌分分离胎胎盘小小叶检查宫宫腔给予催催产素素手术：1、胎盘盘植入入面积小小：局局部切切除缝缝合面积大大：子子宫切切除2、前置胎胎盘的的下段段剥离离面出出血剖宫产产术中中间断断环形形缝合合控制制前前置胎胎盘粘粘连引引起的的出血血保留子子宫:子宫A结扎、、髂内内A结扎作者：：1989年6月-1991年7月汉城妇妇产医医院49例前置置胎盘盘剖宫宫产，，其中中8例胎盘盘粘连连、出出血，，一般缝缝扎不不能控控制，，采用用了间间断环环形缝缝合法法保留留子宫宫。方法：：0号无损损伤铬铬制肠肠线在出血血处周周围从从浆膜膜面缝缝扎，，根据据出血血的范范围，，可环环形或或半环环形。。每针长长2-3cm间隔1cm，深度度达子子宫内内膜出血多多在下下段，，故缝缝合的的下界界在切切口下下缘膀膀胱腹腹膜连连接处处上方方，上上界在在出血血处上上方。。缝合的的范围围：子子宫的的出血血区及及侧方方的子子宫肌肌层及及子宫宫动脉脉。出血来来自颈颈管，，要下下推膀膀胱再再缝合合。术中注注意：：1、防止止组织织坏死死，（（下段段薄弱弱或剖剖宫产史者更应应注意）观观察子宫颜颜色。2、不能充分分止血者，，可在缝合合处向外2cm交替缝合。。3、术中注意意病人血压压、脉搏、、输血、输液。术后注意：：常规抗生素素我院：共80例采用此法法，均保留留子宫，恢恢复复良好。体会：出血血多、快、、将子宫提提于切口外外，出血处处压迫止血血，先将下下段切口两两角缝合，，再缝出血血处，后壁壁出血先缝缝合后壁，，前壁出血血先缝前壁壁，缝到子子宫两侧及及子宫动脉脉，尽快止止血。优点：简单易行行，不易损损伤其他脏器。保留子宫不不是唯一的的方法，要根据当时时情况：血血源、患者者的生命体征决决定。凝血酶----凝血性疾病病此前存在的的情况特发性血小小板减少性性紫癜(ITP),遗传性假性性血友病(vonWillebrand病）产科有关的的问题高血压性疾疾病，HELLP综合征胎盘剥离胎死宫内败血症羊水栓塞药物（如阿阿司匹林，，肝素）凝血功能的的实验室检检查全血细胞计计数，包括括血小板PT-INR,APTT纤维蛋白原原纤维蛋白分分解产物/D-双聚体处理原则帮助气道,呼吸,循环(ABC)吸氧开放两个大大的静脉通通道考虑输血实验室:血型,配血,HgB,凝血功能处理原则急救处理：：补充血容容量，初步步止血，去去除病因改善器官功功能纠正酸中毒毒抗休克——血管活性药药的应用利尿剂，抗抗感染彻底止血处理原则治疗存在的的疾病维持:用新鲜冰冻冻血浆(FFP)维持纤维蛋蛋白>100mg/dl单采血小板板维持血小小板计数>50000浓缩红细胞胞维持HCT>30%存在问题出血量估计计不足——漏诊隐性出出血救治欠到位位补液扩容不不合理病因误判——初步止血措措施不到位位不能根据病病情变化合合理治疗救治中团队队协作差，，贻误治疗疗时机出血量的估估计无法精确估估计时：注意心率、、血压、脉脉搏、症状、体征征等初步估计法法休克指数=脉搏/收缩压正常<0.50.5～1：失血约500～750ml（总血量的的20%）=1：失血约1000～1500ml（总血量的的20～30%）=1.5：失血约1800～2000ml（总血量的的30～50%）>2：失血约2500ml以上（总血量量的50～70%）实验室检查辅辅助判断动态监测，警警惕隐性出血血（子宫不完完全破裂、阔阔韧带及腹膜膜外血肿等））Hb下降1g，相当于失血血300～400ml（全血）HCT下降3～4%，相当于失血血300～400ml哦产后出血抢救救注意事项适宜的补液速速度和补液量量输血：新鲜血（三天天内）：陈旧旧血=1：3也可输成份血血，补充凝血血因子给氧：注意改善心功功能保护脑，肾，，肺功能妊高征，心衰衰，肾功能异异常——慎重适宜的补液速速度及补液量量先快速输晶体体，最初20分钟输入1000ml，第1小时内输入2000ml止血同时根据据情况补血补补液严密观察出血血量，并在中中心静脉压（（CVP）的指导下正常6～12cm水柱<6cm水柱：提示血血容量严重不不足，需大量量补液>15cm水柱：提示血血容量增加或或心功能不全全近年来对休克克的研究较多多，出现很多多新观点传统观点出出血液液体复苏苏应早、足量量充充分恢复血血容量血血压正正常保保证组织灌注注缺陷血血压血血流变快冲冲刷破坏已形形成的止血血血栓继继发出出血加加速血液丢丢失大量晶体血血流稀稀释血血粘度纤纤维蛋白原原组织供氧稀稀释性凝血血功能障碍代谢紊乱和酸酸中毒缺血再灌注损损伤补充血容量的的速度——要适宜，不宜宜过快关于“限制性液体复复苏”或“延迟性液体复复苏”的概念机制：创伤性性休克时限制制液体速度，，使机体血压压维持较低水水平，目的是是寻找一个既既可通过液体体复苏，适当当的恢复组织织器官灌注，，又不过多扰扰乱机体代偿偿机制和内环环境平衡。产科出血性休休克：目前尚尚无明确定论论。近期研究表明明休克血血压压血流流慢难难以以冲刷掉已形形成的凝血块块在在某种程程度上减少进进一步出血（（保护状态））动物实验也证证明休克的早早期抢救应适适量补液许多国家已应应用于外科创创伤性失血性性休克的院前前抢救——即尚不能实现现彻底止血之之时，均取得得了良好的效效果补液种类晶体、胶体、、血制品、血血液代用品传统输血指征征：Hb<10g，HCT<30%最新美国麻醉醉协会输血指指南：Hb<6g时输血我院Hb<8g时输血出血量≥2000ml时需补充浓缩缩红细胞和新新鲜冰冻血浆浆，纠正凝血血功能障碍快速失血期以以补充全血为为主（目前较较困难）血容量补足标标准两个100收缩压>100mmHg心率<100次/分两个30尿量>30ml/HHCT>30%全身情况监测测：生命体征出入量，C