老高血压治疗对策演示文稿

老年高血压治疗对策演示文稿第一页，共九十四页。（优选）老年高血压治疗对策第二页，共九十四页。一、老年高血压面临的巨大挑战老龄化：2000年：10％，2015年：14％，2050年：25％；2000年我国60岁以上人口已达1.3亿每年递增1.39%，超过总人口的增长（1.07%）1991年普查：≥75岁组高血压患病率男、女分别为42％和51％随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增21.58%。卫生部慢性疾病防治司第三页，共九十四页。中国居民营养与健康现状

（卫生部、科技部、国家统计局）我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%估计全国患病人数为1.6亿多与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）第四页，共九十四页。血压和血管死亡率 卒中死亡率

颅内出血死亡率61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg),SBP20mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关,脉压影响小。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg,中风↓10%,冠心病↓7%)。Lancet2002;360:1903120140160180SBP(mmHg)2561286432168421256128643216842125612864321684212561286432168421708090100110DBP(mmHg)120140160180SBP(mmHg)708090100110DBP(mmHg)年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁年龄80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁40-49岁第五页，共九十四页。收缩压而不是舒张压

随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)15–24 25–3435–44 45–54 55–6465–7475–8485–99年龄组(岁)SBPDBP1601401201008060第六页，共九十四页。50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血管疾病（CVD）危险因素血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，CVD的危险性增加一倍55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%

JNC7第七页，共九十四页。老年人群中的高血压病分类

(FraminghamStudy)中老年男性(65-89岁)中老年女性(65-89岁)*弗明翰研究中ISH的定义为：SBP≥160mmHg/DBP90mmHg)第八页，共九十四页。我国单纯收缩期高血压发生率我国ISH患病率60-69岁8％，70-79岁14％-15％，≥80岁30％以上；占60岁以上人群的21.5%，占老年高血压总人数的53.21%ChinJCardiolJune2003Vol.31No.6456-459，1991年全国高血压抽样调查资料47%53%第九页，共九十四页。血压与冠心病危险性随年龄改变

(TheFraminghamstudyCirculation2001)血压/脉压SEHR（95%CI）年龄<50岁

收缩压0.130.041.14(1.06-1.24)舒张压0.290.061.34(1.18-1.51)脉压0.020.071.02(0.89-1.17)年龄50-59收缩压0.080.031.08(1.02-1.15)舒张压0.100.061.11(0.99-1.24)脉压0.110.051.11(1.02-1.22)年龄60岁收缩压0.160.031.17(1.111.24)舒张压0.110.061.12(0.99-1.27)脉压0.210.041.24(1.16-1.33)

入选男3060;女3479,年龄20-79岁,基线无冠心病及降压治疗,随访20年第十页，共九十四页。不同年龄冠心病危险和血压年龄 最佳预测血压 ISH%<40 DBP 16%40~49 SBP+DBP 25%50~59 SBP 57%60 SBP&PP >80%FraminghamHeartStudyFranklinSSCirculation2001第十一页，共九十四页。随着收缩压的升高,冠心病的危险性增加AdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率908070605040302010090110130150 170 190210收缩压(mmHg)MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率第十二页，共九十四页。多危险因子干扰试验（MRFIT）显示，ISH患者冠心病病死率更高，发生卒中和冠心病的危险分别增加4倍和5倍HDFP：SBP每升高1mmHg，死亡率增加1％SHEP，Syst-Eur，Syst-China：ISH经降压治疗，总死亡13％，心血管死亡18％，所有心血管并发症26％，脑卒中30％，冠心病事件23％第十三页，共九十四页。二、老年高血压临床特点

1心脏、血管等增龄性改变老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系统血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%年轻高血压、中年高血压和老年高血压血流动力学特点比较：年轻高血压=心排出量

X总外周阻力中年高血压=心排出量X总外周阻力老年高血压=心排出量

X总外周阻力第十四页，共九十四页。

血流动力学的增龄性改变与高血压

MesserliFH，1981临界高血压确诊型高血压充血性心力衰竭外周阻力心排出量年龄（岁）20406080正常第十五页，共九十四页。心脏、血管、肾脏等增龄性改变血管的僵硬度是确定高血压和动脉粥样硬化患者危险性的重要组成部分老年ISH患者，血管顺应性减低35%-60%,会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%

