脑卒中的诊治进展

脑卒中的诊治进展北京大学第三医院急诊科李硕一、 缺血性脑卒中治疗指南（一） 2007年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）联合发布了《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》。（二） 2010年，中华医学会神经病分会脑血管病学组发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。（三） 最新指南，是2013年1月31日，AHA和ASA在线发布《急性缺血性卒中早期管理》，于3月份发表在Stroke杂志。二、 最新指南的相关内容（一）新指南目录I公众卒中教育；II院前卒中处理；III卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程；W急性缺血性卒中的急诊评估及诊断；V早期诊断：脑和血管成像；W急性并发症的一般支持治疗；W静脉溶栓；哪血管内介入；IX抗凝剂；X抗血小板药；XI扩容、舒张血管及诱导高血压；XH神经保护剂；XIII外科干预;

XW住院及住院后急性期一般处理;XV急性神经并发症的治疗。卒中生命链“8D”1、 Detection:发现，识别卒中的症状和体征。2、 Dispatch:派遣，拨打急救电话，EMS优先派遣。3、 Delivery:转运，迅速运输，院前通知医院。4、 Door:到院，立即急诊分诊。5、 Data：数据，急诊评估，迅速进行实验室和CT检查。6、 Decision:决策，诊断和决定适合的治疗。7、 Drug:用药，给予适当的药物和其他干预措施。8、 Dispositon:安置，及时收入卒中单元、重症监护室或转诊。卒中识别——FAST1、 F：face，观察患者是否存在单侧面瘫。2、 A:arms，观察患者是否存在单侧肢体活动障碍。3、 S：speech，观察患者是否出现言语不清表现。通过测试患者能否正确重复一句话判断。4、 T：time，若患者存在上述任何一个症状。立即拨打急救电话，转送到医院。院前卒中处理1、推荐的处理方式：(1)通畅和管理气道、呼吸和循环；(2)启动心脏监测；(3)吸氧，保持氧饱和度〉94%；(4)建立静脉通道；(5)测定血糖并给予相应治疗；(6)确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号；(7)分诊并快速转运到最近的最合适的卒中医院；

（8）通知医院准备接收卒中患者。2、不推荐的处理方式：（1）不要降血压，除非病情需要；（2）避免给予非低血糖患者含糖液体；（3）不要经口给药（保持禁食）；（4）不要因为院前处理而延误转运。（五） 初级卒中中心的10项关键绩效指标1、 组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）的管理；2、 减少降低胆固醇的药物（如低密度脂蛋白〉100）；3、 抗血栓形成；4、 中风的教育；5、 预防深静脉血栓形成（DVT）；6、 戒烟的建议/咨询；7、 伴心房纤维化；8、 （入院2天后的）抗凝治疗；9、 吞咽困难；10、 评估康复。（六） 高级卒中中心的26项指标1、 指标1：在入院时或神经科会诊时有神经功能缺损的记录，并均完善了NIHSS评分的缺血性卒中或TIA患者的百分比。2、 指标2：以最后被发现为正常的时间为基线，在4.5小时内就诊的适合静脉溶栓治疗并且在适当的时间窗内接受溶栓治疗的缺血性卒中患者的百分比。3、 指标3:在入院后W60分钟内启动静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的百分比。

4、指标4：从入院至开始对缺血性卒中患者进行多模态CT或MR脑成像和血管造影(MRI/MRA或CT/CTA)检查的平均时间，这些患者以最后被发现为正常的时间为基线算起，6小时内到达医院。5、 指标5：以最后被发现为正常的时间为基线，6小时内就诊的缺血性卒中患者，有记录对其实施血管内再通术或者评估后认为不适合或者无法完成的患者的百分比。如果未施行血管再通手术，要记录原因。6、 指标6：急性缺血性卒中患者从入院到开始接受血管内介入治疗的平均时间。7、 指标7:静脉溶栓的患者，在溶栓后36小时内出现症状性颅内出血的百分比。8、 指标8:接受血管内介入治疗的急性缺血性卒中患者，在术后36小时内出现严重颅内出血的百分比。9、 指标9：接受静脉溶栓或血管内介入治疗并记录第90天mRS评分的急性缺血性卒中患者的百分比。10、 指标10:接受颈动脉内膜剥脱术或颈动脉血管成形术或支架术的患者，在术后30天内发生卒中或死亡的百分比。11、 指标11：因动脉粥样硬化疾病接受颅内血管成形术和/或支架术的患者，术后30天内发生卒中或死亡的百分比。12、 指标12:蛛网膜下腔出血、脑出血和动静脉畸形的患者，有最初严重程度评定记录的患者百分比。如为蛛网膜下腔出血，做Hunt-Hess评分.如为脑出血(无论有无动静脉畸形)，做脑出血评分。所有动静脉畸形，做Spetzler-Martin评分。13、 指标13:由动脉瘤破裂出血直接导致住院的患者，如在出血后48小时内到院并接受外科夹闭术或血管内弹簧圈填塞术，从入院到开始手术的平均时间。14、 指标14：出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，如在出血后48小时内到院，但到院后36小时内未接受外科夹闭术或血管内弹簧圈填塞术，有未接受夹闭术或填塞术原因记录的患者百分比。

