B焦建军病历质量与医疗安全

病历质量与医疗安全焦建军病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。国外称“医学记录Medicalrecord”或

“健康记录Healthrecord”)电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord)电子健康记录HER（ElectronicHealthRecord)病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范规范病历书写基本规范法律侵权责任法制度14项核心制度执行医疗核心制度

的现实意义规范诊疗行为，依法依规开展诊疗活动的准则保证各医疗环节顺畅、有序提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险的必要条件首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度会诊制度急危患者抢救制度手术分级制度手术前病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度患者知情同意告知制度病历书写基本要求(一)病历书写人员的资格要求

1实习医务人员、试用期医务人员[1]书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2进修医务人员需要由进修所在医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况进行认证后才能够书写病历并签名。

3入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由具有执业医师资格的医师书写，不能由实习医师书写病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本要求

4日常病程记录由经治医师[2]书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签字。5手术记录应由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。6上级医务人员有审查修改下级医务人员书写时的病历的责任。病历书写基本要求[1]试用期医务人员：包括尚未取得执业医师资格的医务人员和已取得执业医师资冬但仍处于试用期的医务人员。[2]经治医师：系指具有执业医师资格，并注册登记，在本医疗机构具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书书写基基本要要求（二））病历历书写写的时时限要要求1入院记记录、、接班班记录录、转转入记记录、、手术术记录录、出出院记记录、、死亡亡记录录应分分别在在入院院后、、接班班后、、转入入后、、手术术后、、出院院后、、死亡亡后24小时内完成成。2首次病病程记记录应应当在在入院院后8小时内完成成。3主治医医师首首次查查房记记录应应当于于入院院48小时内完成成4病程记记录的的要求求：对病情情稳定定的患患者，，至少少3天记录一一次病病程记记录。。对病重重患者者，至至少2天记录一一次病病程记记录。。对病危危患者者应当当根据据病情情变化化随时书写病病程记记录，，每天天至少少一次次，记记录时时间应应当具体到到分钟钟。手术术后应应连续三三天记录病病程记记录。。病历书书写基基本要要求5因抢救救急危危患者者，未未能及及时书书写病病历的的，有有关医医务人人员应应当在在抢救救结束束后6小时内据实实补记记，并并加以以注明明。6死亡病病例讨讨论应应在患患者死死亡1周内完成。。7患者入入院不不足24小时出出院的的，可可以书书写24小时内内入出出院记记录，，应在在出院院后24小时内完成成。8患者入入院不不足24小时死死亡的的，可可以书书写24小时内内入院院死亡亡记录录，应应在死死亡后后24小时内完成成。9患者住住院时时间超超过1个月的的应该该每月写一次次阶段段小结结。病历书书写基基本要要求(三)病历书书写的的一般般要求求1客观真真实：：病历必必须客客观真真实地地反映映疾病病的发发生发发展及及演变变过程程，不不得伪伪造或或篡改改病历历。内内容的的真实实性来来源于于认真真仔细细的问问诊、、全面面细致致的查查体、、逻辑辑客观观地分分析以以及真真实准准确的的记录录。2表达准准确：：应规范范使用用医学学术语语，严严禁使使用非非通用用的中中英文文缩写写。要要求文文字工工整，，字迹迹清晰晰，表表述准准确，，语句句通顺顺，标标点正正确，，无错错别字字。如如不能能写““拉肚肚子””、““心口口疼””、““心跳跳”等等，而而改用用“腹腹泄””、““心前前区疼疼痛””、““心悸悸”代代替。。应避避免语语句不不完整整、错错别字字、漏漏字等等情况况发生生。病历书写基基本规范病历书写基基本规范病历书写基基本规范病历书写基基本规范病历书写基基本要求3书写规范：：病历书写应应当使用蓝蓝黑墨水、、碳素墨水水。