XXXX无创机械通气在COD中的应用

无创机械通气在

慢阻肺中的应用

神用地上的尘土造人

将生气吹在他的鼻孔里

他就成了有灵的活人

…

圣经·创世纪

无创通气的发展史1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。1989年无创通气首次用于COPD呼衰治疗呼吸机-----帮助我们呼吸呼吸机的发明，大大延长了我们的寿命，改善疾病预后随着科学的发展，呼吸机的技术日新月异，一日千里。呼吸机相关理论，术语，模式纷繁复杂

令人望而生畏，昏头转向SIMV同步间隙指令通气DataBaseIMV间隙指令通气

CustomerProfilePSV

压力支持通气IMV间隙指令通气

CPAP

持续气道正压IPPV间隙正压通气PEEPI/ES/TNPPVRISETIME无创机械通气机械通气有创机械通气双水平正压通气（BiPAP）目前常用的无创正压通气模式有5种：持续气道正压通气、双水平气道正压通气等无创正压通气的基本知识无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation,NiPPV/NPPV）

--以鼻罩或面罩的方式连接呼吸机--目前使用的机械通气基本都是正压通气持续气道正压（CPAP）和双水平正压通气（BiPAP）是最为常用的两种通气模式，以后者最为常用。无创正压通气的应用范围COPD急发Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水肿，ALI，ARDS）手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病脱机哮喘肥胖低通气胸廓疾病其他：OSA，康复等（AJRCCM，2000）NPPV围手术期（外科，麻醉）康复治疗家庭，社区普通病房（呼吸，心内，神内，妇产，儿科）急诊科12无创通气的益益处13VPAPIIIEnhanced©©ResMed2005September无创通气的临临床作用询证医学证据据表明NPPV可作作为急性加重重期COPD的一线治疗疗手段。（推荐级别A级）也可以用于稳定期COPD病例之一男性，70岁岁，反复咳嗽嗽、咳痰20年，气喘10年，加重重1周。既往往:吸烟50年体查：神志清清，口唇紫绀绀，呼吸促，，R：30次次/分，“三三凹”征，桶桶状胸，双肺肺呼吸音对称称，双肺呼吸吸音稍低，双双下肺可闻少少许湿罗音。。胸片：慢性支支气管炎，肺肺气肿表现。。血气分析：PH：7.25PaCO2:70mmHgPaO2:50mmHg(吸空气气)该患者诊断是是什么?怎么治疗?是否需要气管管插管上呼吸吸机?再复习一下慢慢阻肺GOLD2013对于COPD的定定义慢性阻塞性肺肺病（COPD），一种可预防和治疗疗的常见疾病，特特征是持续性性气流受限，，通常为进行行性，与气道道和肺内对有有害颗粒或气气体的慢性炎症反应应增强相关。急性加重和合合并症影响患患者整体疾病病的严重程度度。肺功能下降呼吸困难急性加重运动耐量下降降健康状况恶化化死亡气流受限一种以炎症为为核心，气流流受限不完全全可逆，并呈呈进行性加重重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.与机械通气有有关的病理生生理呼吸肌疲劳和痰液引流不畅畅是COPD急急性加重期呼呼吸衰竭的两两个主要原因因。COPD急性性加重患者由由于气道阻力力增高和内源性呼气末末正压(PEEPi)的的影响,使呼吸功耗增增加,产生呼呼吸肌疲劳。。无创机械通气的治治疗作用已有大量的文文献证实NPPV可减轻轻患者的呼吸吸做功和改善善肺泡通气。NPPV一方方面通过正压压帮助患者克克服气道阻力力,另一方方面,通过过提供外加的的PEEP来来抵消由PEEPi所所引起的吸吸气功耗增加加,部分取取代呼吸肌做做功,解除除呼吸肌疲劳劳,改善呼吸衰竭竭。PEEP起到机械性支支气管扩张作作用，防止细细支气管的气气道陷闭，增增加通气量，，增大功能残残气量，防止止肺泡萎陷，，改善通气/血流比例，，提高pao2，降低paco2,改善呼吸衰衰竭。慢阻肺急发使用无创通气气指针AECOPD无创通气适适应症:------神志清，能配配合无创通气气------中至重度呼吸吸困难，有辅辅助呼吸肌参参与呼吸并出出现矛盾呼吸吸-------血气：PH<7.30～～7.35PaCO2>45～60mmHg-------呼吸频率：>25次/分分符合上述2条条即可应用BiPAP刚才那个病人人是否符合呢呢？慢阻肺慢性呼吸衰竭使用用指针1.症状：疲劳，，嗜睡，气促促等；2.气体交换换的异常：（（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在50~54mmHg之间伴SatO2＜88%的时间超过10%的监测测时间（常规规吸氧下）；；3.经合适的的治疗后无改改善：（1））大剂量的支支气管舒张剂剂和/或激素素；（2）氧氧疗（符合长长期氧疗指征征者）；无创通气的禁忌症---绝对禁禁忌症心跳呼吸停止止昏迷：但PaCO2升高高引起的可试试用！自主呼吸微弱弱,随时有呼呼吸停止者误吸可能性高高:如颅内高高压合并其他脏器器功能衰竭面部创伤/术术后/畸形:无法佩戴面面罩不合作无创通气的禁忌症---相对禁禁忌症气道分泌物多多,排痰障碍碍严重感染严重呼吸衰竭竭:PaO2＜45mmHgPH＜7.20上腹部术后严重肥胖上气道机械性性阻塞:如肺肺癌精神紧张,难难以配合如何在实际操操作中对慢慢阻肺患者实实施