临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著第十六页，共九十四页。

肾血流增龄性改变与高血压

NBP(n=33;r=0.35),BHP(n=56;r=0.68),HBP(n=68;r=0.56).SchmeiderR,Hypertens1994;23:35120406080年龄（岁）1000750500250肾血流ml/min/1.73M2（）NBPBHPHBP第十七页，共九十四页。

血管阻力和顺应性降低对血压波型的影响

图中横线代表平均血压正常阻力正常顺应性阻力增加正常顺应性阻力增加顺应性下降第十八页，共九十四页。大动脉僵硬度与脉压波形改变年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，心脏和血管之间的良好偶联增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时舒张压也降低第十九页，共九十四页。

年轻人和老年人血压曲线的比较虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人年轻人老年人第二十页，共九十四页。2高血压患者的收缩压控制率低人口数(百万)SBP(mmHg)0.02.04.06.08.010.012.014.080–90101–110121–130141–150161–170181–190201–210221–230241–25066%未达标！34%达标LapuertaP,L’ItalienG.AmJHypertens.1999;12:92A.第二十一页，共九十四页。老年人群的收缩压控制率低LapuertaP,L’ItalienG.hypertension2001;37:869-874老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH<40岁组:4%>60岁组:68%40-49岁组:10%50-59岁组:18%血压控制不良的比率(%)0%20%40%60%80%100%60-6970-7980+IDHSDHISHSBP≥140mmHg/DBP≤90mmHgSBP≤140mmHg/DBP≥90mmHgSBP≥140mmHg/DBP≥90mmHg第二十二页，共九十四页。*AdaptedfromKannelWB.AmJHypertens.2000;13:3S-10S;PerryHMJretal.Hypertension.1995;25(part1):587-594;KlagMJetal.NEnglJMed.1996;334:13-18;NielsenWBetal.UgeskrLaeger.1996;158:3779-3783;NeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.单纯收缩压升高

心血管和肾脏疾病的危险性增加SBP165mmHg疾病 相对危险性肾功能衰竭(终末期肾脏疾病)≥2.8脑卒中≥2.7心力衰竭≥1.5外周血管疾病≥1.8心肌梗死(男性）=1.6冠心病≥1.5第二十三页，共九十四页。3脉压与心血管死亡率12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者;随访25

年脉压每增加5mmHg，风险比从1.06变化至1.17，

P<0.05所有血压测量指标中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标PanagiotakosDB,etalforSevenCountriesStudy,Zulphen,TheNetherlandsinACC2004第二十四页，共九十四页。FraminghamStudy(Circulation1999,100:354)5079岁，n=1924，无冠心病(CHD)，未服降压药，随访4.3年，433人发生冠心病单变量分析：SBP、DBP和脉压均与CHD危险正相关，脉压相关性最高脉压每升高10mmHg，CHD危险率1.23(p<0.001),SBP为1.16(p<0.001),DBP为1.14(p<0.05)多变量分析：SBP<120,120~139,140~159,160mmHg四亚组，CHD危险均与DBP呈负相关，与SBP、脉压呈正相关第二十五页，共九十四页。ChaeCU,etal.

(JAMA1999,281:634)平均年龄为77.9岁，有高血压、糖尿病、房颤、瓣膜病、冠心病，无心衰(CHF),n=1621,随访3.8年脉压每升高10mmHg,CHF的危险升高14％高脉压者(>67mmHg)

发生CHF的危险高于低脉压者(<54mmHg)55％脉压的预测作用强于SBP，并独立于DBP第二十六页，共九十四页。40~69岁，n=19083,男性，高血压和血压正常者，平均随访19.3年正常血压(平均131/73mmHg)伴高脉压者(58mmHg)比同龄、正常血压(120/78mmHg)伴低脉压(42mmHg)者，CVD危险性升高40％,与同龄、高血压(145/105mmHg)伴低脉压(40mmHg)者，有相似的危险性脉压是CVD疾病发生和死亡的独立危险因子，其预测作用大于SBP和DBP！BenetosA,etal.JHypert1999,17(Suppl):S21第二十七页，共九十四页。

