十二指肠胃反流与胆汁反流性疾病课件

十二指肠液反流

与胆汁反流性疾病第二军医大学长海医院消化内科2002.8.8食管症状烧心反酸胸痛粘膜损害食管炎Barrett食管反流十二指肠内容物反流示意图胃十二指肠胃反流

Duodenogastricreflux(DGR)生理性DGR病理性DGR十二指肠胃食管反流（DGER）Duodenogastroesophagealreflux临床意义胆汁酸胰酶溶血性卵磷脂

可致非特异性组织损害十二指肠液的主要内容胆汁反流对胃食管粘膜

的损害胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈“洗涤作用”氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受损破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代谢,溶解上皮细胞中磷脂成分胆酸在Barrett食管和食管癌发病中也具有重要意义DGR与反流性胃炎未结合胆盐直接损害胃粘膜溶血卵磷脂增强胆盐作用

BechiP,Gastroenterology1993;104:1057DGR与胃溃疡胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度↑幽门括约肌动力障碍可能是其原因

DewarP,BrJSurg1983;70:401GERD为常见病、多发病日本报道有明显上升趋势胃食管反流病近八千万反流性食管炎近三千万中国人口13亿国人GERD患病率不同职业患病率消化道外伴发疾病危险因素分析李兆申.1999，亚太地区消化疾病周专题发言比数比(OR)SEZP饮食6.560.9313.2310.000劳累2.350.464.3180.000情绪变化1.850.432.6770.007精神紧张2.220.543.2400.001妊娠6.806.482.0140.044进食过饱1.990.363.8000.000GERD反流类型王雯.中华内科杂志，1999;38(4):242王雯.中华消化杂志，2000;20(4):240反流动物模型正常酸反流胆汁反流混合反流DGER与食管癌胃大部切除术后食管癌多发于食管下段1／3多发生在Barrett食管基础上多为腺癌

MaetaM,JSurgOncol1990;44:20动物实验

DGER、DER可诱发食管癌GER未见食管癌发生

MiwaK,IntJCancer1996;67(2):269DGR

与胃癌残胃癌变残胃癌常发生于吻合口附近动物实验DGR有致癌变作用DGR及DGER

检测方法碱反流≠DGR不能用pH变化反映DGR目前最佳方法

24h胆汁测定Bilitec2000检测导管光纤探头光纤导管记录仪检测光源470nm

参照光源565nm计算机及分析软件适应证有胃食管反流症状者有并发症的GERD患者GERD抑酸治疗无效时胃大部切除术后有反流症状者胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻合术后有反流症状者抗反流手术术前术后评价饮食要求标准试餐避免吸收峰与胆红素相近食物流质饮食（固体食物颗粒可堵塞探头小孔）方法检测电极位置LES上端上方5cm—食管LES下端下方5cm—胃定位方法测压法、pH梯度法、透视法判断胆汁反流指标检测光源吸收值＞0.14检测指标胆汁反流次数反流超过5min次数最长反流时间吸收值＞0.14总时间吸收值＞0.14时间百分比注意事项饮食影响pH影响pH＜3.5时，胆红素变为二聚体吸收波长移至400nm通过胆红素浓度反应DGR禁用于胆红素分泌异常者正常人DGR(n=5)检测指标平均值标准差反流总时间%2.581.07立位反流时间%1.860.93卧位反流时间%3.532.21反流次数135.67反流＞5min次数1.60.51最长反流时间(min)15.87.74

BechiP.DisEsophagus,1994;7:131正常人DGER(n=8)检测指标平均值标准差反流总时间%0.530.44立位反流时间%0.520.40卧位反流时间%0.530.51反流次数

31.79反流＞5min次数

0－最长反流时间(min)1.400.32

BechiP.DisEsophagus,1994;7:131放松减轻压力饮食药物治疗抑酸减轻胆酸协同作用抗酸促动力结合胆盐粘膜保护剂分代代表药物作用机制副作用一小苏打/碳酸钙单纯中和胃酸过度抑酸/酸反跳全身性副作用二氢氧化铝等中和胃酸粘膜保护铝中毒便秘等三层状网络结构

铝碳酸镁等中和胃酸pH3-5结合胆酸粘膜保护稀便/大便次数增多抗酸剂治疗达喜作为新一代抗酸剂的代表化学成分——铝碳酸镁

达喜独特的分子结构——层状网络晶格结构分子结构药理作用

调节胃酸

结合胆汁酸

抑制蛋白酶活性

与幽门螺杆菌（H.pylori）作用

全面的胃粘膜保护局部作用的药物，不会被吸收进入血循环良好的安全性含铝量最低(91mg/1000mg)，且为大分子结构，几乎无铝的吸收无长期服用后便秘、骨质疏松和早老性痴呆等危险妊娠>3月、哺乳期、糖尿病、高血压及肝功能不全病人也可在医生的指导下服用服用达喜后血浆和尿液中铝的浓度安慰剂组铝碳酸镁组安慰剂组铝碳酸镁组血浆尿液抑制蛋白质酶活性的三种方式：沉淀：药物化学成分中的金属离子与酸反应，析出金属并沉淀吸附：药物吸附胃蛋白酶升高pH值：pH在6.0以上，蛋白酶活性可逆性降低；pH在7.0以上，蛋白酶不可逆性地失活抑制蛋白酶活性与幽门螺杆菌（H.pylori）作用达喜吸附H.pylori毒素的能力毒素/安慰剂组毒素/铝碳酸镁组毒素/奥美拉唑组相对密度（X104）类似生理性碳酸氢盐储池

