临床用药安全与药物警戒

药物警戒与临床用药安全

Pharmacovigilance

&medicationsafety曾繁典华中科技大学同济医学院2007.11.231提纲2药物警戒的定义及工作内涵(ThedefinitionandcontentsofPharmacovigilence)药品不良反应报告和监测

（Adversedrugreactionreportingandmonitoring）药源性伤害(疾病)的致因分析（AnalysisofcausesforDrug-inducedinjuries）临床用药错误（Medicationerror）的表现及危害药物治疗错误的防范（Preventionofmedicationerror）药物警戒作为药物流行病学(PE)的分支学科，专注研究上市药物在大范围人群中使用中的药物不良事件(ADEs)或药物不良反应(ADRs)‘‘Pharmacovigilanceisabranchofpharmacoepidemiologybutisrestrictedtothestudy,onanepidemiologicalscale,ofdrugeventsorADRs.”

从PE至PV，体现ADRs监测工作的发展和深化。From<<Pharmacovigilance>>EditedbyR.D.MannaandE.B.Andrews,2002JohnWiley&Sons,Ltd药物警戒与药物流行病学3药物警戒的定义及意义定义：发现、评估、认识和防范药物的不良作用或任何其他可能与药物相关的不良事件意义：建立可靠的药物警戒体系对实施国家公共卫生保障，合理、安全、经济、有效的临床用药及完善药品监督管理体系，都具有十分重要的意义4药物警戒与药品上市后评价新药上市前的有效性安全性评价存在固有局限性新药上市后，须对其在大范围人群实际应用的有效性和安全性,进行上市后监测(非干预性研究)

(postmarketingsurveilance)新药上市后临床研究(干预性研究)---上市新药长期应用的安全性、有效性评价---上市新药与不同药物联合应用的安全性、有效性评价(临床药物相互作用研究)---新药用于特殊人群（如儿童、孕妇、老人或肝肾功能不良的患者）患者的安全性、有效性评价

5上市前药物临床试验的局限性

样本量小，难以发现频度＜1%的不良反应观察期短,难发现长期用药的不良反应及滞后反应病例病情单一，缺少特殊患病人群用药经验临床用药情况单一，无法了解药物相互作用民众自我药疗（self-medication）行为逐渐增多存在潜在不安全性因素的药物捐赠活动增加伪药和劣药的制造和销售未得有效控制，并呈蔓延趋势传统药物超越传统文化范围的广泛使用传统药物、草药与其他药物的联合应用，有引发不良药物相互作用的潜在危险互联网的广泛应用，为药物非法销售和滥用提供了便捷途径医疗质量降低，不合理用药现象十分普遍广泛社会实践中，药物警戒范围已从一般化学药品扩展到传统药物、草药、血液制品、生物制品、医疗器械及疫苗6上市药物相关安全问题大量增加的原因风险监测:通过药物不良反应的报告和监测,早期发现药物不良事件信息药物不良反应信号：确定一种不良事件与某一药物间存在因果关系的信息信号收集:风险信号的收集、整理与发掘评估风险:综合评价上市药品的风险与效益防范风险:采取适当方法与策略，最大限度降低上市药品的安全性风险7药物警戒的工作内涵ADRs报告和监测是药物警戒的基础

8ADR报告和监测是早期获取药品安全信号的唯一途径ADR志愿报告体系(spontaneousreportingsystem),是上市后药品临床安全性评价的重要基础ADR志愿报告体系的功能取决于ADR报告率的高低和信息质量优劣ADR志愿报告体系的建立和完善，依靠国家管理部门的精心组织和领导，以及医药界同仁及民众的积极参入当ADR报告率达一定高度，报告质量基本反映所报病例的实际情况，ADR报告制度才可能发挥有效预警作用《ADR报告和监测管理办法》中药品不良反应定义:

“合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。”根据定义，ADR为合格药品的固有属性，不同于用药错误及药品质量问题引发的有害事件.强调ADR定义,有利将ADR报告内容与医疗事故，药品质量问题区别对待实施ADR报告和监测，有利于全面认识药物作用的两重性（有效性、安全性），并据此制定相应防制措施。9

(2004.3）ADRs报告和监测是药物警戒的基础

