河北省人民医院闫萍课件

女性盆底功能障碍临床诊治河北省人民医院闫萍2022/12/82尿失禁的尴尬5大慢病之一“社交癌”2022/12/83主要内容

女性盆底功能障碍定义及分类流行病学概况女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理女性盆底功能障碍临床表现女性盆底功能障碍诊断女性盆底功能障碍康复治疗2022/12/85（一）排尿异常

尿失禁（urinaryincontinence）：按照国际尿控协会的定义，是指确定构成社会和/或卫生问题且客观上能够被证实的不自主的尿液流出。包括:

压力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence，SUI）

急迫性尿失禁（UrgeIncontinence,UI）

充盈性尿失禁混合性尿失禁尿失禁2022/12/86压力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence，SUI）

是指当腹压突然增加时（如咳嗽、大笑、打喷嚏等）排尿失去控制，尿液不自主的从尿道口流出。急迫性尿失禁（urgeincontinence）

是病人排尿急迫，难以随意控制和忍耐而发生的尿失禁，是尿失禁中最多见的类型。一般可以分为运动急迫性尿失禁和感觉急迫性尿失禁。（一）排尿异常尿失禁2022/12/87（一）排尿异常充盈性尿失禁

是指在膀胱过度充盈但无逼尿肌收缩的情况下，当膀胱内压超过尿道最大压力时而发生的漏尿。混合性尿失禁

许多尿失禁患者往往兼有几种主要尿失禁类型的某些特征。例如，多数患者往往压力性尿失禁和急迫性尿失禁常同时存在，称为混合性尿失禁。尿失禁2022/12/88（一）排尿异常功能性尿失禁

主要是指由于认知障碍或肌体功能障碍引起的不自主尿液流出。结构异常性漏尿

由于畸形或各种原因损伤引起的尿液不经尿道口而由泌尿系瘘口中流出。尿失禁2022/12/810（二）盆腔器官脱垂

由于盆底组织退化、创伤、先天性发育不良或某些疾病引起的损伤、张力减低导致盆底组织的支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位，称为盆腔脏器脱垂(突入阴道或从阴道脱出)包括：阴道前壁脱垂阴道后壁脱垂子宫脱垂盆腔器官脱垂（PelvicOrganProlapse,POP）定义

性欲障碍：包括低反应性性欲障碍和性厌恶。低反应性性欲障碍指连续或反复发生的性幻想或性欲望低下或缺如，并引起心理痛苦。性厌恶指连续或反复发生的性厌恶和避免与性伴侣性接触，并引起心理痛苦（三）性功能障碍定义

性唤起障碍：指反复或持续发生不能获得或维持足够的性兴奋，并引起心理痛苦2022/12/814（四）排便异常

指不能在社会可以接受的时间和地点排便或排气，而发生的肛门不自主的排便或排气。并对患者产生不良的心理影响。粪失禁

指排便次数减少，每2～3天或更长时间一次，无规律性，粪便干硬，常有排便困难感。便秘2022/12/815主要内容

女性盆底功能障碍定义及分类

流行病学概况女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理女性盆底功能障碍临床表现女性盆底功能障碍诊断女性盆底功能障碍康复治疗2022/12/816二、盆底功能障碍的流行病学

妊娠期约23%～67%的妇女发生尿失禁分娩后会减少至6%～29%

中老年妇女常见病，患病率报道不一国内多数调查研究患病率30%左右随年龄增长患病率不断增加严重影响患者身心健康和生活质量女性尿失禁的流行病学2022/12/817二、盆底功能障碍的流行病学

