机械通气在呼吸衰竭治疗中的若干进展

机械通气在呼吸衰竭治疗中的若干进展机械通气技术的治疗作用人工气道的建立与管理正压通气技术非常规通气技术人工气道的建立与管理对危重症患者建立人工气道危重症患者在建立人工气道前常见的状态SpO2(PaO2)↓↓在经喉插管过程中患者即可能死于低氧建立人工气道的策略“迅速”与“有效”的对立统一经喉气管插管最有效的人工气道对危重症患者，其建立并非迅速插管失败可能导致致命的并发症要求患者具备的条件合作基本的氧合水平清除口咽部分泌物气管插管的临时替代方式（1）口咽通气道（Oropharyngealairways)鼻咽通气道(Nasopharyngealairways)气管插管的临时替代方式（2）喉罩(Laryngealmaskairway)食道-气管联合导气管(Esophageal-trachealcombitube)喉罩人工气道建立方式的选择“临时替代方式”的有效性逊于气管插管，但其建立更为迅速通过“临时替代方式”，可为插管创造条件患者只可能死于通气不良，不允许患者死于插管失败－有效与迅速的对立统一人工气道的

程序化建立正压通气技术

－无创通气在急性呼吸衰竭中的应用无创与有创通气的关系两者的根本区别呼吸机与患者的连接方式不同这是正确理解和掌握无创通气的基本点无创通气和有创通气优劣的比较无创通气不建立有创人工气道呼吸机相关肺炎等严重并发症明显减少患方易于接受上、停呼吸机调节余地大无法提供有效的气道管理不能确保高度的、精确的通气支持水平机械通气应用时机的把握是否需要正压通气是否需要有创人工气道

——两者皆备时，需应用有创通气

——无需有创人工气道时，可应用无创通气无创机械通气在急性呼吸衰竭

中的应用指征治疗AECOPD所致呼吸衰竭最富成功经验早期应用NIPPV有创-无创序贯机械通气策略治疗急性心源性肺水肿合并呼吸衰竭疗效较为肯定可有效缓解症状，降低气管插管率CPAP与BiPAP效果相似无创通气在其他疾病所致

急性呼吸衰竭中的应用（1）较常应用，效果尚未在严格的循证医学意义上得到证实胸部创伤（多发性肋骨骨折、肺挫伤）防治手术后呼吸衰竭不建议应用于上呼吸道、消化道手术后免疫功能受损合并呼吸衰竭用于支气管纤维镜检查的操作过程拒绝气管插管的呼吸衰竭患者无创通气在其他疾病所致

急性呼吸衰竭中的应用（2）应用争议较大的疾病严重支气管哮喘急性发作急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征氧疗-无创-有创的指征把握急性Ⅰ型呼吸衰竭(ALI/ARDS)主要观察指标:PaO2/FiO2

急性Ⅱ型呼吸衰竭(AECOPD)主要观察指标:PH300200120~150OxygenNIPPV?ConsiderintubationIntubate

7.357.257.20OxygenNIPPVConsiderintubationIntubate

用于无创机械通气的呼吸机呼吸机的分类有创呼吸机无创呼吸机无创机械通气==有创机械通气？？有创与无创机械通气的关系有创机械通气呼吸机与气管插管或气管切开患者连接无创机械通气呼吸机鼻罩、面罩与患者连接有创呼吸机↓气管内导管↓管路密闭无创创呼吸机↓口/鼻面罩↓管路漏气用于无创通气呼吸机的特点具备呼吸机的基本特点给予患者正压通气支持具有“漏气补偿”功能可提供持续高气流量保证漏气状态下的人-机同步涡轮供气压力限制型呼吸机“经典无创呼吸机”低压力高流量，漏气补偿较好模式较少监测功能简单若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气可用于无创机械通气的呼吸机-1可用于无创机械通气的呼吸机-2危重症呼吸机（

criticalcareventilator)“传统有创呼吸机”模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机安装无创机械通气软件（漏气补偿）有创呼吸机无创呼吸机无创机械通气有创机械通气有创、无创呼吸机仅是相对的概念≠≠无漏气补偿功能的呼吸机仅能用于有创机械通气有漏气补偿的呼吸机可用于无创机械通气监测功能较完善的呼吸机可用于有创机械通气小结从另一个角度理解呼吸机慢性呼吸衰竭

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日益受到重视的机械通气指征导致慢性呼吸衰竭的常见疾病阻塞性通气功能障碍支气管-肺部疾病（主要是COPD）限制性通气功能障碍慢性神经肌肉疾病胸膜胸廓疾病家庭机械通气（HMV）变化趋势––--––：新增病例

––-––：终止病例

–––：累计病例

---：预测病例瑞士日内瓦湖区欧洲HMV估计使用率：6.6/100,000人口中国香港HMV使用率：约2.9/100,000人口无创通气是HMV的主要方式欧洲中国香港HMV患者的病因分布Ⅳ期COPD缓解期患者的治疗2010单纯氧气治疗的特点氧疗患者已合并

Ⅱ型呼吸衰竭单纯氧疗不能纠正CO2潴留低氧和高CO2一并解决是否更好？长期机械通气的依据稳定期重度COPD患者HMV的应用研究

—与长期氧疗比较2008年之前2项Meta分析报告*显示无创通气可以缓解症状、改善生活质量无创通气难以持久、明显改善血气和肺功能，不能改善存活率2009年一项多中心RCT研究**显示无创通气可以改善存活率p=0.045**Thorax2009;64;561-566.*Chest.2000,118:1582-1590.

Eur

RespirJ.2007,30:293-306.47%59%53%66%COPD缓解期机械通气治疗还需进一步研究气管切开后存活率*存活率：限制性通气功能障碍NPPV后与气管切开后的存活率相近应用NPPV后存活率**脊髓灰质炎脊髓灰质炎脊柱后侧凸脊柱后侧凸结核结核脊髓侧索硬化神经肌肉疾病呼吸科医生应对慢性神经肌肉疾病患者加