2022年医学专题-咳血

咳血(kéxuè)任丘市人民(rénmín)医院

急诊科—杨大雍第一页，共四十三页。咳血(kéxuè)：占呼吸内科门诊量的7%-15%,也是呼吸内科常遇到(yùdào)急症之一,5%的咯血来自肺动脉系出血,由于肺循环压力低,多数出血量不大,95%咯血来自支气管动脉出血由于支气管属于体循环,其血管压力高,因此常常出血量大。咯血的最常见原因是感染，占60%-70%美国资料：感染性支气管炎26%、肺炎10%、结核8%

南非：感染性支气管炎73%第二页，共四十三页。一、咳血(kéxuè)的定义

喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为(chēnɡwéi)咯血。●

大多为呼吸和循环系统疾病所致●咯血量与病变的严重程度并不完全一致●病情轻重需结合基础疾病和临床其他(qítā)表现第三页，共四十三页。

“痰”

颜色与性状：

鲜红色(hóngsè)：肺结核、支气管扩张、支气管内膜结核。

粉红色：急性左心功能不全。

暗红色：肺梗塞。铁锈色：肺炎（肺炎双球菌性肺炎）。

砖红色胶冻样：肺炎（克雷白杆菌肺炎）。第四页，共四十三页。根据咳血量的多少(duōshǎo)：

痰中带血：（丝、片、点、小块状）血痰：（血与痰融合）咳血：（主要(zhǔyào)为血液成分）第五页，共四十三页。咳血(kéxuè)量：

小量：<100ml/24小时(xiǎoshí)中等量：100-500ml/24小时

大量：标准不一，常用标准：500ml/24小时以上或一次咳血100—500ml第六页，共四十三页。伴随症状：

1、咳血伴发热多见肺结核，肺炎，肺脓肿，流行性出血热，肺出血型钩端螺旋体病，支气管肺癌等2、咳血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎，肺结核，废酸噻，支气管肺癌等3、咳血伴呛咳多见于支气管肺癌，支原体肺炎等4、咳血伴浓痰多见于支气管扩张、肺脓肿，空洞性肺结核继发细菌(xìjūn)感染等5、咳血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等6、咳血伴黄疸需注意钩端螺旋体病、肺栓塞、肺炎球菌肺炎等第七页，共四十三页。二、咳血(kéxuè)的常见病因（一）呼吸系统疾病：

1.

气管、支气管疾病

气管、支气管肿瘤支气管异物

（良性(liánɡxìnɡ)或恶性）

支气管扩张支气管结石

支气管内膜结核支气管腺瘤

急、慢性支气管炎支气管囊肿

第八页，共四十三页。2.肺部疾病：

肺结核

肺隔离症

肺脓肿肺曲菌病

原发性或转移性肺癌肺挫伤

肺炎(fèiyán)

特发性含铁血黄素沉着症尘肺肺吸虫病肺血吸虫病第九页，共四十三页。（二）循环系统疾病：

肺栓塞左房粘液(zhānyè)瘤原发性肺动脉高压纤维性纵膈炎伴肺静肺动静脉瘘脉阻塞

急性左心功能衰竭结节性动脉周围炎

二尖瓣狭窄高血压第十页，共四十三页。常见病因（三）其他疾病：

血小板减少Wegener肉芽肿白血病遗传性毛细血管扩张症再生障碍性贫血白塞病血友病子宫内膜异位症弥漫性血管内凝血抗凝剂使用过量(guò〃liàng)流行性出血热肺出血性钩端螺旋体病肺出血-肾炎综合症第十一页，共四十三页。第十二页，共四十三页。

年龄：

●青年人：肺结核、支气管扩张(kuòzhāng)、肺脓肿、风心病。

●老年人：多考虑支气管肺癌。第十三页，共四十三页。

三、咳血的机制：

支气管疾病：

结核支气管扩张支气管癌

炎症病变(bìngbiàn)

侵蚀大血管壁邻近血管破坏、支气管壁的假性动脉瘤

咯血

第十四页，共四十三页。

机制(jīzhì)

肺部疾病：

肺结核肺脓肿肺癌(fèiái)

侵蚀、破坏血管（小动脉）

空洞内假性动脉瘤

咳血第十五页，共四十三页。

机制(jīzhì)

心血管疾病：

二尖瓣狭窄、左心衰肺栓塞

肺静脉压力升高(shēnɡɡāo)

肺动脉高压

静脉曲张破裂

支气管动脉扩张、破裂

咳血第十六页，共四十三页。四、咳血的病因(bìngyīn)诊断1、病史、症状(zhèngzhuàng)（伴随症状）：2、体检：3、辅助检查：第十七页，共四十三页。咯血需要进行的基本(jīběn)实验室检查外周血细胞计数、分类计数、血小板计凝血功能测定：凝血酶原时间、部分凝血活原时间、国际标准化比值尿常规痰细菌、真菌培养、痰病理细胞检测PPD血气分析(fēnxī)胸部X线、胸部CT纤维支气管镜第十八页，共四十三页。（1）胸部(xiōnɡbù)X线