收缩压和脉压对冠心病危险性的联合影响

TheFraminghamHearStudy；入选者年龄>50岁

StanleyS,etal.Circulation1999;100:354304050607080901001100.51.01.52.02.53.0血压(mmHg)冠心病危险率SBP170mmHg(P=.0487)SBP150mmHg(P=.0194)SBP130mmHg(P=.0086)SBP110mmHg(P=.2076)第二十八页，共九十四页。可能的机制脉压增大常见于单纯收缩期高血压，其动脉结构表现为大动脉硬化及弹性下降，动脉扩张性降低，僵硬度增加，使左室后负荷增加、左室肥厚，增加心肌耗氧量改变了冠状动脉灌注和血流分配降低应急状态冠状动脉灌注储备加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害第二十九页，共九十四页。PP血管内皮损伤及机械性疲劳动脉粥样硬化主动脉僵硬中心脉搏波反射

脉压差和动脉粥样硬化之间的关系第三十页，共九十四页。

4血压变异大老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大SHEP研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降>10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%～17.3%，卧位起立时更易发生，有效降压可改善由于老年高血压者常伴随左室肥厚、室性异位搏动增加、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件老年人群中，需特别强调平稳降压第三十一页，共九十四页。

5临床表现多样化老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症第三十二页，共九十四页。

6多与其他慢性病并存

老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带来的益处和风险，以达到降低病死率的目的第三十三页，共九十四页。三、老年高血压治疗策略的转变

1降压目标值主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险目前的资料支持对2级ISH（SBP>160mmHg）进行治疗，JNC7推荐对1级ISH（SBP140～159mmHg）的老年人同样进行积极的治疗。但是，至今尚缺少大规模临床研究资料的评价。目标血压为<140/90mmHg,对于合并糖尿病和肾脏病的患者，目标血压应<130/80mmHg，对于蛋白尿>1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下第三十四页，共九十四页。三、老年高血压治疗策略的转变

1降压目标值大于80岁的“高龄”ISH患者是否也应采用同样的治疗方案？SHEP研究中，虽然积极治疗的益处随着年龄而增加（～80岁），提示高龄患者仍然可以从治疗得益。但是，小样本的高龄患者限制了具有统计学意义的结论。老年人血管功能的改变，收缩压高，而舒张压常与心血管事件成负相关，故老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg（或60mmHg）ArchInternMed2001;161:1480(Commentary)第三十五页，共九十四页。

INVEST

（InternationalVerapamilSR-TrandolaprilStudy）22,576

例高血压伴冠脉疾病患者观察治疗期间平均血压及结局BP>140/90mmHg及<110/70mmHg的患者MI危险性增加,即存在J曲线.与MI不同，卒中随舒张压减低而发生率未见明显增加降低MesserliFH,etalforINVEST第三十六页，共九十四页。010心梗发生率%0123456估计危险比心梗舒张压:致死性/非致死性心梗危险DBP(mmHg)24412147378113242239177总人群INVEST亚组分析:血压和危险70<to?8060<to?70?6080<to?9090<to?100100<0123456危险比Nadir=82.7mmHg第三十七页，共九十四页。010卒中发生率%0123456估计危险比卒中舒张压:致死性/非致死性卒中危险DBP(mmHg)24412177366113202253175总人群INVEST

亚组分析:血压和危险70<to?8060<to?70?6080<to?9090<to?100100<0123456危险比Nadir=76.4mmHg第三十八页，共九十四页。ACB舒张压心血管疾病风险DBP70mmHg舒张压与心血管危险之间的关系流行病学HOTINVEST第三十九页，共九十四页。

对80岁以上老年人降压治疗并无足够的证据欧洲老年人高血压试验(EWPHE)亚组分析显示积极治疗无益处SHEP报导治疗不能使非致死性中风的发生率降低Syst-Eur报导积极治疗总的病死率没有降低老老年高血压试验(HYVET)第一期结果提示，高龄老人可从高血压治疗中得益，至少降低了非致死性脑卒中，但不延长寿命治疗的效益/风险比还有待确定等待正在进行的HYVET第二期结果第四十页，共九十四页。2004年中国高血压防治指南(实用本)治疗目标