15、 指标15:出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，在诊断后24小时内开始使用尼莫地平治疗（每4小时60毫克或每2小时30毫克）并且治疗维持到出血后第21天或者维持到出院（SAH未满21天即出院）的百分比。16、 指标16:蛛网膜下腔出血的患者，出现意识水平下降和脑室扩大并接受脑室外引流的百分比。17、 指标17:动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，在出血后3-14天之间，为监控血管痉挛，接受无创监护的平均频率。18、 指标18:动脉瘤夹闭术或填塞术的并发症发生率。19、 指标19:有华法林相关性脑出血且INR升高（INR>1.4）患者，从到院到开始接受逆转INR的促凝血制剂（例如，新鲜冰冻血浆，重组凝血因子VIIa,浓缩的凝血酶原复合物）治疗的平均时间。20、 指标20:有动静脉畸形，接受外科手术或血管内治疗，术后30天内发生卒中或死亡的患者的百分比。21、 指标21：缺血性或出血性卒中或TIA患者，从另一家医院转移到高级卒中中心，并且有从转出医院首次呼叫高级卒中中心至到达高级卒中中心（卒中项目的成员或集中转诊中心）的时间记录的百分比。22、 指标22:缺血性或出血性卒中或TIA的患者，收住各种类型医疗单元作为首选收治病房的百分比（例如，神经内科/神经外科重症监护室、内科重症监护室、外科重症监护室、综合重症监护室、冠心病监护室、烧伤重症监护室、卒中单元、其他中间医疗单元、神经科楼层或其他楼层）。每种类型医疗单元应计算各自患者的百分比。23、 指标23:在诊断性神经血管造影术后的患者24小时内发生卒中或死亡的百分比。24、 指标24:缺血性或出血性卒中的患者，接受脑室外引流后发生脑室炎的百分比。25、 指标25:从入院到完成物理治疗、职业治疗、语言病理学、康复医学评价的平均天数，入院时有无需评价或因病情不稳定而无法耐受评价的记录则除外。

26、指标26:因缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、颅内出血、颅外颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄或TIA收入院的患者，纳入某一项临床研究的百分比。（七） 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断要求患者到院至医生接诊，在lOmin内完成。要求患者到院至卒中团队接诊，在15min内完成。要求患者到院至开始影像学检查，在25min内完成。要求患者到院至CT报告，在45min内完成。要求患者到至给予溶栓治疗，在60min内完成。要求患者到院至入住卒中单元，在3h内完成。新的指南对时间的要求，更进一步强调对急性缺血性卒中的急诊、评估及诊断的时限要求。（八） 即时辅助检查1、 所有患者来院后：（1）立即行平扫脑CT或脑核磁检查；（2）其他生化检查主要包括，血糖、血氧饱和度、血清电解质或肾功；（3）常规检查，全血计数包括血小板计数、心肌缺血标志物检查；（4）凝血检查包括凝血酶原时间和国际标准化比率（INR）、活化部分凝血激酶时间；（5）心电图检查。2、 若患者有溶栓指征，还需做进一步的检查：（1）凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂）；（2）肝功；（3）毒理学筛查；（4）血液酒精水平；（5）妊娠试验；（6）动脉血气（如果怀疑缺氧）；（7）胸部X线（如果怀疑肺病）；（8）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）；（9）脑电图（如果怀疑痫性发作）。（幻灯19）图片显示的是早期缺血性脑CT检查表现。可观察到低密度征象及岛带征。（幻灯20）图片中箭头指示的是CT动脉的高密度征，即CT动脉的影像。（幻灯21）图片展示的是经溶栓处理和未经溶栓处理的CT图像的比较。在缺血性卒中早期处理中经脉溶栓是最有效，最应该实行的治疗。