11药品不不良反反应氨基比比林粒粒细细胞缺缺乏氯霉素素再再生生障碍碍性贫贫血氯碘羟羟喹亚亚急急性脊脊髓视视神经经病（（SMON）依托红红霉素素胆胆汁汁阻塞塞性肝肝炎氟烷肝肝细胞胞肝炎炎甲基多多巴溶溶血血性贫贫血口服避避孕药药血血栓栓栓塞塞普拉洛洛尔硬硬化化性腹腹膜炎炎利舍平平抑抑郁郁他汀类类横横纹纹肌溶溶解症症沙利度度胺先先天天性畸畸形严重和和非预预期不不良反反应的的实例例Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11药品不不良反反应仅仅是构构成临床药药源性性伤害害的因因素之之一Whatweseeis“Tipoftheunreportediceberg”11药物不不良反反应假药、、劣药药所致致药源源性损损害临床用用药错错误（（medicationerrors,ME）药物效效应缺缺乏(lakeofefficacy)任意扩扩大药药物临临床适适应证证所致致伤害害药物的的急性性、慢慢性中中毒病病例药物的的滥用用和误误用药物与与化学学品、、或药药物与与食物物的不不良相相互作作用12临床床药药源源性性伤伤害害的的来来源源分分析析临床床药药源源性性伤伤害害的的来来源源分分析析药物已已知不不良反反应不可避避免可可避避免药物治治疗错错误药品质质量问问题，，假、、劣药药品可预防防的药药物物不良良事件件对患者者药源源性伤伤害（（致致伤,残残或死死亡））未知因因素：非预期期不良良反应应非临床床适应应证患患者的应用用未试验验人群群的应应用13可预防防的药药物不不良事事件Anadversedrugeventornearmissthatispreventablewiththecurrentstateofmedicineknowledge.（WHO.Theimportanceofpharmacovigilance---Safetymonitoringofmedicinalproduct.2002）依靠靠现现代代医医药药学学知知识识,可防防范范的药药物物不不良良事事件件或或潜在在的的药药物物不不良良事事件件。。142003年年8月月，，SFDA《《药药品品不不良良反反应应信信息息通通报报》》明明示示:鱼腥腥草草注注射射液液可可能能引引起起严严重重不不良良反反应应，，临床床表表现现:抽抽搐搐,昏昏迷迷,过过敏敏性性休休克克,呼呼吸吸困困难难,过敏敏性性皮皮疹疹提醒醒医医生生和和患患者者慎慎用用这这类类药药品品国家家药药品品不不良良反反应应监监测测中中心心统统计计:截止止2006年年5月月，，鱼鱼腥腥草草注注射射液液等等7个个注注射射剂剂ADR报报告告5,488例例,严严重重ADR258例例,死死亡亡44例例,2006年年1——6月月致致死死病病例例25例例SFDA作作出出鱼鱼腥腥草草注注射射液液等等7个个注注射射剂剂品品种种暂暂停停生生产产、、销销售售和和使使用用的的决决定定(2006.6)SFDA关关于于肌肌注注用用鱼鱼腥腥草草注注射射液液恢恢复复使使用用的的申申报报通通知知(2006.9)10鱼腥腥草草注注射射液液静静脉脉滴滴注注的的严严重重不不良良事事件件---非非预预期期ADE(说明明书书未未标标明明)罗非非昔昔布布（万万络络））与心心血血管管不不良良事事件件APPROVe（（万万络络预预防防腺腺性性息息肉肉瘤瘤））的的研研究究多国国参参与与的的随随机机对对照照临临床床研研究究(于于2000年年开开始始)旨在在证证实实连连续续使使用用万万络络3年年对对曾曾患患结结肠肠直直肠肠腺腺瘤瘤患者者预预防防息息肉肉复复发发的的疗疗效效,参参与与研研究究患患者者2600名名万络络25毫毫克克组组与与安安慰慰剂剂组组比比较较性性研研究究万络络用用药药长长达达18个个月月后后,心心血血管管事事件件(心心脏脏病病、、中风风)发发生生几几率率相相对对安安慰慰剂剂组组增增加加3倍倍默沙沙东东公公司司决决定定对对万万络络进进行行全全球球召召回回2004年年10月月1日日，，开开始始实实施施全全球球召召回回万万络络计计划划罗非非昔昔布布（万万络络））与心心血血管管不不良良事事件件新药药存在在非预预期期ADR典典型案案例例可预预防防的的药药物物不不良良事事件件14假药药(counterfeitmedicine)、劣药(substandardproduct)所致药源性损损害是危害上上市药品安全重要要因素15WHOMedicinesStrategyCountriesatthecore2004––2007Posterusedincampaigntoraiseawarenessofthedangersofcounterfeitmedicines齐二药“亮亮菌甲素”假假药造成９人人死亡假劣药品是造造成药害事件件的重要原因之之一16第1例急性肾肾功能衰竭病病例发生于2006年4月24日5月1日,中中山三医院向向广州市ADR中心报告告5月3日广州州市ADR中中心接到正式式事件报告5月9日零晨晨，广州市药药检所明确检检出亮菌甲素素含二甘醇5月11日，，黑龙江药检检所，未检出出亮菌甲素含含丙二醇而检出相应浓浓度二甘醇7天查出假药药真象---药药检奇迹,药药物警戒戒成功案例齐二药“亮亮菌甲素”假假药17历史上的二甘甘醇事件(1)美国公司HaroldWotkins，1937年年用二甘醇代替酒精做溶溶媒，配制磺磺胺酏剂用于治疗儿童童感染性疾病病1937年9～10月间间，美国南方方发现患肾功能衰竭病病人大增,共共发现358名病人死亡107人人成为20世纪纪影响最大药药害事件之一一18历史上的二甘甘醇事件(2)1990年1月---1992年12月孟加拉国达卡卡地区医院收收治不明原因因儿童肾衰竭病病人339名名，其中236名死亡病因追踪:病病儿服用用退热净酏剂剂厂家以二甘醇代替丙二醇生生产退热净酏剂19201995～1997年，，海地。87名儿童服服用被二甘醇醇污染的退烧烧药物而死亡亡海地一家公司司从德国进口口退烧药物的的原料药及赋赋形剂，被疑二甘醇污污染所用原料料药和赋形剂剂该海地公司总总裁相信德国国产品质量,未对这这些原料进行检测德国公司从第第三国进口原原料药和赋形形剂，最后追追溯到生产厂，由由于生产厂不不配合调查而而无果轻信、失职，，酝成重大劣劣药药害事件件历史上的二甘甘醇事件(2)1992年，，阿根庭使用含二甘醇醇的propolissyrup治疗上呼吸吸道感染29例发生生代谢性酸中中毒、肾损害害其中15例死死亡。1998年，，印度36名儿童肾肾功能衰竭(大多数不足足2岁,最小小才两个月)33名死亡，，证实服用含含17.5％％二甘醇的止止咳糖浆此事件经3个个月调查方被被证实历史上的二甘甘醇事件(3)21白血病患者鞘鞘内注射氨蝶蝶呤、阿糖胞胞苷后患者出出现双下肢渐进性肌无力力，伴尿便功功能障碍和感感觉功能障碍碍，严重者甚至下肢瘫痪痪，截止2007年9月月初，此类不不良事件病例例已达110余余例认定上海华联联注射用甲氨氨蝶呤070405B、、070502B两批号产品与此严严重不良事件件存在密切相相关卫生部、SFDA9月14日公布上上海医药（集集团）有限公公司华联制药厂生生产的鞘内注注射用甲氨蝶蝶呤和阿糖胞胞苷引起的药物损害事件件，与两种药药品的部分批批号产品中混混入了微量硫酸长春新碱碱有关22注射用甲氨蝶蝶呤和阿糖胞胞苷混入微量硫酸酸长春新碱自我药疗中的的用药安全性性—OTC临临床用药安全全的相对性对乙酰氨基酚酚—常用解热热镇痛药长期重复大量量应用可致肝肝损害中毒量：成人人>7.5g儿童>150mg··kg-1一次量>15g，80%出现肝损害龙胆泻肝丸一一度作为OTC广泛应用，因内含关木通通马兜玲酸，，可引发致严严重肾损害22药物治疗疗错误误(MedicationErrors)是威胁临床用用药安全的重要因素之之一23药物治疗错误误是ADEs的重要因素之之一MedicationErrors是威胁临床用用药安全的重重要因素—美国报道每年年因医疗差错错(medicalerror)致死98，000例（CommitteeonQualityofHealthCareinAmerica，NationalAcademyPress,1999.P233）—医疗差错中的的20%与用药错误有有关。（ThomasEJetal.Incidenceandtypesofpreventableadverseeventsinelderlypatients:Populationbasedreviewofmedicalrecords.BMJ2000;320:741）23药物治疗错误误的危害每100例非产科住院院患者中发生生6.5次次ADEsADEs中28%是可预防的。。