腹痛的诊疗课件

腹痛的诊疗山东省立医院冯凯定义：腹痛（abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。可分为急性和慢性两类。病因复杂：炎症，出血，梗阻，穿孔，创伤，肿瘤，代谢障碍及功能障碍等。＊内脏性腹痛：内脏壁张力增加产生有效冲动，通过内脏神经传入中枢。呈钝痛或绞痛。＊感应性腹痛：内脏神经受刺激，通过脊髓神经传入，反应在相应的支配皮区上出现的腹痛。呈定位准确的尖锐痛，伴有皮肤过敏带和腹壁紧张等。＊躯体性腹痛：腹膜及腹膜邻近组织受脊髓神经支配，其纤维延伸到系膜根部和膈肌。当受刺激后引起的腹痛分布在相应的脊髓神经所属皮区。呈持续性，定位准确，伴明确恒定的压痛和腹肌反射性痉挛。内脏传入神经与脊髓节段的关系内脏病变时疼痛部位及类型内脏痛与躯体性痛的鉴别腹痛的临床流行病学一.门诊分布

10~15%1.内科占就诊量的27~32%。消化科43~57%2.外科占就诊量的13~22%普外科32~64%3.妇科占就诊量的19~27%4.镇痛科占就诊量的5~12%二.住院分布

2~7%1.内科约占5~13%消化科22~30%2.外科2~5%普外科5~11%腹痛的病因一.内脏炎症溃疡、肉芽肿、炎性包块及新生物二.腹膜炎如细菌性腹膜炎、化学性腹膜炎、原发性腹膜炎等三.内脏管道阻塞如肠梗阻.肠扭转、肠套叠、胆道结石、肾及输尿管结石等四.内脏血循环障碍如肠系膜血栓形成、血管栓塞、肠壁毛细血管梗塞等五.内脏过度受压或牵伸如肝、脾、肠系膜淋巴结肿大、动脉瘤慢性穿破、急性胃肠扩张等慢性右上腹痛一、肝脏疾病慢性病毒性肝炎原发性肝癌慢性肝脓肿二、慢性胆道疾病胆囊位置与形态异常胆道运动功能障碍胆囊切除术后综合征慢性胆囊炎原发性胆囊癌肝曲部结肠癌慢性右下腹痛一、慢性痢疾二、慢性阑尾炎三、肠结核四、克隆氏病五、右侧结肠及盲肠癌六、慢性右侧附件炎慢性下腹痛

一、慢性膀胱炎二、慢性前列腺炎、精囊炎三、慢性盆腔炎慢性左、右腰腹痛一、慢性肾盂、肾炎二、泌尿系结石

慢性左下腹痛

一、慢性痢疾二、溃疡性结肠炎三、直肠、乙状结肠癌四、结肠憩室及憩室炎五、慢性左侧附件炎慢性广泛性与不定性腹痛一、腹膜粘连、结核或肿瘤二、腹型的恶性淋巴瘤、肺吸虫病或过敏性紫癜三、血卟啉病及内分泌疾病四、肠寄生虫病五、结缔组织病及肠易激综合征引起腹痛的非消化系统疾病

内分泌和代谢系统急性间歇性血紫质症、糖尿病酮症酸中毒、高渗状态、尿毒症、肾上腺危象高钙血症、高脂血症I、Ⅳ、V型

泌尿生殖系统

异位妊娠痛经肾盂肾炎肾梗阻睾丸扭转子宫内膜异位症盆腔炎症宫外孕破裂子宫扭转或退行性变急性子宫内膜炎肾周脓肿卵巢囊肿扭转或破裂输卵管、卵巢囊肿副睾炎前列腺炎精囊炎输尿管阻塞其他情况

血管神经性水肿铅中毒镰状细胞危象系统性红斑性狼疮家族性地中海热白血病脾梗塞昆虫咬伤及毒液结节性动脉周围炎肝淤血腹痛的问诊要点有无疼痛？有（经常性、有时、偶尔）无（1）在什么样的疼痛？剧痛还是钝痛（2）在什么部位疼痛：剑尖下、上腹部、下腹部（3）疼痛是否放散：有放散（是放散到肩、背、还是腰）；无放散（4）疼痛与进食有无关系：有关系（进食后立刻、空腹时、夜间）；无关系（5）进食后疼痛能否减轻：能减轻、疼痛不变、不能减轻、有时加重）（6）食物种类对疼痛的影响：有影响（油、酒、其他）；无影响