主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

血压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。第四十一页，共九十四页。

2注意平稳降压老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量）开始，根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量选用起效平稳的长效降压药最好能根据病人动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，决定病人何时服药与调整剂量，使血压平稳下降，并恢复血压昼夜节律第四十二页，共九十四页。第一步第二步第三步第四步第五步波依定5mg波依定5mg+低剂量的ACEI/β受体阻滞剂波依定10mg+低剂量的ACEI/β受体阻滞剂波依定10mg+高剂量的ACEI/β受体阻滞剂波依定10mg+高剂量的ACEI/β受体阻滞剂+低剂量其他降压药/利尿剂*****如果未达到目标舒张压HOT：降压治疗方案刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294第四十三页，共九十四页。HOT-CHINA（ITT53040）

10周时血压达标者中采用HOT五步法的比例44.26%39.12%12.2%3.92%0.5%第一步第二步第三步第四步第五步第一步+第二步=83.4%刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294第四十四页，共九十四页。10周时各年龄组的血压达标率

(意向治疗人群)81.04%82.89%80.16%79.29%78.79%78.56%75.02%77.66%年龄达标率(%)0758085刘力生中华心血管病杂志，2004，32(4)：291～294第四十五页，共九十四页。HOT-Plendil:

不良反应(除亚洲外)07.04.94.33.93.22.56.23.017.110.88.53.71.16.22.606.51.11.60.60246810121416183个月6个月12个月18个月24个月30个月36个月42个月48个月54个月研究终点全球亚洲9.0月（随访）患者百分比p<0.001p<0.05p<0.01p<0.05nsnsnsnsnsnsp<0.01************

p<0.001

**

p<0.01

*

p<0.05

ns-无显著性差异

TheLancet,1998,351:1755第四十六页，共九十四页。HOT-CHINA结果分析——疗效以波依定®为基础的HOT五步法在中国原发性高血压病人中10周降压效果令人满意平均基础血压为164.81±15.84/98.32±10.08mmHg

经10周治疗血压降为33.61±9.58/80.92±6.55mmHg（下降31.2/17.4mmHg）10周血压达标率86.97%

10周达标病人中，采用第一步者（单用波依定®5mg）占44.3%，第二步者（波依定®

5mg+小剂量倍他乐克®/ACEI）占39.1%，前二步共占83.4%第四十七页，共九十四页。HOT-CHINA结果分析——

安全性和耐受性安全性各周的不良事件率分别为4.42%、2.45%、1.81%、1.61%和1.60%无严重不良事件发生耐受性10周时病人对药物的依从性高达95.61%第四十八页，共九十四页。

3注意药物的相互作用及不良反应老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多2～3倍SharabiY等人分析了因服用利尿剂导致低钠血症而住院患者的资料，结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍()；而75岁以上老人则是65岁以下人的16倍（JHumHypertens2002;16(9):631-5）

联合用药有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需3种或4种药物的联合第四十九页，共九十四页。4注意降压药物对伴随疾病的影响合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性β阻滞剂合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂糖尿病患者不首选利尿剂ACEI和ARB不用于有血管神经性水肿病史者合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α阻滞剂使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用第五十页，共九十四页。

5非药物治疗为基础限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础TONE试验对975例60-80岁的一级高血压患者给予减轻体重和限钠摄入干预，随访15-36个月，结果发现干预组血压下降与对照组相比有显著性差心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预第五十一页，共九十四页。四、老年高血压药物治疗特点

1老年高血压患者降压药物选择长效钙拮抗剂利尿剂（噻嗪类）小剂量(）联合应用选用耐受性好的降压药物低肾素、低交感张力高容量负荷第五十二页，共九十四页。CCB降低收缩期高血压最有效051015ACEI阻滞剂钙拮抗剂利尿剂---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg第五十三页，共九十四页。降压治疗试验者合作组

第二轮回顾分析

Lancet.2003;362:1527-1535InstituteforInternationalHealth第五十四页，共九十四页。纳入试验第二轮(n=162,341)AASKABCD(H)ABCD(N)ALLHATANBP2CAPPPCONVINCEELSAHOPEHOTIDNTINSIGHTJMIC-BLIFENICOLENICS-EHNORDILPART-2PREVENTPROGRESSQUIETRENAALSCATSCOPESHELLSTOP-2SYST-EURUKPDS-HDSVHAS第五十五页，共九十四页。主要心血管事件