随年龄、产次上升而上升，在20～39岁的女性中占9.7%，80岁以上者上升到了49.7%

有一次分娩史的为12.8%，2次分娩史的为18.4%，3次以上分娩史的增加到了24.6%

肥胖和体重指数大的发生有症状的POP可达26.3%；种族和人种之间差别不显著脏器脱垂的流行病学二、盆底功能障碍的流行病学女性性功能障碍的流行病学

目前缺乏确切的、大样本流行病学数据2022/12/8201、骨盆三、女性盆腔解剖及其功能2022/12/821充盈阶段：A类有4个反射排尿预备阶段：B类有2个反射排尿阶段：C类有5个反射排尿完成阶段：D类有1个反射12个反射排尿的生理反射2022/12/823女性尿动力检查正常值剩余尿(residualurinevolume)<50ml膀胱内静止压:5-10cmH2O膀胱充盈时内压:10-15cmH2O初感容量:150-250ml最大膀胱容量:400-600ml膀胱顺应性（V/Pdet）>40ml/cmH2O排尿时尿流率15ml/sec，Pdet<50cmH2O2022/12/82408.耻骨膀胱韧带耻骨宫颈韧带13.膀胱子宫韧带09.子宫直肠韧带14.子宫-骶骨韧带主韧带11.脐正中韧带

1992年DeLancey提出3个水平理论

水平一：上层支持结构（吊床）（主韧带－宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及直肠/膀胱阴道筋膜）

12.盆隔会阴深横肌耻骨宫颈筋膜膀胱阴道筋膜直肠阴道筋膜水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）会阴体会阴浅层肌

15.肛-尾骨韧带盆腔的支持结构垂直支持膀胱、子宫、阴道上1/3水平支持膀胱、阴道上2/3、直肠支持尿道远端2022/12/826盆底肌的电生理特性特性：肛提肌是骨骼肌，有持续的基础张力并能进行自主收缩类型：I类肌纤维:等位收缩,维持时间长且连续,不易疲劳

耻骨-阴道,耻骨-直肠70%耻-尾骨90%髂-尾骨,坐-尾骨68%IIA和IIB类肌纤维:等张收缩,快速且简捷,易疲劳，

浅表肌IIC类肌纤维神经支配：骶前神经根S2、S3、S42022/12/827主要内容

女性盆底功能障碍定义及分类流行病学概况女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理女性盆底功能障碍临床表现女性盆底功能障碍诊断女性盆底功能障碍康复治疗2022/12/8281、女性盆底肌功能障碍发病机理易感个体暴露于外在致病危险因素环境条件下损伤发生过程：

受损细胞出现生物化学变化

细胞电生理特性改变

组织生物力学变化

盆腹动力学出现变化

盆腔脏器出现病理解剖变化

影响机体生理功能

临床出现一系列症状2022/12/830正常腹腔压力对子宫的影响—把子宫向骶骨和尾骨的方向推；妊娠腹腔压力对子宫的影响—把子宫向下向阴道方向推-----------------正常腹腔压力对子宫的影响-----------妊娠使腹腔压力增加时对子宫的影响盆底肌肉也就会受到压力的作用向下，而逐渐松弛2022/12/8313、脏器脱垂机理2022/12/8324、压力性尿失禁可能的发病机理盆底肌力下降2022/12/8334、压力性尿失禁可能的发病机理膀胱颈、尿道近段过度下移尿道固有括约肌缺乏（ISD）2022/12/8344、压力性尿失禁可能的发病机理

膀胱颈在正常位置，在咳嗽时，压力使膀胱颈关闭良好，无尿液流出膀胱颈下降，在咳嗽时，压力使膀胱颈关闭不好，尿液流出（漏尿）----------膀胱颈----------2022/12/835重要的两个角:

Green

角由耻骨后缘与静息状态尿道上段平行轴形成,此角必须≤30°,如果>30°输尿管－膀胱的交叉点下垂

Jeefcort,Roberts角由膀胱底部和静息状态尿道上段平行形成,此角必须在100-140°之间,如果这个角缩小，导致膀胱底和膀胱三角下垂2022/12/8365、急迫性尿失禁发病机理

(urgeurinaryincontinence,UUI)逼尿肌无抑制性收缩伴有突然、强烈的排尿愿望2022/12/8376、排便异常的发病机理2022/12/8386、排便异常的发病机理2022/12/8397、性功能异常的发病机理器官组织上的原因