无创通通气治疗？上机效果判断常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理呼吸机工作原原理及调节biPAP呼呼吸机概念BIPAP：：是指双水平平气道正压。。BIPAP是是一个低压、、电子压力控控制的电动系系统。它为需需要帮助通气气的病人提供供恰当的压力力和流速。通过鼻、面罩罩提供压缩空空气来增加病病人的通气。BiPAP有有什么临床意意义BiPAP：（Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP--双水平气气道内正正压）IPAP:吸气相正正压（InspiratorypositiveAirwayPressure,IPAP）--相当于气气道峰压压PIP--帮助助病人克克服阻力力，增到到病人通通气量，，减少少病人呼呼吸做功功EPAP：呼气末正正压（ExpiratorypositiveAirwayPressure,EPAP））--相当当于呼气气末正压压PEEP或CPAP--抵消消病人的的内源性性PEEP，防防止持续续过度充充气；增增加功能能残气量量，改善善氧合；；减轻肺肺水肿；；减少CO2重重复呼吸吸工作原理理当病人开开始吸气气时，这这瞬间的的变化使使流速讯讯号高于于漏气流流速讯号号。当自自主呼吸吸（S和和S/T方式））开始吸吸气时，，机器就就可感受受到一个个40毫毫升/秒秒，持续续30豪豪秒的气气流。压压力控制制的驱动动讯号就就发生变变化以达达到IPAP水水平。工作原理理在自动呼呼吸吸气气末，机机器可以以感觉到到瞬间讯讯号减少少低于结结合的Vleak和呼呼气开始始讯号。。压力控控制的驱驱动讯号号于是发发生变化化以达到到EPAP水平平。BiPAP呼吸吸机的通通气模式式S：自主主呼吸模模式（自主呼吸吸稳定的的轻度患患者）T：时间间控制模模式S/T：：自主呼呼吸/时时间控制制自动切切换模式式（自主呼吸吸稳定,但可能能有呼吸吸停止）CPAP：持续续气道正正压通气气模式（自主呼吸吸稳定的的“更””轻症患患者。这时呼吸机输输出气流流的压力力是恒定定的。常常用于阻阻塞性睡睡眠呼吸吸暂停的的病人，，这类病病人不需需要增加加潮气量量）PC：压压力控制制模式常用参数数常用S/T模式：不不仅白天天使用，，更建议议患者夜夜间持续续使用，，以纠正正夜间低低氧及低低通气IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O（由低到到高逐步步调节））压力上升升时间：：50-100ms吸气时间间：0.8---1.2秒备用呼吸吸频率：：12-15次/分（自主呼吸吸频率-2~3次----一旦出现现中枢性性呼吸暂暂停，维维持有效效通气；降低呼吸吸做功，，让呼吸吸肌得到最大大程度的的休息）呼吸机的的调节上机效果判断断常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理（一）行行无创通通气前的的准备工工作维护保养养好呼吸吸机，保保证其处处于备用用状态滤网的清清洗，更更换呼吸机、、管路、、鼻/面面罩配套套人员培训训（二）患患者教育育解释接受受无创通通气的必必要性缓解病人人的紧张张情绪，，教导鼓鼓励病人人让清醒病病人尝试试自己佩佩戴鼻面面罩行无创通通气后可可能出现现的问题题及相应应措施强调：尽尽可能长长时间行行无创通通气不能因无无创通气气而影响响排痰教会患者者和家属属如何迅迅速摘下下面罩鼓励主动动排痰，，指导吐吐痰嘱咐患者者有不适适时及时时通知医医务人员员（三）选选择合适适的面罩罩面罩是否否合用是是无创通通气治疗成败败的关键键因素之之一（四）适应性性连接准备工作作患者30°半半卧位或或坐位，，（保持气道道通畅和和减少反反流误吸吸）选择合适适的鼻/面罩和和呼吸机机三个步骤骤1、将面面罩正确确置于患患者面部部（一定要要先连接接面罩！！）