需复写写的病历资资料可以使使用蓝或黑黑色油水的的圆珠笔。。(《病历书写基基本规范》2010版)病历书写过过程中出现现错字时，，应当用双双线“====””划在错字上上，注明修修改日期、、签名，不不得采用刮刮、粘、涂涂等方式掩掩盖或除去去原来的字字迹。上级级医师修改改病历时，，应当注明明修改日期期、签名，，并保持原原记录清楚楚、可辨。。病历书写一一律使用阿阿拉伯数字字书写日期期和时间，，采用24小时制记录录。任何记记录均应注注明“年、、月、日””，如“2002-11-6”。危重息者者的病程记记录、抢救救记录及死死亡记录应应注明时、、分，按24小时计时书书写，如““2002-11-6。18：45”。病历中每张张用纸均须须填写患者者姓名、住住院号及用用纸次序页页数。病历书写基基本要求(四)病历管理的的要求在诊疗的过过程中，进进行的各种种检查和治治疗(特别是输血血)，都应该有有原始记录录和各种报报告单。其其他各种记记录、知情情同意书等等也必须完完整无缺。。医疗机构构及其医务务人员有责责任妥善保保管患者的的病历资料料。病历书写基基本要求(五)知情同意书书的签署1对按照有关关规定需取取得患者书书面同意方方可进行的的医疗活动动（如特殊殊检查、特特殊治疗、、手术、实实验性临床床医疗等）），应当由由患者本人人签署知清清同意书。。2患者不具备备完全民事事行为能力力时，应当当由其法定定代理人签签字；患者者因病无法法签字时，，应当由其其授权的人人员签字。。3为抢救患者者，在法定定代理人或或被授权人人无法及时时签字的情情况下，可可由医疗机机构负责人人或者授权权的负责人人签字。病历书写基基本要求4因实施保护护性医疗措措施不宜向向患者说明明情况的，，应当将有有关情况告告知患者近近亲属，由由患者近亲亲属签署知知情同意书书，并及时时记录。5患者无近亲亲属的或者者患者近亲亲属无法签签署同意书书的，由患患者的法定定代理人或或关系人签签署同意书书。6医疗机构根根据需要，，可要求签签名的近亲亲属或者法法定代理人人事先必须须获得患者者的授权委委托书。首诊负责制制度患者首先就就诊的科室室为首诊科科室第一个接诊诊患者的医医师为首诊诊医师首诊负责制制基本要求：：（一）第一一次接诊的的医师或科科室为首诊诊医师和首首诊科室，，首诊医师师对患者的的检查、诊诊断、治疗疗、抢救、、转院和转转科等工作作负责。（二）对门门诊挂号的的患者,首诊医师必必须详细询询问病史,认真进行体体格检查和和必要的辅辅助检查,并及时规范范书写病历历。（三）经检检诊后,如认为属于于本专业的的疾病,首诊医师应应对患者进进行诊治处处理。如诊诊断治疗有有困难时,应及时请上上级医师会会诊。（四）经检检诊后,如认为不属属本专业的的疾病,首诊医师应应将挂号凭凭证交还患患者,并建议患者者到相应科科室就诊。。（五）首诊诊医师下班班前,如未完成诊诊治过程，，应将患者者移交给接接班医师,并当面交接接清楚病情情,做好记录后后方可离去去。首诊负责制制（六）经检检诊或抢救救后,需住院治疗疗的患者,首诊医师应应负责向病病房联系收收入院治疗疗，或与急急诊科联系系入急诊观观察室留院院观察。并并由首诊医医师负责将将患者护送送至病房或或观察室，，同时向接接收科室详详细交代病病情，做好好病情记录录。（七）对疑疑难疾病需需要多学科科会诊时，，首诊医师师应及时向向科室负责责人提出，，由科室负负责人向医医务处门诊诊办（门诊诊部）提出出会诊申请请。（八）对特特殊疾病需需要转院的的患者，由由首诊医师师向医务处处门诊办（（门诊部））、医务处处或总值班班报告。首诊负责制制责任界定（一）凡非非本专业疾疾病，首诊诊医师未能能建议患者者到相应科科室就诊或或对急重症症患者未及及时请其他他专科医师师会诊而延延误诊治者者，由首诊诊医师承担担相应责任任。（二）对危危急重症患患者，首诊诊医师邀请请其他专科科会诊，因因受邀专科科医师未能能按规定时时间前来会会诊而造成成延误诊治治者，由受受邀会诊医医师或科室室负责人承承担责任。。（三）对经经检诊或抢抢救后需住住院治疗的的患者，首首诊医师未未向上级汇汇报，便以以病房无床床等理由拒拒绝将患者者收入院而而造成延误误诊治或引引起纠纷者者，由首诊诊医师承担担相应责任任。三级医师查查房制度基本要求：：临床查房要要求三级医医师完成。。（一）一级级医师查房房：由住院院医师完成成，上、下午至至少各一次次。（二）二级级医师查房房：由主治治医师和主主管住院医医师共同完完成，每周至少2次。（三）三级级医师查房房：由副主主任医师（（含）以上上医师或科科主任带领领主治医师师、住院医医师共同完完成，每周至少1次。三级医师查查房制度临床查房内内容：（一）住院院医师查房房：要求每每天对所管管患者进行行查房，重重点巡视急急危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后的患者者；查房时时应详细询询问患者病病情，做好好体格检查查，并认真真查阅患者者各种化验验检查报告告单，分析析检查结果果，提出进进一步检查查或治疗意意见；开具具当天医嘱嘱并检查执执行情况；；询问患者者饮食起居居等情况；；主动征求求患者对医医疗等方面面的意见，，向患者或或家属解答答病情。