中国医科大学的肾脏病课件之慢性肾衰竭

慢性肾衰竭ChronicRenalFailure（CRF）病因（Etiologe）

PrimeryGlomerularDiseases(60%)HypertensiveNephrosclerosisDiabeticGlomerulosclerosisTubulointerstitialDiseaseschronicpyelonephritischronicinterstitialnephritisPolycysticKidneyDiseaseSLE发病机制（pathophysiology）（一）肾功能进行性恶化的机制1.肾小球高滤过（highfiltration）2.GBM通透性增加3.血压增高（hypertension）4.脂质代谢紊乱5.肾小管间质损伤肾小球高滤过

残存肾单位代偿性增大单个肾单位GFR（SNGFR）↑肾小球高滤过肾小球高压力（HighPressure）肾小球高灌注（HighInfusion）肾小球高滤过（HighFiltration）

最终致肾小球硬化尿蛋白是肾功恶化的危险因素蛋白质沉积系膜区，使系膜基质增生，肾小球硬化；肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，肝素样物质释放减少，对系膜细胞增殖的抑制作用减弱；蛋白管型形成，肾小管内压力增高，小管基膜破裂；T-H蛋白进入肾间质，启动炎症反应，促进肾单位功能受损和肾小球硬化。肾小管间质损伤促进肾功恶化

肾小管阻力升高，形成“无小管”肾小球，致肾小球萎缩；间质血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，导致肾小球硬化；肾小管上皮细胞分泌细胞因子，导致肾小球硬化；肾小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，GFR代偿性降低，肾功恶化。发病机制（pathophysiology）（一）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素（urimictoxins）

蛋白质代谢产物（productsofproteinmetabolism）

细菌代谢产物（productsofbacteriametabolism）

中分子物质（productsof

微量元素（钒↑，铝↑，锌↓）

营养与代谢失调发病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的发病机制矫枉失衡学说（trade-offhypothesis）