2、连接接、开动动呼吸机机3、正确确地用固固定带固固定鼻/面罩——三个个步骤间间紧密配配合，勿勿使鼻/面罩漏漏气40VPAPIIIEnhanced©©ResMed2005September（五）床旁监测测鼻/面罩罩与面颊颊接触部部是否漏漏气漏气的危危害：影影响人-机协调调性人-机协协调性判判断主要是指指患者呼呼－吸气气时相与与呼吸机机高－低低压力转转换是否否一致望、闻、、问、切切通气效果果——及时时调整、、与患者者交流呼吸机的的调节上机效果判断断常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理通气效果果判断效果判断断：呼吸困难难症状缓缓解辅助呼吸吸肌动用用消失/减少可见较明明显的胸胸廓起伏伏、呼吸吸音清晰晰呼吸频率及及心率减慢慢SpO2及血气指标标改善疗程：主要要根据病情情。急性：3－16小小时/天，，3－7天天；慢性：>4小时/天，夜间间，长期治疗失败的原因（1）适应应症不合适适：（2）通气气模式和参参数设定不不合理（3）不耐耐受：（4）罩和和管道的重重复呼吸：：（5）气道道阻塞：由由于痰液的的阻塞﹑睡睡眠时的上上呼吸道阻阻塞或使用用鼻罩时的的鼻塞等（6）漏气气：影响辅辅助通气效效果、同步步性和舒适适性。上机效果判断呼吸机的调调节常见问题处理患者不耐受常见不良反应处理不耐受的原因及解解决办法1呼吸机使用错误：逐一检查连接顺序；试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、新的罩）湿化水温是否合适？人机不同步3病人因素2病人不适或有不良反应未能及时处理。正在适应过程中人机不同步1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。患者因素呼吸机因素常见不良反反应与防治治胃胀气：控制吸气压压力<25cmH2O，避免免在昏迷患患者中应用用，胃管引引流，少说话。。误吸：半坐卧位，，免饱餐，，餐后休息半半小时，胃动力药口咽干燥：：湿化器、水温合适，，间歇喝水。罩压迫和鼻鼻樑皮肤损损伤：合适的罩、、调整罩的的位置和固固定张力﹑﹑间歇松开开罩或轮换换使用不同同类型的罩罩。用胶可可以减轻压压力,同样样可以减轻轻漏气漏气：（（如上述））常见不良反反应与防治治排痰障碍：：间歇主动咳咳嗽、鼻导导管吸痰或或用纤维支支气管镜吸吸痰。恐惧（幽闭闭症）：合适的教育育和适应过过程、观察察其他病人人的成功的的应用。睡眠性上气气道阻塞：：侧卧、PEEP的调调节、下颌颌抬高。鼻刺激症状状（流涕、、鼻塞）：吸入激素等等小结无创机械通通气能有效效治疗AECOPD呼吸衰竭竭，减少住住院时间、、减少呼吸吸机肺炎发发生率对稳定期COPD患患者能改善善生活质量量、减少再再发急性呼呼吸衰竭、、延长生存存随着临床认认识的提高高、呼吸机机性能的改改进，无创创机械通气气治疗COPD呼