RR(95%CI)积极治疗更好控制降压更好BP差异(mmHg)0.51.02.0相对危险

强化

vs.一般

CAvs.安慰剂

ACE-Ivs.安慰剂0.78(0.73,0.83)0.82(0.71,0.95)0.86(0.77,0.96)-5/-2-8/-4-4/-3第五十六页，共九十四页。脑卒中随机分组中收缩压差异(mmHg)0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-20240.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024CA/安慰剂ACE/安慰剂

ARB/其它ACE/CACA/DBBACE/DBB强化/一般卒中危险第五十七页，共九十四页。冠心病随机分组中收缩压差异(mmHg)0.250.500.751.001.251.50-10-8-6-4-2024ACE/CACA/DBBACE/DBBCA/安慰剂ACE/安慰剂ARB/其它强化/一般冠心病危险第五十八页，共九十四页。Syst-Eur设计16十二月198831一月199014二月199731十二月2001意向治疗分析纳入单盲双盲随访*开始随访开始随访非监测监测监测非监测强化强化安慰剂安慰剂强化*以3个月（第一年）或6个月为随访间期1992第五十九页，共九十四页。Syst-Eur结果：SBPn=n=229723981600168810861123732783497527自随访开始的时间012341691182516601789153316801445156013361441随访01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1安慰剂强化强化强化双盲随访研究第六十页，共九十四页。Syst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中8642086420–30%每100人卒中发生例数总随访中位随访期:6年双盲中位随访期:2年01234自随访开始的时间安慰剂强化安慰剂强化强化强化p=0.002–42%024681357p=0.006*

N=4695第六十一页，共九十四页。选用起效平稳的长效降压药35位老年轻、中度高血压患者（694岁）波依定5mg–10mg/d，动态血压监测，观察平滑指数

波依定5mg/d(n=24)波依定5mg–10mg/d(n=11)

基线2周基线2周4周24小时57125310591656145310白天（mmHg）57135410591655145211晚上（mmHg）55115217611756165310

SBP平滑指数0.80.80.50.61.00.8DBP平滑指数0.70.70.30.60.70.6DrugAging2002;19(7):541-551第六十二页，共九十四页。动态血压检测排除了安慰剂效应，更客观地反映血压的真实变化波依定5mg–10mg/d可平稳地、均匀地降低白天和晚上的血压波依定5mg可控制64%中、轻度高血压；波依定10mg/d使大部分中、轻度高血压患者血压达标波依定具有平稳降压和安全性好的特点，更适宜应用于老年高血压患者第六十三页，共九十四页。不同种类降压药物适应症和禁忌症种类适用情况强制禁忌症可能禁忌症利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年性高血压，单纯收缩期高血压，亚洲裔高血压患者痛风妊娠利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心衰肾功能衰竭，高钾血症β阻滞剂心绞痛，心梗后，充血性心力衰竭，妊娠，心动过速哮喘，COPD，II度或III度房室传导阻滞外周血管疾病，糖耐量异常，运动员或体力活动活跃的患者钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年患者，单纯收缩期高血压，心绞痛，外周血管疾病，荆动脉粥样硬化、妊娠心动过速，充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛，荆动脉粥样硬化、室上性心动过速II度或III度房室传导阻滞，充血性心衰ACEI充血性心衰，左室功能不全，心梗后，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿妊娠，高钾血症，双侧肾动脉狭窄AT-II阻滞剂2型糖尿病肾病，糖尿病微量白蛋白尿，蛋白尿，左心室肥厚，ACEI咳嗽妊娠，高钾血症，双侧肾动脉狭窄Α-阻滞剂前列腺增生，高脂血症直立性低血压充血性心衰第六十四页，共九十四页。老年高血压患者高肾素型或肾上腺素能和所有缩血管反应强烈者，特别是高血压高危患者(伴心绞痛、MI、心衰、糖尿病、心律失常)、围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，受体阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果无合并症的老年高血压患者受体阻滞剂不作首选阻滞剂是联合用药的重要组成部分第六十五页，共九十四页。

2合并糖尿病者的治疗UKPDS研究显示，积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用，同时可减少蛋白尿，减缓肾病进展，其保护靶器官，降低心血管事件发生率及死亡率的作用已有HOPE、CAPPP、LIFE等多个临床试验证实。SYST-EUR等研究显示长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用第六十六页，共九十四页。