GFR↓→P↑、Ca↓→PTH↑（矫枉）↓继发性甲旁亢（失衡）

内分泌异常

EPO↓1，25（OH）2D3↓胰岛素抵抗

临床表现

（ClinicalManifestations）胃肠道（Gastrintestinal）

是CRF病人最早出现的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。

心血管（Carduvascular）

动脉粥样硬化（Atherosclerosis）高血压（Hypertension）心包炎（Pericarditis）心力衰竭（HeatFailure）临床表现

（ClinicalManifestations）

血液系统（Hematologic）

贫血（Anemia）出血倾向（BleedingDiathesis）白细胞异常（AlteredNeutrophilicChemotaxis）

呼吸系统（Pulmonary）

过度换气尿毒症肺炎（UremicPneumonitis）尿毒症胸膜炎（UremicPleuritis）

临床表现（ClinicalManifestations）神经、肌肉表表现（NeuropathyandMyopathy）中枢神经：尿尿毒症脑病周围神经：““不安腿综合合征”（RestlessLegSyndrome）肌肉病变：肌肌无力、肌萎萎缩、肌炎皮肤表现（Dermatologic）皮肤搔痒、色色素沉着、尿尿素霜、转移移性钙化临床表现（ClinicalManifestations）骨骼系统表现现肾性骨营养不不良（肾性骨骨病）（RenalOsteodystrphy）高转化性骨病病（high-boneturnoverdisease）低转化性骨病病（low-boneturnoverdisease）混合性骨病透析性骨病（（β2微球蛋白、沉沉积）临床表现（ClinicalManifestations）内分泌代谢紊紊乱（Endocrinologic）EPO↓1-羟化酶↓↓PTH↑甲状腺功能减减退性功能减退退（SexualDisorder）临床表现（ClinicalManifestations））感染（SusceptibilitytoInfection）是CRF病病人的主要要死亡原因因之一；免疫功能紊紊乱、白细细胞功能障障碍；致病微生物物毒力增强强；常见的感染染部位：呼呼吸系统统泌尿系统皮肤临床表现（ClinicalManifestations））代谢性酸中中毒（MetabolicAcidosis）是尿毒症病病人最常见见的死亡原原因之一；；代谢性酸中中毒产生的的主要原因因：①GFR↓，酸性性代谢产物物潴留②肾小管泌泌氢功能受受损③肾小管泌泌氨能力降降低临床表现（ClinicalManifestations））水、电解质质平衡失调调失水/水过过多失钠/钠潴潴留高钾血症/低钾血症症低钙血症/高钙血症症高磷血症高镁血症铝蓄积肾功能不全全临床分期期分期ScrCcr临床表现（μmol/L）（（ml/min）代偿期＜133＞＞50常常无症状状氮质血症期期＜44550~25轻轻度贫血血、夜尿尿增多、、无明显显尿毒症症症状肾衰竭期期＞44525~10明明显消化化道症状状、贫血血、（尿毒症症早期））代谢性酸酸中毒肾衰竭终终末期＞800＜＜10各各种种尿毒症症症状：：重度贫贫血、消消化系系统（尿毒症症晚期））症状、电电解质和和酸碱平平衡紊乱乱实验室检检查（LabExamination）血常规检检查尿液检查查肾功能检检查血生化检检查诊断（Diagnosis））有可引起起慢性肾肾衰竭的的疾病原发性肾肾脏疾病病（Primary））继发性肾肾脏疾病病（Secondary）双肾缩小小（纵径径＜8.5cm）中、重度度贫血低钙高磷磷血症血PTH升高慢性肾衰衰竭恶化化的可逆逆因素原发病未未得到有有效控制制或加重重血容量不不足感染肾毒性药药物尿路梗阻阻心力衰竭竭或严重重心律失失常急性应急急状态血压波动动其他：严严重贫血血、电解解质紊乱乱等鉴别诊断断

(DifferentialDiagnosis)CRF常常存在多多系统损损害的临临床表现现和体征，，应与相相应的系系统疾病病鉴别。。治疗（Treatment））早、中期期CRF的治疗疗病因和加加重因素素的治疗疗营养疗法法并发症治治疗胃肠道透透析终末期肾肾衰竭（（ESRD）的的治疗透析—腹腹膜透透析和血血液透析析肾移植营养治疗疗

(NutritionTherapy)保证足够够的能量量摄入（126~147kj/d））低蛋白饮饮食（LowProteinDiet，LPD））LPD加加必需氨氨基酸（EssentialAminoAcid，，EAA）LPD加加α-酮酮酸（α-Katoacid，αα-KA）维生素心血管并并发症的的治疗高血压靶目标：：130/80~85mmHg125/75mmHg（尿蛋蛋白＞1g/d）理想的降降压药物物：对肾脏毒毒副作用用小对左室肥肥大有恢恢复或抑抑制作用用对肾功恶恶化有延延缓作用用慢性肾衰衰竭常用用降压药药利尿剂ACEIARBCCBΒ-Blockersα-Blockers血管扩张张剂心力衰竭竭的治疗疗限制水、、钠摄入入利尿剂的的使用使用血管管扩张剂剂洋地黄类类药物的的使用血液净化化疗法纠正电解解质和酸酸硷失衡衡纠正贫血血肾性贫血血的治疗疗重组人促促红细胞胞生成素素（rHuEPO）铁剂叶酸肾性骨病病的治疗疗控制钙、、磷代谢谢失调维生素D治疗甲状旁腺腺次全切切除术水、电解解质及酸酸碱失衡衡的纠正正水、钠失失衡的纠纠正高血钾的的纠正代谢性酸酸中毒的的纠正控制感染染胃肠道透透析中医中药药治疗血液净化化疗法（（BloodPurification）血液透析析（Hemodialysis，HD）腹膜透析析（PeritonealDialysis，PD）肾移植（（RenalTransplantation）同种肾移移植