神经-第13章癫痫诊治历史回顾

第十二4000多年前古巴比伦的《汉穆拉比》中就有痫是由于恶魔钻进了体内。古罗马人还认为的书。在书中，病因在脑，不在神。世界卫生组织世界卫生组织(WHO66月28苏格拉凯牛梵癫痫&通常指一次发作过程通常指一次发作过程,患

理基础:脑神经

疾病而是一组疾>150>150年年50~70/10病除可疑遗传倾向 段起病,特征性临床&病(2)继发性癫痫脑结构异常或影响脑功能因素 颅脑外伤 代谢遗传性疾病/ 脑出血肺围生期

变 畸肿 **继发性癫

遗传异

*异素素切相关多20密

睡遗睡因 0~2岁:围产期损伤 性疾病&代2~12岁: 染\特发性癫痫\围产期损伤\发热惊12~18岁:特发性癫痫\颅脑外伤\血管畸形\围产期损>65岁CVD\脑肿 内,儿童失神癫痫多6~7岁,肌阵挛癫痫多青少年起病22. 儿童失神癫痫EEG特征：3周/s棘慢波综合约40%患儿同胞5~16岁出现同样EEG 儿童失神癫痫EEG特征：3周/s棘慢波综合约40%患儿同胞5~16岁出现同样EEG异常,但仅1/4发作 癫痫发作与睡眠癫痫发作与睡眠GTCS周期有密切关系婴儿痉挛症多在醒后&良 3.4.4.疲劳/缺睡/饥饿/便秘/饮酒/闪光/感情冲动&一过性过度换气--过度饮水--诱发闪光--兴奋性突活

抑制性突活

同步放动停

癫痫发作国际分1981部分性(局灶)性发作临床&EEG改变提示半球全面(泛化)性发作双侧半球最初同时受累的发不能分类的发作资料不充足或不完整不能分分类&表13-1(ILAE,1981)1部分(局灶)(1)单纯性:无意识,可分运动\感觉(体感或特殊感觉)\自主(2)复杂性:有意识,可为起始症状,也可由单纯部分性发(3)部分性发作继发泛化2全面(泛化)性发作包括强直-阵挛\强直\阵挛\肌阵挛发作(搐性);失神(典型失神与型失神)\失张力发作(非3回顾（回顾（部分性发单纯部分性运动 ◆感觉植物神经 ◆精神复杂部分部分性发作继发性全面性回顾（回顾（全身性发强直-阵挛性发强直性发阵挛性发肌阵挛性发失神发作：典型失 型失失张力发不能分类的癫痫发作（不适合或资料不全癫痫发作类型（一癫痫发作类型（一局灶性发 ◆局灶性癫痫综合征中的反射性发作癫痫发作类型（三全面性发强直-阵挛性发阵挛性发作典型失神发型失神发肌阵挛性失神发强直性发 肌阵挛发眼睑肌阵挛肌阵挛失张力发失张力发全面性癫痫综合征中的反射性发 部分性 。新分类认为用局灶性更能反应此类发作的实。分类&国际抗癫 (ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类特发性婴儿和儿童局灶性癫 1.3症状性(或可能为症状性)局灶癫良性婴儿癫痫发作( 性 边缘叶癫 颞区棘波的良性儿童癫 伴海马硬化的内侧颞叶癫良性早发性儿童枕叶癫(Panayiotopoulos型

根据特定病因确定的内侧颞叶癫迟发性儿童枕叶癫痫(Gastaut型 根据部位和病因确定的其他类

新皮质Rasmussen综合良 性新生儿癫痫发 偏 -偏瘫综合良 性婴儿癫痫发 表现根据部位和病因确定的其他性颞不同部位 性局灶性癫痫

婴儿早 性局灶性发分类& (ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类2.1特发性泛化性癫 2.2癫痫性脑良性婴儿肌阵挛性癫伴肌阵挛-猝倒发作的癫

