胸部疾病患者的护理 食管癌

第三节

食管癌病人的护理学习目标了解：食管解剖生理、食管癌的病因和治疗原则熟悉：食管癌的辅助检查、常见护理诊断掌握：食管癌的临床表现、护理措施食管的解剖结构成人食管长25-28cm门齿距食管起点15cm食管的解剖结构：食管起始处（环状软骨下缘）距中切牙15cm：食管与左支气管交叉处距中切牙25cm：食管穿过横隔食管裂孔处距中切牙40cm食管的解剖结构食管由黏膜、黏膜下层、肌层和外膜组成食管无浆膜层，是术后易发生吻合口瘘的主要因素之一定义食管癌（esophagealcarcinoma）又叫食道癌，是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤40岁以上多发，占所有恶性肿瘤的2%我国每年死于食管癌患者15万，河南发病率最高食道癌早中期有治愈可能、晚期难度较大

病因化学物质——食物及饮水中亚硝胺化合物生物因素——真菌微量元素缺乏——铁、锌、硒等不良饮食习惯——烟酒、热饮热食、口腔不洁等遗传因素自身病变病理和分型食道癌以胸中段食管癌较多见按病理形态，食管癌主要可分4型：髓质型：占70%，壁明显增厚向内扩展，呈坡状隆起蕈伞型：占10%，瘤体呈卵圆形扁平肿块，呈蘑菇样溃疡型：占2.8%，瘤体呈溃疡深陷肌层，边界清楚缩窄型：占4.4%，瘤体呈环形狭窄，较早出现梗阻髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型病理和分型病理和分型食管癌多数为鳞癌按组织学分型鳞状细胞癌：最多见腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌未分化癌：较少见，但恶性程度高。食管上、中段癌肿绝大多数为鳞癌，下段多为腺癌病理和分型转移途径主要通过淋巴转移，血行转移较晚发生直接扩散——先向黏膜下层，继而上、下及全层浸润淋巴转移血行转移胸段：食管旁淋巴结中下段：锁骨上、腹主动脉旁淋巴结颈段：喉后、颈深、锁骨上淋巴结临床表现早期：无明显症状吞咽粗硬食物咽下有哽噎感、烧灼感、食道内异物感、胸骨后疼痛，食物通过缓慢，并有停滞，饮水后缓解（三感一痛）中晚期：进行性吞咽困难(最典型症状）干硬---半流---流质---水患者消瘦、贫血、无力、明显营养不良癌肿侵犯症状喉返神经——声音嘶哑气管——食管气管瘘组织——胸背疼痛主动脉——溃烂破裂，大出血持续胸痛或背痛为晚期症状，表示癌肿已侵犯食管外组织临床表现辅助检查X线：食管中断现象，食管明显不规则狭窄食管拉网脱落细胞学检查：早期阳性率可达90-95%（普查）纤维食管镜检查：适用于有症状或怀疑未明确诊断者其他：CT、EUS（超声内镜）

纤维食管镜

辅助检查

食管吞钡X线

辅助检查食管拉网脱落细胞学检查操作方法：1.嘱患者吞下有线网气囊的塑料双腔管或单腔管2.当气囊通过病变后将空气注入气囊，使其膨胀与食道壁紧贴3.而后轻轻拉出，使气囊表面的细网与病变摩擦4.当气囊达食道上口时，将气囊中空气全部吸出，将细胞收集器由口腔取出，立刻做涂片、固定、染色行细胞学检查辅助检查食管脱落细胞学检查操作方法辅助检查治疗原则以手术治疗为主，辅助放射、化学药物综合治疗手术切除癌肿和上下5-8cm范围内的食管及所属区域的淋巴结将胃提升至胸腔与食管近端吻合。或用结肠或空肠与食管吻合晚期采用姑息手术--管腔内放置钛合金支架的方法放疗和化疗用于术后辅助治疗及缓解晚期病情进展治疗原则胃代食管结肠代食管治疗原则治疗原则A：残胃切除B：残胃切口连续缝线加固C、D：残胃嵌入胃管腔E：食管后壁肌层与胃部浆肌层之间行间断水平褥式缝合F：三层吻合完成效果护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量焦虑疼痛清理呼吸道无效有感染的危险活动受限呼吸形态改变潜在并发症：肺部张，肺炎，吻合口瘘，出血，乳糜胸等护理措施一.术前护理1.心理护理2.改善营养状况3.口腔护理不能进食的病人每日用淡盐水或含漱液漱口数次餐后或呕吐后，马上给予漱口或口腔清洁术后不能进食期间，每天检查口腔卫生，黏膜有无破损，定时进行口腔清洁护理措施4.术前准备（1）呼吸道准备：术前病人戒烟2周以上应用抗生素、支气管扩张剂改善肺功能学会有效咳痰和腹式呼吸护理措施4.术前准备（2）胃肠道准备：

（1）术前1周口服抗生素溶液：新霉素、替硝唑、甲硝唑、链霉素等（2）术前禁食12h，禁水6h，术前晚灌肠（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用甲硝唑100ml+庆大霉素16万u+NS100ml冲洗食管和胃（4）结肠代食管：术前3~5日口服抗生素；术前3日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食（5）术日晨常规置胃管护理措施二、术后护理1.一般护理和生命体征观察体位，生命体征等2.呼吸道护理：鼓励病人深呼吸，吸痰护理措施二、术后护理3.胃肠减压护理：目的：减轻腹胀及残胃胀气对吻合口的影响措施：（1）胃肠减压持续3~5日，待肠鸣音恢复或肛门排气后方可拔除（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出护理措施二、术后护理4.饮食护理：由于食管血供差，胸膜腔负压的影响，一般要禁食4-6天排气后观察1-2天，开始进流质，2h一次，每次60-100ml，逐渐加量术后8~10天开始半流质术后2~3周后无不适可进普食少食多餐，防止进食过快、过多、避免生、冷、硬、大块食物护理措施5．术后并发症的预防与护理（1）吻合口瘘：最严重的并发症原因：吻合口张力过大，营养不良等临床表现：术后5-10天，呼吸困难、胸腔积液、恶寒、高热；严重可发生休克治疗与护理：预防加强手术技术；矫正低蛋白血症；保证胃管通畅；加强病人饮食的护理与监控处理：立即禁食水，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持疗法5．术后并发症的预防与护理（2）乳糜胸：术中损伤胸导管术后2-10日，患者表现为胸闷、气短、血压下降（术后禁食期间含脂肪少，可为淡血性和淡黄色）处理：胸腔闭式引流、加强营养、抗感染、胸导管结扎术护理措施健康指导1.适当