静脉溶栓治疗1、 静脉溶栓一引入DNT时间概念2013年新指南，对于经脉溶栓方面引入DNT概念。即door-to-needletime英文缩写，指从患者送到医院到经脉给予rtPA溶栓的时间。应该控制在60min内。之所以强调DNT，是因为根据美国的标准五年循证医学表示，若从患者送到医院，到经脉给予溶栓时间能控制在60min内，可使溶栓患者的死亡率降低22%，极大的挽救患者的生命。但根据我国标准，中国目前统计溶栓率只有9%，美国只有70%，由此见我国的溶栓率比美国明显降低，一个重要的原因是，在我国只有16%的急性缺血性卒中患者能够在发病3h内被送到医院，从影像检查到溶栓治疗的时间平均为150min，而在美国只有70〜80min。为了避免患者抵达医院后被无限耽搁而错失溶栓时机，新指南首次引入该急诊流程时间控制概念，使患者到医院至用药时间作为指南的重要内容。2、 静脉溶栓一时间窗延长(1)我国指南：在发病4.5小时内，可用rtPA溶栓；在发病6小时内，可用尿激酶溶栓。(2)AHA新指南：在发病3小时内，可用rtPA溶栓；在发病3-4.5小时内，可用rtPA溶栓。目前rtPA是唯一一个具有急性缺血性卒中溶栓治疗适应证的药物，新指南不推荐使用除rtPA外的其他任何静脉溶栓药物。需要注意的是，AHA指南指出，rtPA在3小时内，是适应症用药，3-4.5h内是超适应症用药。也就是说，在美国若患者在3小时内在医院用rtPA属可报的医保。若在3-4.5小时内，医保会拒付。3、 静脉溶栓一适应证放宽可以考虑给具有以下情况的患者使用rtPA:卒中症状轻微(NIHSS评分在4分以下)；卒中症状快速缓解；近3个月内接受大手术；近期发生过心肌梗死；既往有卒中同时合并糖尿病。

4、溶栓治疗一尽早开始(幻灯25)图片说明了尽早开始溶栓治疗的必要性。发病1分钟，只出血缺血现象，即蓝色区域。发病30分钟是，出现坏死，即红色区域，同时伴有缺血的半暗带。在发病1小时，坏死区域逐渐扩大而半暗带逐渐缩小，说明此时可以挽救的脑组织已经减少。在发病3小时时，基本均为坏死区域，能够挽救半暗带几乎没有了。也就是说，溶栓要尽早开始，尽早开始可以挽救缺血半暗带的区域，会使病人得到更好的治疗，降低致死率和致残率。5、 溶栓延迟的原因(1)除CT检查以外，在进行其他检查时延误了时间，如凝血项目的检查等。(2)医患沟通不顺畅，签署知情同意书耗费了时间，而在美国不溶栓才需要知情同意、。6、 MOST项目一“双20”目标为解决溶栓延迟的问题，作为“十二五”国家科技支撑计划，由勃林格殷格翰支持的MOST项目正式启动。具体的实施步骤分三个阶段：第一阶段探索并建立北京、上海、广州三地的溶栓医疗质量改进模式，第二阶段将北京/上海/广州模式向其他质控中心推广，第三阶段再将北京/上海/广州模式向周围的二线城市和重要三线城市推广。(1)DNTW60分钟的患者比例从目前的7%提高到20%；(2)符合时间窗的患者溶栓率从目前的9%提高到20%。(3)减少院内延误措施：①尽量减少并简化中间环节，同时将流程设计得更加合理；②设置溶栓箱；③设计家属知情同意的标准模板。7、 溶栓时间窗适应症及排除标准：(1)发病3小时之内适应证：①诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；②发病在3小时之内；③年龄大于18岁。(2)发病3小时内溶栓排除标准：①近三个月内，有明显的头部创伤或卒中。②有症状提示蛛网膜下腔出血。③近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。④有颅内出血史。⑤有颅内肿瘤、动静脉畸形和动脉瘤。⑥近期有颅内或脊髓内手术史。⑦血压高(收缩压〉