-阴道撕裂

-外阴切开术

-使用胎头吸引器或产钳

-外科手术2022/12/8407、性功能异常的发病机理心理因素

-体形的改变 -性交恐惧

-害怕感染2022/12/841原因

-主要/次要 -学习 -事件 -夫妻冲突

-社会职业问题

-疾病 -引发问题的伙伴特征

-持久或间歇

-选择性的强度7、性功能异常的发病机理2022/12/842不同症状

-焦虑

症

-恐怖症

-抑郁症

-歇斯底里实际生活中经历 -社会环境

-父母的影响 -性教育

-人的影响

-性的普及程度

-攻击性 -放弃 7、性功能异常的发病机理2022/12/843主要内容

女性盆底功能障碍定义及分类流行病学概况女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理

女性盆底功能障碍临床表现女性盆底功能障碍诊断女性盆底功能障碍康复治疗感觉问题控尿改变膀胱排空异常尿急压力性尿失禁排尿延迟尿频急迫性尿失禁尿流减弱尿不尽混合性尿失禁尿流间断夜尿增多夜间遗尿排尿费力排尿困难持续性尿失禁膀胱排空不全膀胱尿道疼痛尿后滴沥感觉减弱异位排尿尿潴留尿瘘（一）排尿异常2022/12/845（一）排尿异常尿量异常

多尿：24h尿量超过2500ml

少尿：24h尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml

无尿：24h尿量少于100ml，或12h完全无尿夜尿：夜间排尿次数和尿量明显增多称为夜尿，一般将夜间（晚20时至次晨8时）排尿超过2次，排尿量超过白天尿量，尿比重＜1.018视为夜尿正常成人尿量：1000～2000ml白天排尿约4～6次，夜间排尿0～2次2022/12/846（一）排尿异常排尿感觉异常

尿频：尿急：尿痛：

主观感觉排尿次数过于频繁，一般指成人昼夜排尿次数≥8次，夜间＞2次，平均每次尿量＜200ml

指一种突发、强烈的排尿欲望，而且很难被主观抑制而延迟排尿指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感膀胱刺激征2022/12/847（一）排尿异常尿线异常

尿流分叉：指尿起始和终了时，尿流自尿道口分散排出，而出现分叉现象，可呈喷泉状滴状排尿：排尿时尿不成线滴状排出，由尿线变细、尿线无力逐渐形成，提示严重排尿困难尿线中断：排尿时尿线时断时续或突然停止伴剧痛的现象两段排尿：排尿过程分为两段，中间有一次非自主性暂停，并无排尿困难尿终滴沥：排尿完毕后仍有尿液点滴状而出正常尿线有一定粗细、形状和射程，呈圆柱状喷射而出2022/12/848（一）排尿异常尿性状异常

血尿：尿液中含有过多的红细胞排出，分为镜下血尿（尿色正常，大于3个红细胞/高倍镜视野）和肉眼血尿脓尿：指患者排出的新鲜尿液呈乳白色，甚至伴脓块（肉眼脓尿），或尿沉淀中超过5个白细胞/高倍镜视野（镜下）乳糜尿：乳糜溢于尿中，尿液呈乳白色、米汤样或干酪样尿混浊：尿液含有不正常成分时，尿液呈不透明浑浊状态，尿液静置后出现沉淀正常尿液透明，淡黄色尿失禁排尿困难脏器脱垂排便障碍盆腔疼痛性功能障碍

盆底功能障碍性疾病常见临床表现492022/12/850主要内容

女性盆底功能障碍定义及分类流行病学概况女性盆腔解剖及其功能女性盆底功能障碍发病机理女性盆底功能障碍临床表现

女性盆底功能障碍诊断女性盆底功能障碍康复治疗1、脏器脱垂的评估POP-Q评估2、POP-Q评估指示点及范围参照点解剖描述定位范围（cm）Aa阴道前壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BaAa点以后阴道前壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLC子宫颈外口最远处；子宫切除者则相当于阴道残端最远处+/-TVLD未切除子宫者的阴道后穹窿（子宫切除术无宫颈者，D点无法测量，D点用于鉴别宫颈延长的程度）+/-TVLAp阴道后壁中线距处女膜缘3cm处-3～+3BpAp点以后阴道后壁脱出部距处女膜缘的最远处-3～+TVLgh尿道外口到阴唇后联合中点的距离无限定值pb阴唇后联合到肛门开口中点的距离无限定值tvl当C、D在正常位置时阴道顶部至处女膜缘的总长度无限定值3、尿失禁的诊断与鉴别诊断

