颅脑疾病患者的护理 颅脑损伤

第二节颅脑损伤学习目标识记1.复述颅脑损伤的分类2.简述头皮损伤、颅骨骨折的临床表现3.复述头皮损伤、脑损伤病人的急救处理原则理解解释颅骨骨折、脑损伤的损伤机制运用运用护理程序对颅脑伤病人实施整体护理概述多见于交通事故、自然灾害、跌倒、斗殴等占全身损伤的15%-20%仅次于四肢损伤致残率和致死率居首位概述分类颅脑损伤头皮损伤颅骨损伤脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤颅内血肿头皮解剖和特点①表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染②皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多③帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口涨开④帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通⑤骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接头皮解剖表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层颅骨解剖分为颅底和颅盖颅盖分为内外骨板、板障构成颅底分为前、中、后三窝一、头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿1.头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿

2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤一、头皮损伤--头皮血肿因钝器伤所致按血肿正头皮内的具体层次分为皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿一、头皮损伤--头皮血肿1.皮下血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散体积小，周围组织肿胀增厚触中心有凹感，血肿部位疼痛明显一、头皮损伤--头皮血肿2.帽状腱膜下血肿多由小动脉或头皮导血管破裂所致此层组织疏松、血肿不易局限而扩散，甚至弥漫全头疼痛不如皮下血肿明显一、头皮损伤--头皮血肿帽状腱膜下血肿一、头皮损伤--头皮血肿3.骨膜下血肿多因受伤时颅骨发生变形，与骨膜分离、骨折等如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等血肿范围常受颅缝限制，局限于某块颅骨表面头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折一、头皮损伤--头皮裂伤多由锐器所伤血管丰富出血较多一、头皮损伤--头皮撕脱伤最严重的头皮损伤撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮病人大量失血可致休克较少合并颅骨骨折或脑损伤头皮撕脱伤处理原则--头皮血肿头皮血肿的处理①小的血肿不需特殊处理②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血③头皮血肿继发感染者，切开排脓④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗处理原则--头皮裂伤头皮裂伤的处理①尽快止血，加压包扎伤口②争取短时间内行清创缝合术（6-8小时内）③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合④抗感染和注射TAT处理原则--头皮撕脱伤处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克②争取在6-8小时内行清创、缝合③抗感染和注射TAT手术方法：①头皮瓣复位再植②清创后自体植皮③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者护理措施1.急救护理骨膜下血肿伴颅骨骨折的患者不宜包扎，以免血液从骨缝进入颅内撕脱头皮应隔水放于冰块中，争取清创后再植2.局部护理血肿：先冷敷，后热敷裂伤与撕脱伤：使用抗生素和TAT，保持敷料干燥3.病情观察二、颅骨骨折--概述颅骨骨折（skullfracture）是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤二、颅骨骨折--分类1.按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折2.按形态分：线型骨折与凹陷性骨折3.按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折二、颅骨骨折--颅盖骨折大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤气窦处骨折易并发颅内积气颅盖线形骨折一般不需特殊处理二、颅骨骨折--颅底骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折主要表现不同部位的青紫或瘀斑，脑脊液漏和脑神经受损表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、（熊猫眼征）嗅神经、视神经球结膜下（兔眼征）颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见二、颅骨骨折--颅底骨折的特点二、颅骨骨折--颅底骨折二、颅骨骨折-处理原则绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理着重观察有无脑损伤颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤二、颅骨骨折--处理原则颅底骨折的手术指征1.