致命性的、严严重ADEs中，42%是可预防的每例可预防的的ADEs,导致住院时间间延长4.6天受调研单位因因ADEs导致医药费增增加达$560万元—BatesDWetal:Thecostsofadversedrugeventsinhospitalizedpatients.JAMA1997277:30724药物治疗疗错误误的危害害MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,StephaneIOMReport:1.5MillionInjuredorKilledAnnually.AccordingtothelatestestimatesfromtheInstituteofMedicine(IOM),astaggering1.5millionAmericansarethevictimsofmedicationerrorseveryyear,withapproximately400,000ofthoseerrorsconsideredpreventable.The2006IOMestimatesaredistinctlyhigherthanpreviousestimatesthatprojectedbetween380,000and800,000preventableadversedrugeventsoccurringannually.24药物治疗疗错误误的危害害MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane美国医学研究究院(IOM)报告:每年致伤或致致死150万人美国每年因药药物治疗错误误导致伤害或或死亡人数达达150万人药物治疗错误误中约40万属可预防事事件2006IOM估计可预防药药物不良事件件明显高于以以往报导的每年38万至80万ADEs24药物治疗错误误的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane"Thefrequencyofmedicationerrorsandpreventablemedicationrelatedinjuriesrepresentsaveryseriouscauseforconcern""Thecommitteeestimatesthatonaverage,ahospitalpatientissubjecttoatleastonemedicationerrorperday...atleastonequarterofallmedication-relatedinjuriesarepreventable."Thoseerrorscontributedirectlytoinjuryand/ordeath.药物治疗错误误的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane药物治疗错误误和可预防的的用药伤害的的频发，是值得得高度关注的的问题估计平均每一一住院患者至至少每遭遇一一次用药错误，药物所致伤害害四分之一是是可预防的药物治疗错误误的危害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,StephaneCostsrelatedtotheseincidentsalsohaverisen,withaconservativeestimateof$3.5billionspentannually,accordingtothe2006report.A2004analysisofbillinginformationfor37millionMedicarepatientsbyHealthGrades,ahealth-care-qualitycompany,estimatedthat16typesofpatientsafetyerrorsresultedinanestimated$19billioninextracostsandnearly200,000unnecessarydeathsinhospitalsacrosstheU.S.between2000and2002.5药物物治治疗疗错错误误的的危危害害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane根据据2006年报报告告：：每每年年因因用用药药错错误误所所致致ADEs造成成的的耗耗费费保保守守估估计计35亿美美元元根据据2004年老老年年医医疗疗保保险险370万病病人人的的账务务分分析析：：2000-2002.5医院院16种用用药药错错误误类类型型导导致致额外外开开支支190亿美美元元并因因事事件件导导致致20万例例死死亡亡药物物治治疗疗错错误误的的危危害害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,StephaneIn2003,astudyintheJAMAsuggestedthat