口腔医学-口腔局部麻醉及牙拔技术

口腔局部麻醉牙拔除术

麻醉：用药物或非药物使病员整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗。分类：局部麻醉针刺麻醉全身麻醉口腔局部麻醉定义：局部麻醉（localanesthesia):局麻，指用药物暂时阻断机体某一部分的感觉神经传导，使该部分痛觉消失，以便在完全无痛情况下进行手术。阻滞效应可逆。常用方法：表面麻醉浸润麻醉阻滞麻醉常用局麻药物要求：麻醉效果好、作用快、持时长、毒副作用低、易溶于水、性质稳定。1、利多卡因（lidocain)酰胺类局麻药。起效快、弥散广、穿透性强，对组织无刺激，无明显扩张血管作用。持时1-2小时。心律失常患者首选药物。剂量：表面麻醉2-4%浓度；浸润、阻滞麻醉1-2%溶液；最大用量≤1g/h。2、普鲁卡因（procain):酯类局麻药。毒副作用小、性能稳定、耐高温消毒，水溶液碱性时不稳定，易分解失效。穿透力弱，不适合表麻；通常加入1：200000-1：100000肾上腺素；有时出现过敏性休克。剂量：浸润麻醉和阻滞麻醉可用1-2%溶液，每次用量≤1g。3、布比卡因（bupivacaine):酰胺类局麻药。0.5%加少量肾上腺素阻滞麻醉，可持时5小时。药物血药浓度低，毒副作用小，安全长效。剂量：每次用量≤200mg。4、丁卡因（teracaine):酯类局麻药。作用迅速、穿透力强，毒性较大。用于粘膜表面麻醉。剂量：1-2%溶液，每3ml加入0.1%盐酸肾上腺素1滴，总量≤20ml，1-3分显效，持时20-40分。5、复方盐酸阿替卡因（articaine):必兰。酰胺类局麻药。4%盐酸阿替卡因加肾上腺素1:100000，起效时间2-3分钟，组织渗透性强，效能高，毒副作用小。局部浸润或阻滞麻醉。剂量：每次≤1ml/min口腔局部麻醉方法一、表面麻醉（superficialanesthesia):涂布或喷射于术区表面。用于表浅的粘膜下脓肿切开引流、松动乳牙恒牙拔除、舌根、软腭或咽部检查、气管插管前的粘膜麻醉等。二、浸润麻醉（infiltrationanesthesia）将局麻药注射于组织内，以阻断用药部位神经末梢的传导，产生镇痛的麻醉效果。方法：皮丘注射法；骨膜上浸润法；牙周膜注射法。三、阻滞麻醉（blockanesthesia）将局麻药物注射于神经干或主要分支周围，以阻断神经末梢传入的刺激，使该神经分布区域产生麻醉效果。此法能麻醉比较广泛的区域，可以避免多次注射带来的疼痛。使用药物剂量少，麻醉效果完全，麻醉作用深，维持时间长。由于可以远离病变部位进行注射，对整形手术和感染病例尤为适用。（一）上牙槽后神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofposteriorsuperioralveolarnerve）进针点：上颌第二磨牙远中颊根，颧牙槽嵴进针方向：沿上颌结节骨面向后、上、内进针2cm进针深度：2cm,回吸，避免刺破翼静脉丛引起血肿麻醉效果：除上颌第一磨牙颊侧近中根外的同侧上颌磨牙、牙槽突及颊侧牙周膜、骨膜、龈粘膜。（二）腭前神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofanteriorpalatinenerve)进针点：上颌第三或第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处，软硬腭交界前约0.5cm进针方向：后、上、外进针深度：直达骨壁即可麻醉效果：同侧上颌磨牙、前磨牙的腭侧牙龈、黏骨膜和骨组织（三）鼻腭神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofnasopalatinenerve)进针点：上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点。进针方向：注射器与牙长轴平行进针深度：0.5cm麻醉效果：两侧尖牙连线前方的腭侧牙龈、黏骨膜和牙槽突（尖牙腭侧远中与腭前神经交叉）