视神经管骨折视力减退，疑为骨折片血肿压迫视神经，应在12小时内行视神经管探查减压2.脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口3.颅骨凹陷直径＞5cm，深度＞1cm二、颅骨骨折--护理措施1.脑脊液漏的护理一抗：使用TAT和抗生素，预防感染二要：1.要取头高位，坐位、床头抬高15-30°2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清洁三避：1.避免大声咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕2.避免从鼻腔插管3.避免用力排便四禁：1.严禁堵塞2.严禁冲洗3.严禁滴药4.严禁腰穿2.病情观察生命体征，意识瞳孔，及肢体活动等三.脑损伤定义：指脑膜，脑组织，脑血管和脑神经在受到外力后发生的损伤分类：分原发性和继发性脑损伤两类原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿和脑肿胀、脑水肿三、脑损伤--脑震荡病理脑组织无肉眼可见的病理变化在显微镜下可以观察到细微的形态学改变如点状出血、水肿一般认为脑震荡为头部外伤引起的短暂的脑功能障碍其意识障碍的发生机理，为脑干网状结构损害所致一般不留后遗症三、脑损伤--脑震荡临床表现（1）意识障碍：表现为神志不清或完全昏迷。一般＜30min（2）逆行性遗忘：是指脑震荡患者清醒后不能回忆受伤当时乃至伤前一段时间内的情况（3）伤后短时间内表现面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢、肌张力降低、各种生理反射迟钝或消失（4）神经系统检查一般无阳性体征，脑脊液压力正常或偏低，其成分化验正常三、脑损伤--脑挫裂伤主要是大脑皮质的损伤好发于额颞极及底面，伤灶日后形成疤痕产生癫痫与脑膜粘连形成脑积水广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩一般留有严重后遗症三、脑损伤--脑挫裂伤临床表现（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以>30分钟（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，功能区受损有偏瘫、肢体抽搐、失语等（3）颅内高压和脑疝：头痛、呕吐--与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿（4）生命体征：多有明显改变三、脑损伤--颅内血肿分类：(1)按部位：硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿特殊部位血肿(2)按时间：急性血肿（3天内）亚急性血肿（3-3w）慢性血肿（3w以上）三、脑损伤--颅内血肿临床表现：1.硬膜外血肿意识障碍：典型表现：昏迷-中间清醒-再次昏迷（不足1/3，取决于原发脑损伤的程度、血肿形成速度和颅内其他损伤的存在）颅内压增高表现：头痛，呕吐等2.硬膜下血肿急性为硬膜下血肿，中间清醒期不明显，较早出现颅内压增高和脑疝的表现；慢性为颅内压增高表现3.脑内血肿常与硬膜下血肿同时存在，表现为进行性加重的脑功能障碍为主，若为脑功能区，可出现相应表现三、脑损伤--辅助检查腰穿CTMRI三、脑损伤--治疗原则1.脑震荡：无需特殊处理2.脑挫裂伤：保持呼吸道通畅，防治脑水肿，严重者应手术清除血肿和坏死脑组织3.颅内血肿：立即手术，彻底止血三、脑损伤--护理诊断/问题1.急性疼痛与头部损伤有关2.意识障碍与脑损伤有关3.清理呼吸道无效与意识障碍有关4.有受伤的危险与昏迷、躁动有关5.潜在并发症颅内压增高、脑疝、癫痫、压疮、废用综合征等三、脑损伤--护理措施1.现场急救保持呼吸道通畅：防止分泌物堵塞和舌根后坠妥善处理伤口：单纯头皮出血加压包扎；开放性颅脑患者不冲洗不用药；脑外露者纱布包裹，避免受压防治休克做好护理记录三、脑损伤--护理措施2.一般护理体位：斜坡卧位保持呼吸道通畅营养支持预防感染，降低体温：中枢性高热躁动患者的护理：勿给予中枢镇静剂3.严密观察病情意识和瞳孔（7点）三、脑损伤--护理措施4.控制脑水肿，降低颅内压应用脱水剂、利尿剂、激素治疗保持正确体位：头高足低位，床头抬高15-30°，防止颅内压增高，避免不良卧姿造成呼吸道梗阻三、脑损伤--护理措施5.对症护理排尿异常：留置导尿者严格无菌操作；长期导尿者行膀胱造瘘便秘：多摄入纤维素，避免用力排便，严禁高压灌肠躁动：避免诱因；慎用镇静剂；不可强行约束；防止坠床中枢性高热：采取物理降温；必要时冬眠低温疗法三、脑损伤--护理措施6.并发症的预防和护理五官及皮肤护理：清洁口鼻眼，预防感染；定期翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮消化道出血：停用激素和使用抑制胃酸分泌药物（奥美拉唑，西咪替丁等）废用综合征：保持功能位，防止足下垂；按摩肢体及被动运动，防止挛缩和畸形肺部感染：加强呼吸道管理；定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐误吸预防和控制外伤性癫痫：预防--苯妥英钠；控制--安定（10-20mg）；避免突然停药三、脑损伤--护理措施脑保护剂溶栓剂：降纤酶钙离子拮抗剂：尼莫地平直接作用于血管平滑肌的血管扩张剂：尼麦角林改善微循环药物：丁咯地尔抗血小板聚集药：奥扎格雷脑代谢药物：可保护脑组织和促进神经修复再生