维持胃内最适pH值有效作用于胃酸对胃酸的调节达喜调节pH值至3-5pH=5时，达喜反应中止pH<3时，达喜重新开始反应pH<3,达喜开始中和反应中和胃酸的效力中和能力强——1克达喜可中和27.8mEq的胃酸起效快，效力持久——1分钟内开始作用，且维持长达90分钟维持胃内合理的pH值3-5胃蛋白酶活性降低，干扰蛋白质的吸收酸性屏障消失后，易受微生物侵袭酸反跳胃内合理的pH值（pH3-5）持续疼痛胃蛋白酶侵袭各种反流因素侵袭有效治疗胆汁反流性疾病结合胆汁酸达喜结合胆汁酸选择性结合对非极性毒性胆酸结合能力强对极性低毒性胆酸结合能力弱可逆性结合酸性环境结合能力强碱性环境结合能力弱对胆酸代谢影响小达喜和奥美拉唑减少胆汁反流的总时间治疗前治疗后%**二者无显著性差异24小时胆汁监测，胆红素吸收值≥0.14代表胆汁反流对胃粘膜的保护作用全面保护胃粘膜形成碳酸氢盐储池增加粘膜前列腺素的合成释放上皮生长因子生长因子对于胃粘膜的保护机制

达喜的粘膜保护——碳酸氢盐储池铝碳酸镁层状网络结构胃腔粘液层粘膜层达喜促进EGF在瘢痕粘膜中的表达奥美拉唑铝碳酸镁安慰剂促进溃疡的快速修复达喜促进溃疡粘膜生长因子的分泌EGF

bFGF

FGFR-1奥美拉唑55%550%—达喜

50%

70%

80%达喜促进溃疡粘膜愈合的分子学机制**Gatroenterology1996;110(Suppl4):A276.达喜促进粘膜损伤后血管的生成波形纤维蛋白纤维粘连蛋白层粘连蛋白安慰剂50.38164达喜253†332†300.2†粘膜损伤后细胞外基质成分的表达**EuropeanJournalofGastroenterology&Hepaology1993,s125-s132†P<0.001(与安慰剂相比)达喜与雷尼替丁促进胃溃疡愈合的比较%患者雷尼替丁铝碳酸镁达喜与奥美拉唑促进溃疡愈合进程铝碳酸镁奥美拉唑安慰剂瘢痕粘膜中细胞的含量上皮细胞/结缔组织上皮细胞/腺体体积铝碳酸镁奥美拉唑安慰剂瘢痕粘膜的愈合质量安慰剂铝碳酸镁奥美拉唑达喜促进损伤部位细胞分化和组织形成，有效促进溃疡粘膜愈合达喜的溃疡粘膜愈合质量高达喜促进溃疡愈合的临床疗效高前列腺素代谢产物（ng/g）

胃粘膜血流（V）

损伤指数（LI）

NSAIDs29171.590.422.130.46达喜+NSAIDs9447

2.890.40

1.040.76

动物实验中达喜对胃粘膜保护的评价

孙波等，世界华人消化杂志2000;8(3):271-275达喜预防NSAIDs对胃粘膜的损伤达喜缓解NSAIDs对胃粘膜前列腺素的降低活体组织PGE2的含量（g/g）用药前NSAIDsNSAIDs+铝碳酸镁达喜缓解NSAIDs导致的胃部不适症状安慰剂铝碳酸镁临床有效率治疗前治疗后

达喜保护NSAIDs对胃粘膜的损伤提高胃粘膜前列腺素的浓度，改善胃粘膜血流显著减轻NSAIDs对胃和十二指肠粘膜的损害，促进病变愈合，缓解胃部不适达喜作用机制小结内源性外源性酒精药物如NSAIDsH.pylori胃酸胆汁酸消化酶中和胃酸结合胆汁酸抑制蛋白酶活性保护酒精诱发的胃粘膜损伤预防NSAIDs类药物对胃粘膜的损伤吸附H.pylori代谢产物,降低吸附作用侵袭性因子达喜的保护性机制达喜的临床应用达喜的适应证胆汁反流性疾病：如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎等各种急、慢性胃炎功能性消化不良，

缓解与胃酸有关的胃部不适症状胃、十二指肠溃疡（辅助和维持治疗）预防药物引起的胃粘膜损害：如NSAIDs胃达喜对胆汁反流性胃炎疗效

与

胃内24小时胆汁的影响第二军医大学长海医院消化内科病例胃大部分切除术后（Ⅱ式）5例糜烂性胃炎5例症状与检查腹痛、反酸、恶心、呕吐、胆汁胃镜有糜烂性胃炎／吻合口炎24小时胆汁检测治疗胃达喜1.04／日×7天停服其它抗酸剂疗效显效4例有效5例总有效率90%胃达喜治疗一周后，各种症状记分改变*与治疗前比P<0.05，**与治疗前经P<0.01胃达喜治疗后胃内24小进胆汁变化(n=10)治疗前 治疗后反流次数