3、从对人的疼痛反应所作的研究中获得的定位的客观资料如下：

a.胃及十二指肠扩张的疼痛，位于剑突下至脐的中线处或略偏右。病变距十二指肠第三段越近，则疼痛越靠近脐部。

b.在任何情况下刺激小肠，都可引起脐周疼痛，不过回肠疼痛可放射至右下腹。

c.横结肠和乙状结肠引起疼痛，位于自脐至耻骨联合的中线处。升结肠、降结肠或结肠脾曲引起的疼痛也都是局限在受累的一侧靠近脐的水平。

d.直肠、乙状结肠的扩张引起耻骨上部痛。直肠的扩张引起下背痛.膀胱的迅速扩张可引起耻骨上部痛。

e.胆囊扩张引起上腹中部痛，若刺激强度增多，则放射至右上腹部或右肩胛骨部，若胆总管受到刺激，则疼痛从上腹部放射至肩部，并沿上肢内侧放散，而与冠状动脉引起的疼痛相似。

f.胰腺引起的疼痛（胰腺在胚胎是位于身体中线的组织），位于上腹中部，不过疼痛加重，则向外放射并放射至背部。

内外科急性腹痛的症状和体征鉴别腹膜刺激征各类外科急性腹痛的特点穿孔性起病急骤腹痛性质持续性，刀割样体征板状腹，有明显压痛和反跳痛，肠鸣音减少或消失常见疾病胃十二指肠穿孔，胆囊穿孔各类外科急性腹痛的特点炎症性起病相对缓慢腹痛性质持续性、由轻逐渐加重体征腹肌紧张，有压痛和反跳痛病变部位最重常见疾病急性阑尾炎，急性胆囊炎各类外科急性腹痛的特点内出血性起病急骤腹痛性质持续性，钝痛体征压痛和肌卫轻，反跳痛较明显，常有出血性休克的表现常见疾病肝脾破裂，宫外孕等各类外科急性腹痛的特点梗阻性起病急骤腹痛性质阵发性剧烈绞痛，有间歇性体征腹肌抵抗和压痛轻，肠蠕动亢进，有气过水声和金属音常见疾病绞窄性肠梗阻各类外科急性腹痛的特点缺血性起病急骤腹痛性质满腹持续剧烈疼痛体征有压痛和反跳痛，（有时症状与体征不成比例）。迅速出现中毒性休克常见疾病肠系膜血管梗塞，大网膜扭转梗塞类似外科急腹症的内科疾患心血管病变

心肌梗塞脾、肾栓塞急性心包炎结节性动脉炎心功能不全肝淤血类似外科急腹症的内科疾患胸部疾患

肺炎，胸膜炎肺梗塞肺大疱破裂急性纵隔炎食管破裂

类似外科急腹症的内科疾患其他

糖尿病酮症酸中毒，尿毒症，过敏性紫癜，血卟啉病，急慢性铅中毒，带状疱疹，蜘毒中毒，药物等。诊断方法一、病史1.年龄与性别

儿童先天畸形肠道蛔虫肠套叠等青壮年阑尾炎消化性溃疡中老年肿瘤和血管疾患女性盆腔疾患与月经情况，胆结石2.腹痛的诱因和起势

起病急剧伴休克近期有腹部创伤史发病前有高脂肪饱餐、饮酒史有房颤史伴急性腹痛有呼吸道症状的腹痛女性月经异常中毒症状伴腹痛心慌、胸闷、气短伴腹痛3.腹痛的进程

阑尾炎胆道蛔虫泌尿系结石消化性溃疡官能性腹痛性质不清、部位不定、长年发作，不伴内脏功能失常的隐痛和酸痛4.腹痛的性质、程度和定位隐痛和钝痛提示深部内脏痛胸骨后和剑突下烧灼感提示食道病变同样的病变腹痛的性质及程度可部尽相同，有时差别很大。如老年人，注射镇痛剂后的病人，意识不清的病人。腹痛定位参见神经定位5.腹痛与进食、排便的关系

消化性溃疡餐后上腹不适，可能是胃病，也可能是慢性胆囊炎引起的胃痉挛下腹痛伴排便或排气缓解提示结肠或直肠功能性或器质性病变。6.过去史手术史心血管病史糖尿病史过敏史月经史7.伴发症状

消化道症状中毒症状等二.体格检查

应全面而深入。腹部是重点，但生命体征，一般情况，淋巴结和心肺情况不可忽视。直肠指诊常有重大发现。肠鸣音亢进与消失腹壁恒定压痛和腹肌痉挛强直伴有肝浊音界消失肿块（肿瘤、局部腹膜炎、炎性或梗阻性包块出现循环衰竭征象三.实验室检查

血常规，WBC

尿常规糖酮体胆红素大便常规OB虫卵血尿淀粉酶血生化酸碱平衡四.辅助检查胸腹平片心电图B超CTMRX线钡餐（急性腹痛时慎用）气钡造影血管造影诊断性腹穿内窥镜检查ERCP剖腹探察五.鉴别诊断

胃、十二指肠疾病消化性溃疡胃炎胃癌胃神经官能症心绞痛和心肌梗塞

溃疡病穿孔急性