(癫痫性异常可能导致进行性功能碍儿童失神性癫 早发性肌阵挛性脑伴肌阵挛失神的癫 大田原(Ohtahara)综合伴不同表型的特发性泛化性癫 West综合青少年失神癫 Dravet综合征(婴儿严重肌阵挛癫痫青少年肌阵挛癫 非进行性脑病的肌阵挛持续状仅泛化性强直-阵挛性发作的癫 Lennox-Gastaut综合伴热性癫痫发作的泛化性癫 Landau-Kleffner综合伴慢波睡眠中持续棘-慢复合波的痫分类&2.32.3进行性肌阵挛性见具体3.0反射性癫性阅读性惊吓性4.0为癫痫的癫痫良性新生儿癫痫发高热癫痫发反射性戒断性发药物或其他化学物质诱发的外伤后即刻或早发性单次发作或单次簇性极少反复的发作(oligo-国际抗癫 (ILAE,2001)癫痫或癫痫综合征分类局灶性发作(partial)1.1.可分为可分为感觉(体感或特殊感觉)一、局灶性发于 放电沿放电沿脑皮质运动分布逐渐扩 自对侧拇指沿腕\肘&肩部扩

部的动发作后遗留暂时性局部 1局灶性性发作 1局灶性性发作 一、局灶性发EEG阵发性双侧同步4~7Hz—、局灶性发作(partial一、局灶性发作(partial似曾相识\旧事如视物变大或变小\本人肢体变遗忘症:遗忘症:情感异常:错觉状态出现的协调的无意识活动(口颊舌动作\面部或颈部其他运动可继发泛

①进食样自动症如舔唇\伸舌\咂嘴&清喉常伴流涎\咀嚼&吞咽等,有一定程度的刻板性②模仿性自动症: \愉快 &思索 ③手势性自动症:咂嘴\呶舌\绞手\抓持物体&摆 作困惑或领悟样动作等,系纽扣\翻口袋,搬东西\翻床④词语性自动症:喃喃自语\背诵或伴或笑 ⑤走动性自动症: 物有时可避开,甚至骑自行 持续数秒至数min,连续发作持续数h至数⑥假自主运动性自动症:剧烈摇摆\滚动\奔跑样动⑦性自动症:表现&动作额叶癫痫常22(3)表现意 发作开始即可出现意 运动症状可为局灶性或不对称强直\阵挛&肌张力动作,特殊 (如击剑样动作)等,也2.2.复杂部分性发作全面性发作(generalized二、全面性发作(generalized)全面性发作发作最初临床&EEG改变提示球受累,表现多样, 性,多伴意肌阵挛性发作持续时间很短各类全面性发作临床表现&EEG特异性较强如失神发作不论临床表现如何,发作中EEG二、全面性发作(generalized)全面(全面(泛化) 强直- 二、全面性发作(generalized)11全面性强直-简称大发作(grandmal),主要表现全身肌肉强直&阵挛,伴意识丧失&自主神经功 ,发作前多无先兆,或有发作前一间 惧或梦境感等二、全面性发作(generalized)以意识丧失&

持续持续多持续数二、全面性发作(generalized)1.全面性强直1.全面性强直-突发意识丧失常大叫一声跌倒全身肌强直收颈&躯干前屈→角弓反张呼吸肌强直暂停面色青紫眼球上翻持续10~30s肢端细微震幅度增大并延至全身二、全面性发作(generalized)肌肉交替性收缩与松弛挛频率逐渐变慢松弛时间逐渐延长持续或更长伴心率加快\血压升高\瞳孔散大&光反射 1.1.全面性强直-二、全面性发作(generalized)可出现短暂的强直痉挛,面部&咬肌为主,牙关紧闭,可发生舌咬伤全身肌肉松弛括约肌松弛可发生尿失禁,呼吸\心率\血压&瞳孔相继恢复,逐渐苏醒发作后可有数分钟意识模糊\失定向或易激惹(发作后状态),部分患者进入昏睡,持续数h,清醒后常伴头痛\周身酸痛&疲乏,对发作无 ,个别患者清醒（大发作 意识丧 凝

