卵巢保护课件

保护乳腺癌患者巢

功能的研究进展和临床实施中国乳腺癌发病较欧美年轻<40岁患者比例数据来源~18%上海肿瘤医院~10%全美SEER数据库~50%年轻患者有主观生育需求但怀孕率仅~5%！JClinOncol2012;31:73-79年轻患者后续生育率低下的原因保护乳腺癌患者的卵巢功能化疗对月经状态的影响多数年轻患者难以规避化疗年轻患者闭经概率未行化疗:<1%<35岁化疗:~60%35-40岁化疗:~80%后续月经恢复并不代表生育能力完全恢复JClinOncol2006;24:1045-51评价年轻女性的卵巢生育功能月经状态指标闭经/月经恢复卵巢早衰(早期绝经)化疗后闭经6或12月且FSH/E2达绝经后标准卵巢储备功能性指标抗缪勒管激素(AMH)Inhibin-B囊状卵泡计数(AFC)化疗对卵巢储备功能的影响ObstetGynecol2013;121:78-86化疗结束后12个月化疗期间(4周期AC,12周)JClinOncol2006;24:4044-6乳腺癌患者卵巢保护的策略目前可能保留女性生育能力的策略：辅助生殖技术(ART)的实施胚胎冷冻:推荐卵母细胞冷冻:推荐卵巢组织低温保存卵巢移植保留生殖能力的手术LHRH-a的应用:证据级别不高FertilityPreservationforPatientsWithCancer:ASCOClinicalPracticeGuidelineUpdateJClinOncol2013;31:2500-2510.FSH促进卵泡发育成熟FSH二聚体的功能性分子是FSHβFSHβ野生型小鼠卵巢FSHβ突变型(无功能)小鼠卵巢NatGenet1997;15:201-4.有黄体,提示卵泡发育正常停留在原始和初级卵泡化疗前用LHRH-a可能保护卵巢NatMed2011;17,1562-1563先LHRH-a,后化疗LHRH-a耗竭FSH低FSH水平不促进卵泡发育原始卵泡受化疗毒性低撤LHRH-a后恢复卵泡发育化疗无LHRH-a化疗直接损伤发育卵泡FSH继续促进原始卵泡发育化疗继续破坏发育的卵泡卵巢储备被耗竭LHRH-a/化疗对卵巢储备的影响HumReprod2006;21:2583-92FertilSteril2012;98:1326-30AMH%时间(月)保护乳腺癌患者的卵巢功能循证医学证据:7项RCTs研究样本量药物月经恢复评价时间结果Badawyetal.200978Gos8月+Sverrisdottiretal.2009123Gos12月+ZORO.201163Gos6月-PROMISE-GIM6.2011281Tri12月+Munsteretal.201249Tri6月-Elgindyetal.2013100Tri12月-POEMS.2014257Tri6月+PROMISE-GIM6研究

——JAMA2011JAMA.2011;306:269-276化疗化疗+曲普瑞林中位年龄(岁)3939T156%61%N050%41%G1/247%44%ER/PR+82%79%POEMS研究

——ASCO2014主要终点：化疗结束2年时卵巢早衰率定义:前6月闭经且FSH在绝经后水平次要终点：1年及2年的卵巢功能紊乱率;怀孕率探索性终点：DFS&OS;绝经前I-IIIA期ER-/PR-(<10%)分层年龄化疗方案含CTX的标准化疗

(n=131)含CTX的标准化疗+戈舍瑞林(n=126)R研究于完成入组前关闭MooreHCF,etal.2014ASCOAbstractLBA505POEMS主要终点:

化疗结束2年时卵巢早衰率单因素分析化疗化疗+戈舍瑞林P值2年卵巢早衰率15/69=22%5/66=8%0.02多因素分析OR95%CIP值单侧双侧分层*0.300.09-0.970.020.04多变量*0.360.11-1.140.040.08*分别将年龄和化疗方案通过分层因素或多变量校正进行分析MooreHCF,etal.2014ASCOAbstractLBA505.PROMISE-GIM6和POEMS

研究难度与缺陷多重采样指标(临床/血样),多个采样时间点PROMISE-GIM6POEMS入组样本数281257首要终点

卵巢早衰率闭经+FSH/E2若未测FSH/E2,则仅凭闭经闭经+FSH/E2FSH检测率67%53%AMH检测率未行未行怀孕情况未报道报道循证医学证据:7项RCTs研究样本量药物月经恢复评价时间结果Badawyetal.200978Gos8月+Sverrisdottiretal.2009123Gos12月+ZORO.201163Gos6月-PROMISE-GIM6.2011281Tri12月+Munsteretal.201249Tri6月-Elgindyetal.2013100Tri12月-POEMS.2014257(135)Tri6月+5项RCTs联合Meta分析总随访期内恢复月经状态TheBreast2013;22:150-157HR=1.31(95%CI0.93-1.85)上述临床试验的总体评价不同临床试验的”卵巢早衰”定义不一致,样本量不大,实施质量不高,结论异质性大多数研究仅以”月经恢复”作为”卵巢功能恢复”替代,很少研究评价真正的卵巢储备功能荟萃分析支持LHRH-a可降低卵巢早衰风险,但证据级别不高,临床意义不切实LHRH-a保护卵巢的研究方向？以保护卵巢为目标应用LHRH-a？FertilityPreservationforPatientsWithCancer:ASCOClinicalPracticeGuidelineUpdateJClinOncol2013;31:2500-10

具体用法参考使用对象:有生育功能,行化疗,与肿瘤ER状态无关化疗中全程应用,28天一次不建议与化疗同时开始,化疗前7-14天预处理ClinEndocrinology1987;26:213-220LHRH-a保护卵巢影响预后吗?HR+乳腺癌:化疗诱导的闭经能带来生存获益NEJM2010;362:2053-65NSABPB-30亚组分析ER+

P<0.001ER-

P=0.85LHRH-a保留卵巢功能,对远期生存的影响未知LHRH-a保护卵巢影响预后吗?HR阴性乳腺癌:化疗同期LHRH-a带来生存获益机制未明,需进一步探索和大样本验证MooreHCF,etal.2014ASCOAbstract