为诊断(zhěnduàn)咳血的第一步，大约50%的病人胸片可呈非特异性的表现。

▲常规胸片▲胸部高千伏摄影▲气管、支气管体层摄影第十九页，共四十三页。（2）胸部CT检查(jiǎnchá)技术：

1.常规(chángguī)CT扫描2.高分辨率CT扫描（HRCT）3.螺旋CT扫描4.超高速CT扫描第二十页，共四十三页。常规(chángguī)CT扫描：

适应症：▲常规X线已发现病变，需进一步定位、定性诊断▲常规X线检查阴性，临床仍怀疑胸内病变者▲有助于选择活检部位，引导穿刺活检增强(zēngqiáng)扫描：静脉注射造影剂，增加对比度，有利于血管和非血管组织或病变的鉴别。第二十一页，共四十三页。螺旋(luóxuán)CT扫描：1、检查(jiǎnchá)时间短，适用于急危重

2、对气管、支气管树及管腔有清楚的显示

3、对于微小病和转移病有较好的发现

4、减少造影剂的用量

5、展现出病变的立体方位、深浅度便于定位和手术第二十二页，共四十三页。（3）纤维支气管镜：

明确出血(chūxiě)的部位和出血(chūxiě)的原因★

在咯血减少或少量咯血可随时实行，大量咯血时一般不宜(bùyí)进行检查。★止血后1周内进行，时间太长不利于确定出血部位。第二十三页，共四十三页。纤维(xiānwéi)支气管镜检查的作用：

＊可确定病灶(bìngzào)及出血部位。＊对早期支气管肿瘤的诊断有极重要的价值。＊对肺周边、纵膈病变及周围型肺癌经胸片或CT定位后经支气管肺活检也能明确诊断。＊对一些少见病有重要价值，如支气管异物、支气管内血管瘤等。＊治疗。第二十四页，共四十三页。

纤维支气管镜检查(jiǎnchá)：

高度怀疑有肺癌可能的及早行检查

男性年龄(niánlíng)大于40岁胸片或CT上有异常有40年以上的吸烟史每日咯血量大于30ml或咯血已持续1周以上第二十五页，共四十三页。

五、鉴别(jiànbié)诊断

与呕血(ǒuxuè)的鉴别第二十六页，共四十三页。

咳血(kéxuè)和呕血的鉴别要点

咳血

呕血病史呼吸道、肺或心脏病史胃病、肝疾病史症状咯血前有喉痒感、异物感，呕血前常感上腹不适伴咳嗽(késòu)咯血数天后仍有血痰伴呕吐、呕吐后无血痰出血方式咳出

呕出，可为喷射状血液性质呈鲜红色，常带泡沫，呈暗红色常混有食物有痰液混合，呈碱性呈酸性粪便颜色一般正常，当咯血咽下时呕血数天内常见黑便有便第二十七页，共四十三页。六、咳血(kéxuè)的治疗:

一般治疗药物(yàowù)治疗非药物治疗大咯血并发症的治疗第二十八页，共四十三页。一般(yībān)治疗

1.卧床休息：避免搬动、颠簸、患侧卧位

2.镇静：选择地西泮、舒乐安定、苯巴比妥3.镇咳：选择可待因、苯丙哌林、右美沙芬4.加强(jiāqiáng)护理：观察出血量、生命体征、预防

大咯血的并发症

5.吸氧：低流量吸氧第二十九页，共四十三页。

药物(yàowù)治疗：

1.垂体后叶素

2.血管扩张剂3.促凝血(止血)及抗纤溶药第三十页，共四十三页。垂体(chuítǐ)后叶素：是大咳血的首选(shǒuxuǎn)药物，疗效迅速而显著，故有“内科止血钳”之称。第三十一页，共四十三页。用法(yònɡfǎ)：

大咳血：25%葡萄糖液20～40ml

垂体(chuítǐ)后叶素6～12U缓慢静注咯血持续:5%葡萄糖液200～500m1反复咳血:垂体后叶素12～24U缓慢静滴★用药的速度根据临床情况适当的调整第三十二页，共四十三页。副作用：

头痛、面色苍白、心悸、恶心、腹痛、排便感觉(gǎnjué)和血压升高。禁忌症：对高血压、冠心病、肺心病、心功能不全、孕妇及对本药有严重副反应的患者应慎用或忌用。第三十三页，共四十三页。血管(xuèguǎn)扩张剂：

普鲁卡因(pǔlǔkǎyīn)、酚妥拉明、抗胆碱药、硝酸甘油、硝普钠、硝酸异山梨酯等。第三十四页，共四十三页。促凝血(止血(zhǐxuè))及抗纤溶药:血凝酶鱼精蛋白酚磺乙胺维生素K1氨基己酸对羧基(suōjī)苄胺肾上腺色腙中药(三七、云南白药)等。第三十五页，共四十三页。外科(wàikē)治疗：

适应症：

①24小时咳血量超过(chāoguò)600m1，经内科治疗无效②反复大咳血，有发生窒息可能的患者③病变局限于一侧肺，而另一侧肺无病灶或病灶稳定的患者④一般状态可接受手术治疗⑤有明确的出血部位

禁忌证:①出血部位不能确定②全身有出血倾向③全身状态差，肺功能代偿不全，肺活量＜40%，FEV1＜40％。第三十六页，共四十三页。大咯血(kǎxiě)并发症的治疗：咳血(kéxuè)并休克的抢救咳血窒息的抢救咳血后肺不张的抢救

第三十七页，共四十三页。咳血并休克(xiūkè)的抢救：