四 肢体阵 口吐白清 昏 停全面性强直-阵挛发作二、全面性发作(generalized)GTCS典型GTCS典型然后频率不断降低波幅不断增高(募增节律阵挛期弥漫性慢波伴间歇发作棘 发作时间愈长二、全面性发作(generalized)22强直性发作(tonic弥漫性脑损害儿童多见全身或部分肌肉持续强直性收缩不伴阵挛期，呈角弓反张,伴短暂意识丧失\青紫\呼吸暂停&瞳孔散大等,发作持续数秒至数十秒典型发作期EEG 强直性发作 强直性发作(tonic二、全面性发作(generalized)33阵挛性发作(clonic特征:重复阵挛性 伴意识丧失,幅度\频率&分布多变,持续1至数minEEG无特异性 阵挛性发作(clonic二、全面性发作(generalized)44肌阵挛发作(myoclonic特征:突发双侧肌群短促震颤样肌收缩,全身闪电样抖动面部\肢体&个别肌群肉跳单独或连续成串,入睡后&欲醒时频繁见于任何预后较好的特发性癫痫常见如婴儿良性肌阵挛性癫痫,也见于Lafora小体病\维(MERRF)综合征,以及Lennox-Gastaut综合征发作期典型EEG为多棘-肌阵挛发作(myoclonic肌阵挛发作(myoclonic二、全面性发作(generalized)55失神(absence)EEG背景活动正常