27percentofalladversedrugeventsexperiencedbyMedicarepatientsage65andolderwerepreventable,andthat"most"wereattributabletodoctorerror.Intermsofseverity,nearly40percentoftheeventswereconsideredserious,life-threateningorfatal,42.2percentofwhichweredeemedpreventable.Thestudyauthorsprojectedtheirdatanationwide,estimatingthatintheelderlypopulation,"thereareinexcessof180,000lifethreateningorfataladversedrugeventsperyear,ofwhichmorethan50percentmaybepreventable,"andaddingthat"theseestimatesarelikelytobeconservative."药物物治治疗疗错错误误的的危危害害24MoreBadNewsAboutMedicationErrorsDynamicChiropractic,Sep14,2006byBabcock,Stephane2003年,JAMA研究究报报导导：：美国国老老年年医医疗疗保保险险患患者者(65岁以以上上)所发发生生的的ADEs27%是可可预预防防的的,且大大多多数数源源于于医医师师的的错错误误约40%是严严重重的的致致命命性性的的ADEs，其中中42.2%是可可预预防防的的临床床用用药药过过程程及及相相关关人人员员临床床用用药药过过程程相关关人人员员药物物选选择择（（selection）医医师师药药物物采采购购（（procurement）护士士药物物处处方方（（prescribing）药药师师药药物物准准备备（（preparation）患患者者药药物物调调配配（（dispensing）药药物物使使用用（（administration）临临床床用用药药监监测测（（monitoring））25药物物治治疗疗错错误误的的表表现现（（1））处方方错错误误（（医医师师责责任任））选药药、、剂剂量量、、剂剂型型、、用用药药途途径径或或用用法法不不当当；；重复复处处方方，，用用药药间间隔隔时时间间不不当当。。处方方权权限限错错误误（（医医师师责责任任））从无无处处方方权权人人员员获获取取处处方方药品配制制错误（（药师责责任）剂型与处处方不符符；剂量量与处方方不符；；质量不符符（过期期或降解解）；重重新配制制不当。。26药物治疗疗错误的的表现（（2）药品使用用方法错错误（护护士责任任）未未按按预定时时间用药药（漏服服）未未按按预定的的间隔时时间用药药未未按预预定的方方法用药药（（静注速度度过快、、肌注药药误作静静注）用药监测测错误（（医师、、药师责责任）肾肾毒性药药物使用用前后未未作肾功功能检测测；慢慢性性病患者者加用药药物时，，未作药药历复习习造成不不必要的的药物相互作用用；治疗窗窄窄小的药药物，未未作TDM。27药物治疗疗错误的的表现（（3）药物治疗疗过程的的错误处方转抄抄错误（（护士、、医师、、药师有有责）:电电子子处方输输入错误误，手写写处方辩辩别错误误药药品品分发错错误（药药师有责责）:因药名近近似，包包装相似似，造成成混淆。。用法说明明不清导导致患者者不能理理解（药药师有责责）。。依从性错错误（患患者、药药师责任任）:患者不按按医嘱用用药，与与药师指指导不力力有关。。28药物治疗疗错误导导致医疗疗事故实实例Anelderlypatientwithrheumatoidarthritisdiedafterreceivinganoverdoseofmethotrexate(甲氨喋呤呤)a10mgdailydoseofthedrugratherthantheintended10mgweeklydose.Somedosingmix-upshaveoccurredbecausedailydosingofmethotrexateistypicallyusedtotreatpeoplewithcancer,whilelowweeklydosesofthedrughavebeenprescribedforotherconditions,suchasarthritis,asthma,andinflammatoryboweldisease.29----剂剂量与用法法错误药物治疗错错误导致医医疗事故实实例Onepatientdiedbecause20unitsofinsulin(胰岛素)wasabbreviatedas"20U,"butthe"U"wasmistakenfora"zero."Asaresult,adoseof200unitsofinsulinwasaccidentallyinjected.29----剂剂量与用法法错误药物治疗错错误导致医医疗事故实实例Amandiedafterhiswifemistakenlyappliedsixtransdermalpatchestohisskinatonetime.Themultiplepatchesdeliveredanoverdoseofthenarcoticpainmedicinefentanyl(芬太太尼)throughhisskin.29----剂剂量与用法法错误药物治疗错错误导致医医疗事故实实例Apatientdevelopedafatalhemorrhagewhengivenanotherpatient'sprescriptionforthebloodthinnerwarfarin(华法法令).29----药物用错患患者药物治疗错错误导致医医疗事故实实例（1））误将氯化钾当作氯化钠配制血液透透析液，致肾衰透析析患者死亡亡。误将氯化钾注射当作碳酸氢钠注射液，致肠炎脱水水病儿高血血钾症死亡亡。药剂人员误误将氯化钾注射液当作作溴化钙注射液静注，致致皮疹患者者死亡。29药物治疗错错误导致医医疗事故实实例（2））超极量氨茶茶碱静脉注射，，致呼吸困困难患者死死亡（0.5%氨茶茶碱2ml×2i.v1支i.m）误将“信石”（三氧化化二砷）当当作“寒水石“发出，致病儿死亡。。—药房管理混混乱，剧毒药药与普通药混混放，信石放进寒水水石抽屉，酿酿成事故。30药物治疗错误误导致医疗事事故实例（3）误将氨酰胆碱（去极化类肌肌松药）当作作氨甲酰胆碱（拟M胆碱药药）使用致患患者死亡。手术后排尿困困难，应用氨氨甲酰胆碱（（卡巴可）有利消除尿潴潴留。药师将氨酰胆胆碱视作氨甲甲酰胆碱，致呼吸衰竭死死亡。—药名相近，，易致混淆，，不懂药理，，又不阅读说明书、酿成成事故。此类事故临床床常有发生，，应予高度警警惕。31药物治疗错误误导致医疗事事故实例（4）误将“阿朴吗啡”当“吗啡”发出。骨折患者、吗吗啡注射止痛痛。但药房发发出“阿朴吗吗啡”致药后后出现严重恶恶心等不良反反应。—反映单位麻麻醉药品管理理混乱，药剂人员工作作马虎，缺少必要的核核查制度。32药物治疗错误误导致医疗事事故实例（5）误服硼酸粉致婴儿死亡9月女婴消化化不良，处方方葡萄糖粉50克分次冲冲服。取药后后，母以奶瓶瓶冲药喂服，，婴啼，拒服服。母不舍弃弃药，嘱大女女儿服用，女女尝后大呼““药苦”。母母亲尝才知药药错。经药房房核查方知发发出硼酸粉。。但当班医师师未行解救措措施，致次日日病情恶化、、休克死亡。。—药房管理理混乱、配发发手续不分，，无核对制度，，注定引发大大祸33药物治疗错误误导致医疗事事故实例（6）2％丁卡因误贴50%葡葡萄糖液瓶笺笺造成二人死死亡制剂室配制50%葡萄糖糖注射液时，，同时配制2%丁卡因表面麻醉剂。。因未分别包包装，以致贴贴错标笺，致人死亡。。—医院制剂，，应严格遵守守制剂配制规范要求，方可杜绝类似似事件34药物治疗错误误导致医疗事事故实例（7）青霉素皮试阳阳性,因标标记不清而误误行注射,引发过敏性性休克。男性发热患者者，处方普鲁鲁卡因青霉素素肌注。经皮试证明““阳性”，并并告知“青霉霉素过敏,不不能用”。。但未通知医生生开退药单和和另行处方。。护士仅在注射射单上作“普普青”过敏记记号，但未划划掉药名及肌注字字样；执行护士未观观察到“普青青”过敏记号号，照单注射射，引发强烈过敏敏性反应。35药物治疗错误误导致医疗事事故实例（8）支气管哮喘病病例错用”心心得安”致患患者窒息死亡亡。男性哮喘患者者,ECG示窦性动过过速HR107次/分分。医生处方：心心得安10mgtid，服第1片5分钟后后即“难过得得很”，1小小时后呼吸气气促发绀，患患者不治而死。36—缺乏基本药理理知识，违背背临床用药禁禁忌。药物治疗错误误导致医疗事事故实例（9）新斯的明过量量致小儿死亡亡。男婴细菌性痢痢疾合并中毒毒性肠麻痹。。