（四）眶下神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofinfraorbitalnerve)将麻药注入眶下孔或眶下管（眶下缘中点下方0.5-1.0cm)分为口外注射法和口内注射法麻醉效果：同侧下睑、鼻、眶下部、上唇以及上颌前牙和前磨牙的唇侧龈粘膜、骨膜和牙槽骨（五）下牙槽神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofinferioralveolarnerve)进针点：颊脂垫尖，翼下颌皱襞中点外侧0.3~0.4cm,下颌磨牙合平面上1cm进针深度：2cm~2.5cm,触及下牙槽神经后缘的骨面进针方向：注射器在对侧下颌前磨牙区，注射针与中线成45度角向后外方刺入麻醉效果：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙的唇颊侧牙龈、黏骨膜和下唇（六）舌神经阻滞麻醉（blockanesthesiaoflingualnerve)舌神经在下牙槽神经前内侧由翼外肌深面穿出进入翼下颌间隙。在下颌神经沟水平，位于下牙槽神经前内侧1cm处。在进行下牙槽神经阻滞口内法注射后，注射针退出1cm，再注射麻醉药，或边退边注射麻醉药，可麻醉舌神经麻醉效果：同侧舌侧牙龈、黏骨膜、口底粘膜及舌前2/3粘膜（七）颊神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofbuccalnerve)在翼外肌两头间向外走行，在下颌支前缘内侧，相当于下颌磨牙平面，颊神经离开颞筋膜进入颊部及下颌磨牙颊侧牙龈和骨膜。当进行下牙槽神经和舌神经阻滞麻醉后，针尖退至肌层、黏膜下，推注麻药，可麻醉颊神经。麻醉效果：下颌磨牙颊侧牙龈、黏骨膜、颊部粘膜、肌肉和皮肤（八）上颌神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofmaxillarynerve)口内法（翼腭管注射法）口外法（颧下翼突注射法）麻醉效果：同侧上颌骨、鼻、下睑、上唇及软硬腭（九）下颌神经阻滞麻醉（blockanesthesiaofmandibularnerve)将麻药注入卵圆孔周围麻醉效果：同侧下颌骨、牙、舌、口底、下唇、颊及颞区等局麻并发症与防治一、全身并发症1、晕厥(syncope)：一时性中枢缺血导致突发性、暂时性的意识丧失临床检查：面色苍白、全身冷汗、呼吸短促、早期脉搏缓慢，继而快而弱，进一步出现呼吸困难、血压下降、短暂意识丧失。防治：术前检查、缓解紧张情绪，一旦发生立即停药，放平椅位，松解衣领，保持呼吸通畅；严重者针刺指压人中，吸氧、静推高渗糖等。2、过敏反应（allergicreaction）即刻反应：用极少量药物后立即发生的严重的类似中毒的症状。轻者烦躁不安，胸闷，恶心，呕吐等；重者出现惊厥，神志不清，血压下降，甚至呼吸心搏骤停而死亡。延迟反应：主要表现为血管神经性水肿,偶见药疹荨麻疹等。防治：怀疑有过敏者应先做皮试；出现过敏者立即停药，放平椅位，轻者肌注或静注脱敏药，吸氧；重者立即抢救，静注地西泮10-20mg、吸氧、解除痉挛、升压等对症治疗。3、中毒（toxicosis）单位时间内血中麻醉药物浓度超过机体耐受而引起。轻重取决于总用药量或单位时间注入药物剂量的多少和浓度大小、注射速度、是否直接注入血管。轻者烦躁不安，多话，恶心，嗜睡；重者发绀，惊厥，神志不清，呼吸循环衰竭而死亡，临床表现为兴奋型和抑制型两种。防治：推注药物前要回抽。一旦发生中毒反应，立即停药。轻者处理同晕厥，重者立即吸氧，输液，升压，抗惊厥，应用激素等抢救措施。二、局部并发症1、注射区疼痛和水肿药物问题、注射针头弯曲、部位达到骨膜下、未按无菌操作、情绪紧张等。防治：严格无菌操作，注射针斜面正对骨面，在骨膜上滑行。一旦发生疼痛、水肿，可给予局部热敷、理疗、封闭，并给予消炎止痛药物。2、血肿（hematoma）注射过程刺破血管导致组织内出血；多见于上牙槽神经阻滞麻醉刺破翼丛，偶见眶下神经阻滞麻醉；防治：避免反复穿刺，针尖应无倒钩，注射针不弯曲。如出现血肿，应立即压迫止血，24小时内冷敷，必要时用止血和抗炎药物。3、感染（infection）消毒不严格、注射针污染或穿过感染灶等。防治：术前器械、药物、注射区消毒，术中严格无菌操作，若发生感染，按抗感染原则处理。4、注射针折断防治：注射针要有1cm留在组织外。若折断，嘱患者勿动，立即夹住针头外露部分将其拔出；若折断部分完全留在组织内，应拍X线定位后手术取出.5、暂时性面瘫多见于下槽神经口内阻滞麻醉，误麻醉了面神经防治：待药物作用后可自行恢复，若刺伤面神经，需给予营养神经的药物6、其他并发症暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明等。一般待药物作用消失后即可恢复正常，不需特殊处理。牙拔除术拔牙器械及使用一、牙钳（forceps)由钳喙、关节、钳柄组成。二、牙挺（elevator)由刃（blade），杆（shank），柄（handle）三部分组成。按功能分为牙挺、根挺、根尖挺；按形状分直挺、弯挺、三角挺等。工作原理：杠杆、楔、轮轴原理；注意事项：1.勿以邻牙为支点；2.勿以龈缘处颊舌侧骨板为支点；3.保护周围组织，用力方向正确、控制力量大小。三、其它：牙龈分离器、刮匙、手术器械等。四、微创拔牙及拔牙器械拔牙的适应症和禁忌症一、拔牙的适应症1.严重龋病2.严重牙周病3.牙髓坏死4.多生牙、错位牙、埋伏牙5.阻生牙6.牙外伤7.乳牙8.治疗需要的牙9.病灶牙