意 二、全面性发作(generalized)55失神(absence)典型失神发称小发作(petitmal),儿童期起病 特征:突发短暂(5~10s)意识丧失&动作中断,双眼茫然凝视,呼之不应,状如 ”,可伴简单自动性作(擦鼻\咀嚼\吞咽等)或手中物坠落,事后无 ,每日发作EEG呈双侧对称3Hz棘-二、全面性发作(generalized)5失神(absence)(1)典型失5失神(absence)典型失神(absence)发 二、全面性发作(generalized)发生&休止较缓慢慢波,弥漫性脑损害患儿多见55失神(absence)型失神发二、全面性发作(generalized)66失张力性发作(atonic 性张力丧失所致,部分或全身肌张力突然降低倒发作,持续数秒至1min可有短暂意识丧失发作后立即清醒&EEG示多棘-见于发育性疾病&弥漫性脑损害如Lennox-77眼肌痉挛表现为眼睑肌强直性收缩，眼半开癫痫是一组疾病癫痫是一组疾病& 标准较明确的癫痫类型30余 病因&预后具有特异性病因&预后差异较大①①3~13岁起病9~10岁男孩常见②发作:一侧面部或口角短 ,伴躯体感觉症状夜间发作有泛化倾向发作稀疏每月或数月1 -颞区高波幅棘波伴慢波④丙戊酸钠或卡马西平有效161122.这些发作形式组合,散发或连续成串颞叶癫痫特征①单纯部分性发作自主神经和/或精神症状\听觉(错觉)症状常有发作后朦胧事后不能回忆22.儿童或青年期起病,常有高热惊厥史, :海马\杏仁性发作&外侧颞叶性发作可 良性为外显率较高的常显性遗传性疾病。是少数几个单遗传性癫痫之一，具有遗传异质性，根据定位的不同本病可分为两型。 良 性婴儿惊厥由意大利学者于1992年首先，为常显性遗传性疾病。起病于出生后3～19个月起病，发作时神志不清、双手呈握拳状、双下肢强直，持续1～2分钟不等，发作后哭吵或入睡。多在晚上醒后发病，白天发作少。患儿身体发育正常，发作间期脑电图无异常，中有2.良 性婴儿惊厥1997年意大利学者应用微DNA多态性对5个家系进行了连锁分析，将该病的定位于19q。最近又有学者发现另一位点—2q24。3.青少年肌阵挛性癫痫常在晨起后发病，表现为双上肢不规则的或弹跳，多合并全身性强直-阵挛发作和失神发作。脑电图为广泛的不规则棘-慢青少年期肌阵挛性癫痫JME的遗传方式较为复杂，有多 遗传、常 Liu将 显性遗传的 定位 lie等将致病 定位在15q14，CHRNA7编码n乙酰胆碱受体α7亚单位。α7可 全面性的癫痫&44①频繁失神发作伴轻微其他症状②发 多④EEG双侧同步对称3Hz棘-慢波(有时不规则背景活动正常,过度换气可诱发⑥预后良,大部分痊愈 隐源性的癫痫&①学龄前(1~8岁)起病,弥漫性脑损害,伴精神发育迟 ②发作形式:轴性强直性\ 常伴肌阵挛发作\GTCS\部分性发作等,发作频繁,数十次/d,不易控制,易出现持续状态 &多灶性异常睡眠出现快节律(约10Hz)④用丙戊酸钠\拉莫三嗪治疗型1型1 (惊吓性发作起病<3可无特征性EEG隐源性的癫痫&无智力损害发作形式不典型(如出现惊吓性发作起病早于3个月无特征性EEG①1岁前发病,发 ②三主征肌阵挛发作(快速点头状痉挛\双上肢外展,下肢&躯干屈曲,下肢伸直状);智力低下;EEG③病因多样特发性(或隐原性)与症状性④预后不良早期用ACTHEEG:癫痫最重要的 过度换气\闪光刺激过度换气\闪光刺激 意 部分性发作间右前颞区(RaT)&蝶骨电(RS)记录到尖-慢波放神经影像学可确定脑结构异常或病变癫痫&癫痫综合 病 MRI较敏感冠状位&\SPECT\PET反映脑局部代谢变化辅助癫痫灶定 多棘- (1(1)依据发作史\临床表现\发作期区别 发作类型:部分性\全面 发作临床表现&EEG(4)(4)病 :遗传\外伤\脑炎 &鉴22.(1晕厥 短暂性全脑灌注不足导致一过性意识丧失&跌倒 可能诱因久站\剧痛\见血&情绪激动排尿\常有头晕\ \眼前发黑&无力等先兆,跌倒较缓慢面色苍白\出汗,有时脉搏不规则2.2.(1晕厥 单纯性晕厥发生于直立位或坐位卧位也出现提示晕厥引起意识丧失极少>15秒以意识迅速恢复并完全清醒为特点,不伴发作后意识模糊鉴别要点:患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫发作,躯体 22.(1假性癫痫发作(pseudoepileptic 鉴 ◙类癫痫样症精神刺激史&◙症状戏剧性◙多无自伤&◙EEG2.(1)2.2)假性癫痫发作(pseudoepileptic 眼位&