185mmHg或舒张压〉llOmmHg）。⑧有活动性内出血。⑨急性出血素质，包括但不限于血小板计数V100000/mm3 〔100X109/L〕。最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。正在口服抗凝剂；INR>1.7或PT>15秒。正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Xa测定）。血糖浓度V50mg/dL（2.7mmol/L）。CT提示多脑叶梗死（低密度范围〉1/3大脑半球）。（3）发病3小时内溶栓相对排除标准：①神经系统症状轻微或快速自发缓解。②妊娠。③痫性发作后遗留神经功能缺损。④最近14天内大手术或严重创伤。⑤最近21天内胃肠道或尿道出血。⑥最近3个月内心肌梗死。（4）发病3-4.5小时内溶栓相对排除标准：①年龄〉80岁。②严重卒中（NIHSS>25）。③口服抗凝剂，无论INR数值为何。④同时具有糖尿病史和缺血性卒中史。（十）急性缺血性卒中静脉溶栓：r-tPA1、 r-tPA剂量：输注0.9mg/kg（最大剂量90mg）。先静脉注射10%（1min），其余剂量静滴持续60min。2、 收入重症监护室或卒中单元监护；3、 定时进行神经功能检查，在静点r-tPA过程中每15min一次。此后6h内每30min检查1次，然后每小时检查一次直至r-tPA治疗后24h；4、 如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，停药（如果仍在给予r-tPA），查急诊CT。5、 定时测量血压，最初2h内每15min一次，随后6h内每30min一次，最后每小时一次直至r-tPA治疗后24ho6、 如果收缩压三180mmHg或舒张压三105mmHg,要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于上述水平。7、 推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管。8、 使用r-tPA后24h，再开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT。（十一）关于高血压的处理1、 我国指南：收缩压〉180mmHg或舒张压＞100mmHg需处理。2、 新指南：收缩压〉185mmHg或舒张压〉110mmHg溶栓禁忌。3、 高血压的目标值：溶栓第一个24小时内V180/105mmHg。4、 急性缺血性卒中高血压的处理方法：（1）患者适于急性再灌注治疗，除血压〉185/110mmHg之外：拉贝洛尔10—20mg,IV,1—2min注完，可以重复一次；或尼卡地平静滴，5mg/h,滴速每隔5~15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h;当达到目标血压值，调整至维持合适血压限度；或合适时也可以考虑其他药物（肼苯哒嗪、依那普利）。如果血压没有达到或低于185/110mmHg,不要给予rtPA。（2）rtPA或其他急性再灌注治疗的治疗中和治疗后血压管理:治疗中每15min测一次血压，治疗后继续如此监测2h，再按照每30min测一次监测6h，然后按照每小时测一次监测16h。如果收缩压〉180—230mmHg或舒张压〉105—120mmHg:拉贝洛尔10mg，IV,继以静点2—8mg/min；或者尼卡地平5mg/h,IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到达到目标效果。如果血压得不到控制，或者收缩压〉140mmHg，考虑静脉硝普钠。（十二）急性并发症的一般支持治疗1、 如需维持血氧饱和度〉94%，应当氧疗。2、 急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖〈60mg/dL）应该治疗，以达到正常血糖为目标。3、 在卒中后最初24h内持续高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。使血糖水平在140—180mg/dL（7.8~10.3mmol/L〕，是合理的。三、血管内介入疗法若病人有经脉溶栓rtPA指征首选经脉rtPA溶栓，其次血管内还包括动脉的溶栓器和取栓器。（幻灯38）图片展示的是螺旋曲栓器。

（幻灯39）图片展示的是支架取栓器。（幻灯40）图片展示的是支架取栓装置。（幻灯41）图片展示的是取栓系统。四、后续治疗（一） 抗凝药和抗血小板药的应用1、 应在r-tPA治疗24h后才应用2、 推荐在卒中后24~48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗；3、 氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定。4、 不建议用抑制糖蛋白IIb/IIIa受体的其他静脉抗血小板药物。（二） 关于后循环系统溶栓治疗1、 国外研究：时间窗延长至8〜12h仍然可以获得临床效益。2、 国内研究：适当延长椎-基底动脉系统脑梗死静脉rt-PA溶栓治疗时间窗与标准时间窗下治疗同样有效。（三） 心源性栓塞不是静脉溶栓禁忌证rt-PA早期静脉溶栓治疗心源性脑栓塞不仅是安全的，而且可以改善患者预后，提高治愈率，降低致残率、病死率，提高患者生活质量。（四） 溶栓治疗出血的评判一SEDAN评分（共101分）1、 年龄，W60岁（8分）,>80岁（17分）2、 NIHSS评分，1~5分（25分），三20分（42分）3、 收缩压，V120mmHg（10分），三180mmHg（21分）4、 血糖水平，V100mg/dl（2分），三150mg/dl（8分）5、 种族，亚裔9分；其他人种0分6、 性别，男性4分；女性0分结论：分数越高，出血风险越高。（五）神经保护一诱导亚低温

（幻灯46）图片展示的是某男性患者进行体表亚低温治疗。右侧机器是一个血管内的亚低温治疗。有研究证实，对于亚低温治疗，尤其是卒中之后的亚低温治疗，对神经保