10.其它

1.血液病：可以造成血液凝固性降低及术后出血不止，如血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫疫及坏血病等，要避免拔牙。轻度贫血血红蛋白在80g/L以上的可以拔牙。2.心血管系统疾病：血压高于180/100mmHg，先治疗控制血压，术前一小时给予镇静降压药物，避免使用血管收缩药；重症高血压，近期心梗，心绞痛频繁发作，心功能Ⅲ~Ⅳ

级。二、拔牙的禁忌症3.糖尿病：糖尿病病人因抵抗力降低，术后容易发生感染。病情重者应暂缓拔牙，对于必须拔牙的，应请内科医师会诊，控制血糖不要过高，再拔牙（清晨空腹血糖不超过6．8毫摩尔／升即160毫克％）。拔牙手术前后应使用抗生素以防止并发感染。4.甲状腺功能亢进：此类病人可因感染、焦虑及各种手术引起"甲状腺危象"，重者能迅速引起衰竭甚至死亡，故不宜冒然拔牙。如果必须拔牙时应作详细检查，基础新陈代谢率应在20％以下，脉搏每分钟100次以下。麻药中不能加"肾上腺素"。术后还要用消炎药。5.肾脏病：有严重肾功能损害者不能拔牙，以免引起肾功能衰竭。一般肾脏病较轻者，拔牙前应注射抗生素以防拔牙造成的暂时性菌血症，促使肾病急性发作。6.肝脏病：急性期肝炎或肝功能损害严重者应暂缓拔牙，因为此类肝病可以因凝血酶原及纤维蛋白缺乏，或肝脏无能力利用维生素K合成有关的凝血因子而导致术后出血不止。慢性肝炎，肝功能无明显损坏者可以拔牙，但术前应作凝血酶原时间测定。为防止术后出血，拔牙前后应使用止血药物如维生素K、C及其它保肝药物，书中给予止血敏等。严格消毒、防止交叉感染。7.月经及妊娠期8.急性炎症期9.恶性肿瘤10.长期肾上腺皮质激素治疗11.长期抗凝药物治疗12.神经精神疾患拔牙前准备一、术前准备病史:检查：明确三个问题——拔哪颗牙，为什么拔，现在能不能拔？二、患者体位上颌牙：头后仰，上牙平面与地平面45°~60°角。拔下颌牙时：患者坐位，下颌牙平面与地面平行，下颌与术者肘部平齐。三、术区准备四、器械准备拔牙的基本步骤一、分离牙龈二、挺松患牙三、安放牙钳：再次核对牙位四、拔除患牙：摇动、扭转、牵引力，注意支点钳拔法推压、摇动或旋扭、牵引将牙拔除。挺拔法许多困难的牙（如阻生、错位、埋伏、残根、残冠等）主要靠挺拔法完成。常采用挺推、楔、撬等动作有机的配合。

增隙法用高速牙钻或增隙凿，直接插入或楔人牙周间隙内扩大槽窝，使牙齿倾倒松动。

分牙法利用高速牙钻切开或劈凿劈开，把难以整体拔除的牙齿分成若干部分，分别拔除。

冲击法仅用于某些舌（腭）侧牙弓外的错位牙，用细杆钝头小凿或冲子由唇颊侧安置在错位牙的牙颈部，尽量斜向牙的咬和面，用骨锤轻击凿尾，使舌腭例骨板受冲击力而压缩变形，使牙齿松动

。五、拔牙创处理：检查牙根是否完整，拔牙窝内是否有碎牙片骨片肉芽组织，刮匙清理拔牙创，修整尖锐骨脊，牙槽嵴复位，咬棉。必要时缝合。阻生牙的拔除（1）高位垂直位（2）高位前倾位

（3）高位水平位（4）低位垂直位

（5）低位前倾位（6）低位水平位

六、拔牙后注意事项：拔牙后咬住棉卷，作用是压迫止血、保护伤口。拔牙后30分钟左右即可吐出；24小时不要漱口刷牙，不要频繁舔伤口，更勿反复吸吮，吐唾，以免由于口腔内负压的增加而破坏血凝块；手术后两小时才可以吃饭，术后当天避免吃过热过硬食物，饮食应该是温凉