癫痫上睑抬起眼球上串或向一侧偏转,面色发绀

性癫痫发发作形式多样强烈自我表现(闭眼\哭叫\&过度换气等无摔伤\眼睑紧闭眼球乱动散大,正常,对抗运Babinski常为1~2min,可长达数h需安慰&&(1(13)3)发作性睡病可引起猝倒可引起猝倒癫痫发作&鉴2.2.血糖水平<2mmol/L四肢强直发作胰岛β长期服降糖药的Ⅱ或4)药物治疗为主必要时手术治疗抗癫痫药(antiepilepticdrugsAEDs)新型AEDs11确定是否用 正确选择药注意药物用严密观察不良反尽量单药治 合理联合用 增减药、停药及换药原11(1人一生中偶发一至数次癫痫发作的机会高达5%,人一生中偶发一至数次癫痫发作的机会高达5%,首次发作或间隔半年以上发作111药物治疗反应 综合考 11(2)1)1)根据癫痫发作类型\癫痫&(表13-1(2)正确选择药1 表13-4根据癫痫发作类型\癫痫及癫痫综合征类型推荐选择抗癫痫一线二线或辅助卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英钠\比\扑痫氯卡马西平\比妥\丙戊酸钠\苯妥英\扑痫乙酰唑胺泮\特发性大发作合并失神发首选丙戊酸钠,其次苯妥英钠或比继发性或性质不明的卡马西平\丙戊酸钠\苯妥英③失神丙戊酸钠\乙琥乙酰唑胺\④强直性发卡马西平\比妥\苯妥英泮\\丙戊酸⑤失张力性型失神发泮\氯硝\丙戊酸乙酰唑胺\卡马西平\苯妥英⑥肌阵挛性发丙戊酸钠\乙琥胺\乙酰唑胺泮\⑦婴儿痉挛促肾上腺皮质激素(ACTH)\强地松\卡马西平或丙戊酸⑨Lennox-Gastaut综合首选丙戊酸钠，次选氯硝安11(2)正确选择药 新生儿肝酶系统发育不全苯妥英钠影响骨骼发育综合考 新生儿肝酶系统发育不全苯妥英钠影响骨骼发育 比妥影响小儿智能\行为,不要长期 很多药物经肝脏代谢托吡酯(大部)\加巴喷丁( 经肾排泄1（1（3）

丙戊酸钠治疗范围大丙戊酸钠治疗范围大

使代谢加快半衰期缩短需111所有AEDs均有不良反应(表13-常见于开始用药或加量时多为短暂性卡马西平\丙戊酸\卡马西平导致肝损伤\11是应用AEDs大部分患者单药治疗有效,小剂量开始,缓慢增至肝脏代谢,降低血药浓度11作用原理\代谢途径\副作用不同→化学结构相同→1(3)尽量单药治 表13-5抗痫药的药代动力学&交互作药半清除期蛋白结率治疗血浓对其他AEDs影其他AEDs对其影苯妥6~36,与浓PB\PMD使血浓度降低;和TPM使血药浓度升卡马西降低PB\PMD\ESX\VPA\TPMFBM血药浓PHT\PB\PMD和FBM使血药浓度降比降低CBZ\PHT和FBMPHT\CBZ使血药浓度降低;VPA使血药度升扑米降低CBZ\PHT血药浓丙戊酸CBZ使血药浓度降乙琥增加PHT血药浓PHT\PB\PMD和CBZ使血药浓度降低VPA使血药浓度升加巴喷未CBZ使血药浓度降拉莫三未非氨未降低CBZ血浓度;增PHT\PB\PMD和VPA血药浓氨己烯未降低PHT血药浓托吡未增加PHT血药浓PHT\PB\PMD和CBZ使血浓度降11 差异颇大,可较低血药浓度就有效,可在治疗浓度即有明显毒性反应,应注意药物监测(therapeuticdrugmonitoringTDM):监测药物起效较快无明显副作用通常不需 浓度极接近,可监测丙戊酸钠治疗范围大(6)