在抗菌、补补液治疗中，，因腹胀加剧剧拟用新斯的的明注射治疗疗医师将该药口口服量看成肌肌内注射量按每岁1mg/次给给0.8mgim.50分钟后后面色发绀用用药后1小时时死亡——不熟悉儿儿科用药量，，肌注量超过过规定量10倍，导致致患儿中毒死死亡37药物治疗错误误导致医疗事事故实例（10）正常临产妇，，误注催产素，引发子宫强强直收缩。41床产妇妇甲,产后胎胎盘残留,临时医嘱，催催产素10uim。39床产妇妇乙，临产前前，需做奴夫夫卡因过敏试试验执行护士备药药后，不问床床号，竟直走走向39床，，将催产素为临临产妇注入，，10分钟后后引发子宫强强直收缩，被迫急急行剖宫术—施药前不不核对姓名、、床号、粗枝大叶，酿酿成事故。38药物治疗错误误导致医疗事事故实例（11）误将产妇用药药给其婴儿注注射致死产妇分娩男婴婴后,次日晨晨值班护士将将产后用药麦角新碱0.2mg误误作Vitk给男男婴注射,20分钟后婴婴儿全身紫绀绀、呼吸困难难，虽经抢救婴儿儿终因结肠坏坏死，并发穿穿孔，死亡—值班护士士工作粗枝大大叶，缺乏责责任心、违背背护护理理基基本本操操作作规规程程，，酿酿成成重重大大医医疗疗事事故故39不同同类类型型用用药药错错误误频频度度分分析析医嘱嘱错错误误（（orderingprocess））56%书面面医医嘱嘱的的转转录录错错误误（（transcriptionofwrittenorders））6%药品品调调制制错错误误（（pharmacydispensing））4%药物物使使用用错错误误（（administration））34%—BatesDW,etal.Incidenceofadversedrugeventsandpotentialadversedrugevents.Implicationforprevention.JAMA1995;274:2940临床床用用药药过过程程及及相相关关人人员员医院院管管理理体体系系不不完完善善临床床用用药药规规章章制制度度不不严严谨谨医药药工工作作者者责责任任心心不不强强现代代医医药药知知识识不不足足工作作负负担担过过重重工作作环环境境嘈嘈杂杂工作作人人员员间间交交流流不不够够充充分分41临床床用用药药过过程程及及相相关关人人员员TheseandothermedicationerrorsreportedtotheFDAmaystemfrompoorcommunication,misinterpretedhandwriting,drugnameconfusion,lackofemployeeknowledge,andlackofpatientunderstandingaboutadrug'sdirections."Butit'simportanttorecognizethatsucherrorsareduetomultiplefactorsinacomplexmedicalsystem,""Inmostcases,medicationerrorscan'tbeblamedonasingleperson."41PaulSeligman,M.D.,directoroftheFDA'sOfficeofPharmacoepidemiologyandStatisticalScience药物治疗错误误的防范加强药物警戒戒，认真实施施ADR报报告制度加强药物警戒戒，逐步推广广药物治疗错错误报告办法法为总结经验教教训而设置，，实施保密，，具非处罚性特特征（anonpunitiveprocess）.实施国家颁布布的《处方管理办法法》(2007.5.1实施）加强医药人员员的业务培训训树立和发扬医医药人员的高高尚职业道德德和工作责任任感加强工作人员员间的信息交交流；医药工作者间间，医护间，，医药工作者者与患者间加强药物治疗疗错误防范的的学术研究42药物治疗错误误的防范措施施（1）实施《处方管管理办法》2007.5.1处方书写规则则：1.一般项项目清晰完整整，与病历一一致。2.一患者者一处方。3.字迹若若修改，应签签名注日期。。4.用规范范中文或英文文书写。规范书写药名名、剂量、规规格、用量。。5.写实际际年龄，必要要时注明儿童童体重。43药物治疗错误误的防范措施施（2）实施《处方管管理办法》6.每张处处方不得超过5种种药品。每药一行。。7.按君、、臣、佐、使使，书写中药药饮片处方，，并注明煎煮、、产地、炮制制的特殊要求求。8.用量：：应按说明书书常用量处方方，特殊超量量、应注明原原因。9.注明临床诊断断。10.处方方空白处划线线。11.按备备查签名式样样签名。44处方书写规则则（2）药物治疗错误误的防范措施施（3）—实施《处方方管理办法》》1.对规定必须做做皮试的药物物，是否注明过敏敏试验及结果果的判定2.