长效钙拮抗剂与ACEI或ARB联用，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果利尿剂可作为联合用药的选择，但仅限于小剂量（双氢克尿噻），血清肌酐<1.8mg/dl的老年高血压患者第六十七页，共九十四页。

3合并缺血性心脏病的治疗缺血性心脏病是高血压最常见的靶器官损害JNC7建议：高血压合并稳定性心绞痛者，首选β阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征可使用β阻滞剂和ACEI治疗血压控制不理想也可加用其他降压药心肌梗死后患者，ACEI、β阻滞剂及醛固酮拮抗剂证明是有益的该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗第六十八页，共九十四页。与强化治疗+安慰剂组相比证实了CCB的安全性与强化治疗+安慰剂组相比对一级终点的影响为中性与强化基础治疗+安慰剂组相比减少临床事件发生率11%与强化治疗+安慰剂组相比，降压6/3mmHg减少卒中发生率22%*减少心衰发生率29%减少冠状动脉造影术18%减少CABG手术21%减少顽固性心绞痛14%*ACTION试验结果摘要*无统计学差异一级终点及介入治疗:冠状动脉造影术CABG和PTCA一级终点单个终点Lancet2004第六十九页，共九十四页。CCB显著减少高血压亚组

中的一级终点事件

3,977名高血压患者

一个大规模群体SBP140mmHg

或DBP90mmHg一级终点在高血压人群中有显著差异(p=0.015)13%进一步降低风险Lancet2004第七十页，共九十四页。CAMELOT结果—累积事件发生率累积事件，比例月0612182400.250.200.150.100.5安慰剂依那普利氨氯地平危险人群安慰剂

655 588 558 525 488依那普利

673 608 572 553 529氨氯地平

663 623 599 574 53519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003第七十一页，共九十四页。NORMALISE结果—

全部患者与基线SBP>均值血压患者IVUS*P

据ANCOVA分析(根据随机分组情况校正，以基线值为协变量).注意：由于在支架治疗组中每组仅有5-7名患者。在ANCOVA分析中进行支架和非支架治疗的患者进行合并分析。粥样化体积百分比的变化络活喜vs安慰剂*（P值）依那普利vs安慰剂*（P值）全部患者（n=274）0.5vs1.3(P=0.12)0.8vs1.3(P=0.32)基线SBP>均值的患者（n=135）0.2vs2.3(P=0.02)0.8vs2.3(P=0.12)第七十二页，共九十四页。稳定性心绞痛治疗指南

阿司匹林他汀类

ACE-Iβ受体阻滞剂:心梗后改善预后的治疗氯吡格雷其它降脂药物不耐受或有禁忌1A血压吸烟 运动糖尿病 饮食 肥胖

证据等级控制危险因素1A1A1B1B无效1A1A草案第七十三页，共九十四页。舌下或粘膜下使用硝酸盐类

B受体阻滞剂加用双氢吡啶类拮抗剂症状未控制降低心率钙离子拮抗剂地尔硫卓/维拉帕米证据等级长效或透皮吸收硝酸盐长效双氢吡啶类拮抗剂短期缓解减轻症状的治疗不耐受或有禁忌不耐受或有禁忌症状未缓解不耐受+/-合用1C1A1A1A

或1B1C草案第七十四页，共九十四页。

4合并慢性肾病者的治疗慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗RENAAL、AASK及最近在日本的JLIGHT研究均证实，ACEI和ARB与其他类降压药相比，在相似的血压降低水平上，ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有其独立于降压作用之外的特殊的肾脏保护作用应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平，如血肌酐水平轻度升高（<30%）可调整剂量，密切观察第七十五页，共九十四页。血肌酐上升30%～50%,可继续监测，血肌酐下降者可继续使用若血肌酐上升>50%，暂停药，肾缺血纠正后可继续使用，不可逆肾缺血不再使用对血肌酐高于3mg/dl及双侧肾动脉狭窄者，慎用ACEI和ARB长效CCB不仅具有显著的降压作用，还可提高肾小球滤过率和肾血流量，减低肾血管阻力，减慢肾小球滤过率下降速率，其肾脏保护作用已得到了HOT、INSIGHT等研究的证实，可单用或联合治疗还可考虑联合使用利尿剂，血肌酐>2mg/dl时推荐使用袢利尿剂第七十六页，共九十四页。