表13-6抗痫药剂量&不良反 成人剂量儿童剂不良反应(剂量相关特异反起维苯妥胃肠道症状\毛发增多\齿龈增生\面容粗糙\脑征\复视\骨髓\肝\心损害,疹卡马西胃肠道症状\小脑征\复视\嗜睡\骨髓与肝损害,皮比嗜睡\小脑征\复视\认知&行为异甚少扑米同比同比丙戊酸肥胖\震颤\毛发减少\踝肿胀\嗜睡\肝功能异骨髓&肝损害,胰炎乙琥胃肠道症状\嗜睡\小脑症状\精神异少见,骨髓损胃肠道症状\头晕\体重增加\步态不稳\动作多拉莫三头晕\嗜睡\\神经症状(与卡马西平合用出现儿童多菲氨头痛\头晕\失眠\体重减轻\胃肠道症较多见骨髓与肝损氨己烯托吡震颤\头痛\头晕\小脑征\肾\胃肠道症状体重减轻\认知或精神症11(7)增减、换药、停药原 一种药物使用足够剂量(血药浓度监测)&时间后仍无效可换药,换药须有 11经正规\ 疗,约40%患者可完全停 通常在1~222.常用的传统 苯妥英(phenytoinPHT)适应证:GTCS&加重失神&小儿不易发现毒副反应婴幼儿&成人剂量22.常用的(1)传统 卡马西平(carbamazapine, 适应证部分性发作首选尤其复杂部分性发作,可加重失神&常规治疗量10~20mg/(kg.d起始量对肝酶有自身诱导作用副作用头昏\共济失调\皮疹\剥脱性皮炎\粒细胞22.常用的(1)传统 适应证:广谱AEDs全面性发作GTCS+典型失神首选,也用于部分性发作胃肠吸收快与血浆蛋白结合力强与其他AEDs交半清除期短联合治疗为常规量成人600~1500mg/d儿童副作用肝脏损害2.2.常用的(1)传统 常为小儿癫痫首选药较广谱适应证GTCS,单纯&复杂部分性发作半衰期长(30~90h用于癫痫持续状态&急性脑损害合并癫痫,较安全,价廉常规剂量成人60~150mg/d小儿副作用 (phenylethyl适应证:GTCS,单纯&22.常用的(1)传统 扑痫酮(primidone, 2.2.常用的(1)传统 乙琥胺(ethosuxamide, 适应证单纯失神&吸收快约25%与其他AEDs很少相互作用几乎不与血浆蛋白22.常用的(1)传统 氯硝安定(clonazepam, 直接作用于安定直接作用于安定GABA受体亚单位,起效快,适应证作为辅助用药剂量成人1mg/d小儿2.常用的2.常用的(2)新型1托吡酯(topiramate适应证难治性部分性发作\继发半清除期剂量成人75~200mg/d儿童3~6mg/(kg.d)从小剂量开始,3~4周内逐渐增至治疗量副作用:厌食\体重减轻\找 22.常用的(2)新型 拉莫三嗪(lamotrigine, 适应证部分性发作\GTCS\Lennox-Gastaut胃肠道吸收完全经肝代谢半衰期成人起始量25mg,2次/d,缓慢加量,维持量150~300mg/d儿童起始量2mg/(kg.d),维持量5~15mg/(kg.d)合用丙戊酸副作用较少22.常用的(2)新型 加巴喷丁(gabapentin, 适应证作为部分性发作>CS不经肝代谢起始量300mg3次/d维持量900~4分322.常用的(2(2)新型44菲氨酯(felbamate,适应证部分性发作&Lennox-Gastaut综合征起始量400mg维持量1800~390%副作用:22.常用的(2)新型 5)氨己烯酸(vigabatrin, 适应证:部分性发作\继发性GTCS&Lennox-Gastaut综合征对婴儿痉挛症有效主要经肾脏排泄抑制GABA转氨酶增强GABA起始量500mg2次/d每周增加500mg维持量2~4g/d33.难治性癫痫(intractable有些患者经2年以上正规抗癫痫治疗,所有AEDs单独或联合应用达到最大耐受剂量每月仍发作>4次约占癫痫患者的包括20%~30%的复杂部分性发作患者难以控制于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作于一侧颞叶的难治性复杂部分性发作灶靠近大脑皮质手术切除可不遗留严重神经功能位于可切除区的肿瘤\动脉瘤&(1)3.(2(2)①前颞叶切除术难治性CPS:⑥多处软脑膜下横切术(multiplesubpialBroca区等 用于重要脑功能区致痫灶, Broca区等癫痫发作&癫痫综合征病因\发病机制复杂约70%预防产期护理不当/颅 特异性反射性癫痫(reflexepilepsy)--特殊活动诱发特异性反射性癫痫(reflexe