处方用药药与临床诊断断的相符性3.剂量、用用法4.剂型与给给药途径5.是否有重重复给药现象象6.是否有潜潜在临床意义义的药物相互互作用和配伍禁忌45药师对处方的的审核药物治疗错误误的防范措施施（4）—实施《处方管管理办法》四查十对:药学专业技术术人员调剂处处方时必须做做到“四查十十对”查处方，对对科别、、姓名、年龄龄；查药品，对对药名、、规格、数量量、标签；查配伍禁忌，，对对药品性状状、用法用量量；查用药合理性性，对临床床诊断。发出药品时,应按药品品说明书或处处方医嘱向患患者或其家属进行相应的的用药交待与与指导，包括括每种药品的的用法、用量、注意事事项等—引自中华人民共和和国卫生部令令《处方管理办办法》2006.1.2747Somewaysofpreventingmedicationerrors,particularlyinhospitals（1）Establishingaconsensusgroupofphysicians,nursesandpharmaciststoselectbestpracticesIntroducingapunishment-freesystemtocollectandrecordinformationaboutmedicationerrorsDevelopingwrittenprocedureswithguidelinesandchecklistsfortheadministrationofintravenousfluidsandhigh-riskdrugssuchasinsulin,heparinandnarcoticsDevelopingstandardizedtimestoadministermedicinesandapolicytodosoonlywhenpatientsareonthewards48Somewaysofpreventinmedicationerrors,particularlyinhospitals（2）Requiringthatapatient’sidentitybeconfirmedbeforeadministeringadrugAllowingverbalortelephoneordersonlyinanemergencyRequiringtheuseofstandardizednotationDoseunitswritteninonewayonly,forexample’mcg’not‘µg’or‘‘g’not‘gm’49Useofleadingzerosforvalueslessthan1(0.2insteadof.2)andavoidanceoftrailingzerosforvaluesmorethan1(2insteadof2.0)Requiringthattherouteofadministrationandthecompletedirections(forexample‘daily’’not““OD’bewrittenonalldrugorders(prescriptions)Requiringthatprescriberswritegenericandbrandnamesformedicineswith‘look-alike’’or‘‘sound-alike’names.50FromDrugandTherapeuticsCommittees—apracticalguideWorldHealthorganizationSomewaysofpreventingmedicationerrors,particularlyinhospitals（3）药物治疗错误误的潜在因素素（A）及防范措施施（B）A.B.51加强药物警戒戒，促进合理理用药按药物警戒的的科学理念，，开展ADR报告和监测测工作。加强药物警戒戒，及早发现现上市药品新新的、严重的的ADR。加强药物警戒戒，及时认识识ADEs的真实原原因（药物本本身、药品质量、用用药错误),避免严严重ADEs的重复发生生；加强药物警戒戒，有利药品品生产企业实实施上市药品品的追踪监测，保证产品品质量，保障障民众用药安安全。加强药物警戒戒，有利医药药工作者正确确认识ADEs，促进进临床合理用药，整整体提高临床床医疗质量。。52风险(risk)：指现实实生产、、经营和和生活中中人们面临的导导致伤害害或损失失等不测测事件的的可能性性(probability,potentialharm)风险(risk)：：指某一不不利事件件将要发发生的概概率风险的定定义：指