确定是否有尿失禁确定尿道内尿失禁的类型病因学诊断诊断步骤：（1）确定是否存在尿失禁应详尽询问病史，并重视病人的主诉；体格检查进一步确定尿失禁的存在：体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）（2）明确尿失禁的类型及病因检查详尽的病史询问着重泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征测定残余尿及尿常规检查特殊诊断试验尿动力学检测Ｂ超检查及内窥镜检查Ｘ线检查（3）压力性尿失禁的诊断标准

（1）尿液分析正常，尿培养阴性（2）神经检查正常（3）解剖学支持薄弱（棉签试验，X线或尿道镜检查）（4）证实在压力情况下有溢尿（压力试验或Pad试验）（5）膀胱内压测量图或尿道膀胱内压正常（残余尿量正常，膀胱容量及感觉正常；没有非自主性逼尿肌收缩）轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次中度：尿失禁发生在走路和体位改变等日常活动时重度：任何时候都有尿失禁（3）压力性尿失禁的临床分度

58修改的会阴肌肉的测试测试收缩质量保持时间收缩次数（没有疲劳）0无0s01颤动1s12不完全收缩2s23完全收缩，没有对抗3s34完全收缩，具有轻微对抗4s45完全收缩，具有持续对抗5s>54、盆底肌力评估

——手法测定59仪器测定2022/12/860主要内容

女性盆底功能障碍定义及分类流行病学概况女性盆腔解剖及功能女性盆底功能障碍发病机理女性盆底功能障碍临床表现女性盆底功能障碍诊断

女性盆底功能障碍康复治疗61康复疗法的基础知识

临床康复治疗包括：物理治疗学、作业疗法学、社会福利和保障学、康复护理学等

作业疗法：（occupationaltherapy），是应用有目的的、经过选择的作业活动，对于身体上、精神上，发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和职业过去能力的患者，进行治疗和训练，使其功能恢复或改善。临床康复治疗62

物理疗法定义：研究和应用天然或人工物理因子作用于人体，并通过人体神经、体液、内分泌和免疫等生理调节机制，达到保健、预防、治疗和康复目的的方法或学问，成为物理疗法（physiotherapy）或理疗学（physiatrics），简称理疗。康复疗法的基础知识物理疗法63康复疗法的基础知识物理疗法分类传统理疗现代理疗：针刺、温灸、手法治疗、拔罐、运动、中药外治第一类：应用天然物理因子治疗：日光浴、空气浴、森林浴、海水浴、气候疗法、矿泉疗法、洞穴疗法等第二类：应用人工物理因子治疗：运动与器械疗法、电疗法（低频、中频、高频）、光疗、声疗、磁疗、热疗、冷疗、水疗等其他：生物反馈疗法、高压氧疗法、空气负离子疗法等物理疗法注：低频电刺激：神经肌肉电刺激、经皮电刺激、间动电疗法等64盆底功能障碍性疾病的康复治疗

盆底肌肉锻炼（Kegel锻炼）手法按摩盆底康复器（阴道哑铃）电疗法（低频、调制中频、干扰电流）生物反馈疗法电疗法联合生物反馈疗法等联合治疗651、盆底康复治疗适应证

轻、中度压力性尿失禁混合性尿失禁提高性生活质量（无性高潮、性交疼痛）

促进产后盆底肌康复会阴或盆腔疼痛盆腔器官脱垂盆底手术前后提高盆底肌力，提高疗效662、盆底康复治疗禁忌症

恶性肿瘤急性炎症出血倾向或活动性出血

孕妇腰腹部装有心脏起搏器局部金属异物673、盆底肌肉锻炼

（Pelvicfloormuscleexercises,PFME）

指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以便加强控尿能力。最早是在1948年由Dr.ArnoldKegel所提倡，故又称Kegel锻炼。与国内传统的缩肛肌运动相类似。定义68方法3、盆底肌肉锻炼Ⅰ类肌锻炼：缓慢收缩阴道及肛门，达最大力持续3～5秒，缓慢放松，持续3～5秒，每天100次左右（可分次进行）Ⅱ类肌锻炼：最大力快速