5合并脑血管病者的治疗急性脑卒中期间的降压治疗目前尚缺乏循证医学证据对有脑卒中病史者，PROGRESS研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险，培哚普利与吲哒帕胺合用再发脑卒中危险减少43%，显著优于单用培哚普利者长效CCB对亚洲人更有益，预防脑卒中的效果优于非亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发第七十七页，共九十四页。中国，日本、英国、美国死亡原因分析WHO统计数据其它其它心血管疾病卒中冠心病35-74岁男性10万人年死亡人数050010001500中国城镇中国乡村美国英国日本第七十八页，共九十四页。中国人群脑卒中和冠心病死亡在总的心血管病死亡中所占比例AdaptedfromReddyKSCirculation1998,97:596脑卒中49%冠心病17%其它心血管病34%第七十九页，共九十四页。02550SWE-GOTITA-FRIPOL-WARGER-RHNLTU-KAUYUG-NOSFIN-TULFIN-NKAFIN-KUOGER-HACDEN-GLOSWE-NSWGER-RDMGER-KMSRUS-NOIRUS-MOCRUS-MOICHN-BEIWHO-MONICA复发性脑卒中的国际间比较

男性

女性(%)27%02550SWE-GOTPOL-WARITA-FRIFIN-NKAGER-RDMGER-HACFIN-KUOYUG-NOSSWE-NSWDEN-GLORUS-MOCGER-KMSGER-RHNLTU-KAURUS-MOIFIN-TULRUS-NOICHN-BEI27%中国中国第八十页，共九十四页。STOP-Hypertension-2试验The

Swedish

Trialin

Old

Patients

withHypertension-2

study

瑞典老年人高血压患者试验－2HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第八十一页，共九十四页。1992年9月至1998年12月研究方式：前瞻性、随机，开放，终点盲性研究对象为70-84岁的高血压患者(收缩压≥180mmHg,舒张压≥105mmHg或二者同时成立)，共入选6614名患者瑞典的312个健康中心主要终点为致死性卒中、致死性心梗和其它致死性心血管疾病的联合终点STOP-Hypertension-2试验HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第八十二页，共九十四页。STOP-2：试验设计入选患者随机分组传统抗高血压药组（阿替洛尔50mg，美托洛尔100mg，吲哚心安5mg或氢氯噻嗪25mg＋氨氯吡咪2.5mg每日）抗高血压新药组（依那普利10mg或赖诺普利10mg，或非洛地平2.5mg或依拉地平2-5mg每日）统计心血管事件HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第八十三页，共九十四页。STOP-2结果：新药与旧药治疗者心血管死亡率相同0510152019.819.8主要终点发生率（每1000患者－年）传统药物治疗组降压新药治疗组

P＝0.89HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.第八十四页，共九十四页。STOP-2结果：CCB、ACEI与传统降压药治疗的心血管死亡率相同HanssonLLancet.1999Nov20;354(9192):1751-6.1510500123456随访时间（年）ACEI传统药物CCB（波依定或依拉地平）心血管死亡率（％）高危人群

CCB

219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352传统药物

221321632118205719791426368第八十五页，共九十四页。HOT分课题：年龄对抗高血压治疗

预防心血管事件的影响KjeldsenSE,eral.JHypertension2000;18:629-64265岁,n=1280365岁,n=5987P值年龄57.3±4.370.6±3.9<0.001治疗前血压(mmHg)168±15/105.6±4.0175±15/105.3±3.9<0.001血清肌酐(mol/l)87.8±23.390.9±24.8<0.001血清胆固醇(mmol/l)6.0±1.16.1±1.1<0.001吸烟率（％）17.811.7<0.001糖尿病（％）6.810.5<0.001心血管病史（％）6.513.2<0.001第八十六页，共九十四页。HOT分课题：年龄对抗高血压治疗

预防心血管事件的影响

90mmHg85mmHg80mmHg（％）

<65yr≥65yr<65yr≥65yr<65yr≥65yr达标率

84.289.472.074.252.960.4主要心血管事件6.816.98.613.06.515.2心肌梗死