病历常见错误更正课件

病历书写存在问题及解决措施儿科学通病俗语、方言较多具体日期思路不清楚格式、标题错误涂改空行、空格记录时间和入院时间不符一般项目1遗漏年龄的单位联系人的电话时间供史者（包括和患儿的关系及供史者的姓名）2格式错误3空项4空行主诉1主诉时间的数字不统一7、七、壹等，统一选用阿拉伯式2词语不规范、语言拖拉、出现句号腹泻2日，因第2日便中带血丝住院治疗。发热、腹泻已2天反复腹泻一个月，伴有发烧、咳嗽。肚子痛4天胸背部皮疹一周，伴发热半天双下肢1cm紫癜5天3两组不同症状要按轻重书写，并能反映出第一诊断的疾病特点反复发热伴呕吐三天，腹泻一天，尿有血一天突发性咳嗽5天，肝功能异常主诉的要求主诉文字精简准确，不超过20个字词语规范严谨，尽量用医学术语主诉导致第一诊断描述的内容与现病史一致，是现病史的高度浓缩主诉要遵循客观和实事求是的原则症状、体征、诊断、异常检查结果、医疗保健需求+时间现病史发病时间和主诉不一致，出现具体日期***前阳性症状描述不够详细、准确，先后出现的症状或体征，按先后顺序记录，每一个症状或体征详细全面描述，包括起病时间、发病急缓、出现原因或诱因、时间、部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素等时间以发生的先后顺序病程叙述先后顺序不分患儿七天前***五日前***。患儿十一日前***，门诊治疗四日后缓解，出现**后入院治疗，9月24日查**。患者9月27日转入我院出现具体日期、具体时间名词、模糊日期

昨天、前天、周三、9月24日、几天前用词不当

不食素菜、**医院诊断患有**、疑似**、其表现为脐周围一圈腹痛、现病史病情发展和演变，即主要症状的变化、新症状的出现、伴随症状的发生肾病病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能发生慢性肾衰

咯血病人：发热、咳嗽、吐浓臭痰支气管扩张症

长期低热、盗汗、乏力、消瘦肺结核

心悸、呼吸困难、左房室瓣面容风湿性心脏病左房室瓣狭窄现病史遗漏诊疗经过本次就诊前已经接受过的诊断、检查结果、治疗所用药物名称、剂量、给药途径、用药疗程及疗效用药名称笼统

头孢类抗生素、止痛针、消炎药疾病名称及药物名称无双引号，出现俗称、方言

感冒、发烧、挂水、输液、退烧、肚子痛出现不规范用语血检、尿检、X线、CT一逗到底，标点符号使用不规范

现病史

患儿***前无诱因/受凉后/接触***后出现***，表现为**，**，每日**次，每次**，持续**。伴**，….，**，…，**，…。无**、**、**，在***医院查**，诊为**，予***治疗，每日*次，每次*量，连用*天/月/次。无效/**减轻，**前**加重，伴**，…。**前出现***，为进一步治疗就诊我院，门诊以**收入院。发病后精神**食欲**睡眠**大便**小便**。既往史既往健康状态与现病相同或类似的疾病传染病接触史药物、食物或其他过敏史创伤、手术史血液制品使用史个人史问题遗漏项目胎次产次、胎龄、出生窒息及产伤史、智力发育、接种反应错误或不规范用语

孕期*天、*斤*两、*h*次、囟门、

个人史出生史

胎次产次，孕周，生产方式、地点，产重，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分，母孕期营养及健康状况（新生儿或有关疾病）喂养史

喂养方式，辅食添加，饮食习惯和结构（年长儿）生长发育史

体格发育，智力发育，营养状况预防接种史

接种年龄，次数，有无不良反应家族史问题遗漏项目

父母健康状况分开写、职业、是否嗜烟酒、近亲结婚、家族中急慢性传染病史和过敏史、母亲各次分娩情况体格检查问题单位、用词不规范140/min、囟门、皮下组织体征和年龄不符6岁患儿查体前囟未闭5岁患儿囟门饱满5个月患儿甲状腺正常、扁桃体大小正常体格检查项目出现主观评价

如听诊正常、触诊正常、肛门及生殖器正常、巴氏征正常摘要问题标题错误

摘要与讨论、病历摘要、病历小结、病历总结格式错误，内容凌乱