三级医师查查房制度（二）主治治医师查房房：要求对对所管患者者进行系统统查房。尤尤其对新入入院、急危危重、诊断断未明及治治疗效果不不佳的患者者进行重点点检查与讨讨论；听取取住院医师师和护士的的意见；倾倾听患者的的陈述；了了解患者病病情变化并并征求对医医疗、护理理、饮食等等方面的意意见；检查查病历记录录，核查医医嘱执行情情况及治疗疗效果。三级医师查查房制度（三）主任任医师（副副主任医师师）查房：：重点解决决疑难病例例及问题；；审查对新新入院、危危重患者的的诊断、诊诊疗计划；；决定重大大手术及特特殊检查治治疗；抽查查医嘱、病病历、医疗疗、护理质质量；听取取医师、护护士对诊疗疗护理的意意见；进行行必要的教教学工作；；决定患者者会诊、出出院、转院院等。三级医师查查房制度新入院病例例住院医师在在新患者入入院原则上上2小时内进进行接诊诊查房，，详细询询问病史史，做好好体格检检查，开开具相关关检查申申请单及及医嘱，，做好病病程记录录；主治治医师必必须在新新患者入入院24小时内进进行查房房；主任任医师（（副主任任医师））必须在在新患者者入院72小时内进进行查房房。三级医师师查房制制度查房记录录要求（一）入入院记录录或住院院病历应应在患者者入院24小时内完完成，首首次病程程记录应应当在患患者入院院8小时内完完成。（二）急急诊手术术病例或或抢救病病例，可可在手术术或抢救救完成后后6小时内进进行病程程记录。。（三）病病危病例例必须随随时记病病程记录录；病重重病例须须每天有有病程记记录。（四）新新入院（（或转入入）病例例及外科科系统手手术后病病例至少少应连续续三天记记病程记记录。（五）病病情稳定定的住院院病例至至少每周周二次病病程记录录；病程程记录每每周必须须反映出出上级医医师的查查房意见见。疑难病例例讨论制制度疑难病例例范围（一）入入院5天内不能能明确诊诊断者。。（二）疾疾病诊断断明确，，但疗效效不好者者。（三）病病房主管管医师根根据病情情认为应应属于疑疑难病例例者。（四）有有出现医医疗纠纷纷可能或或诊治意意见有较较大分歧歧者。疑难病例例讨论制制度讨论时限限（一）专专业科室室原则上上每周举举行一次次，至少少每两周周一次。。（二）各各科室应应根据自自身情况况，明确确固定的的时间，，并上报报医务处处，无正正当理由由不得更更改讨论论时间。。（三）每每次讨论论时间不不少于2小时。疑难病例例讨论制制度参加人员员（一）科科主任、、科副主主任；（二）主主管病房房的高级级职称医医师；（三）被被讨论病病例的主主管医师师（住院院医师及及主治医医师）；；（四）护护士长或或负责病病房管理理的主管管护士；；（五）除除出门诊诊及科室室或医院院安排的的工作不不能参加加的医生生外，科科室所有有的医师师均须参参加。不不能参加加者应说说明理由由并得到到科主任任同意。。（六）必必要时可可邀请病病例涉及及的相关关专业科科室或辅辅助科室室的专家家（高级级职称医医师）参参加。疑难病例例讨论制制度讨论程序序（一）由由负责病病房管理理的高级级职称医医师(主任医师师或副主主任医师师)主持讨论论，向参参加讨论论者说明明进行本本次病例例讨论的的目的和和意义；；（二）主主管医师师（直接接负责患患者的一一线医师师）报告告病例；；（三）上上级医师师做必要要的补充充与解释释；（四）参参加讨论论的人员员发表个个人意见见和建议议；（五）科科室指派派专人负负责病例例讨论记记录（具具体记录录的内容容见下述述），一一线主管管医师应应在整理理记录后后，将讨讨论意见见记入《疑难病例例讨论记记录本》和病历中中。疑难病例例讨论制制度记录内容容所有疑难难病例讨讨论均须须记入医医院统一一制订的的《疑难病例例讨论记记录本》中，记录录内容须须包括以以下内容容：（一）讨讨论的时时间；（二）讨讨论的地地点；（三）参参加人员员姓名；；无正当当理由未未参加者者姓名;（四）记记录员姓姓名；（五）讨讨论病例例患者的的姓名、、性别、、年龄、、入院时时间、主主要病史史及诊治治经过；；（六）提提出讨论论的问题题；（七）各各位讨论论人员发发表的意意见；（八）科科主任或或讨论主主持人的的总结发发言；（九）科科主任在在记录的的最后签签字。死亡病例例讨论制制度讨论范畴畴与时限限（一）所所有死亡亡病例均均须进行行讨论；；（二）一一般死亡亡病例，，应在患患者死亡亡一周内内进行病病例讨论论；（三）意意外死亡亡病例、、有医疗疗纠纷的的死亡病病例、诊诊断不清清的死亡亡病例及及其它特特殊死亡亡病例应应及时讨讨论（24小时以内内）；（四）尸尸检病例例，须在在病理报报告做出出后的一一周内进进行讨论论。死亡病例例讨论制制度参加人员员（一）死死亡病例例讨论由由科主任任或科副副主任组组织全科科医生进进行，其其中主管管医师、、上级主主治医师师及护士士长必须须参加。。（二）对对涉及到到多学科科及生前前诊断不不明等特特殊死亡亡病例讨讨论可邀邀请相关关科室参参加，必必要时可可请医务务处协调调，指派派专人参参加。死亡病例例讨论制制度讨论程序序（一）主主管医师师详细介介绍患者者的主要要病史、、诊断及及治疗过过程、抢抢救经过过，提出出死亡原原因及可可能存在在的经验验教训等等；（二）参参加人员员发表个个人对死死亡病例例诊治过过程的看看法和意意见；（三）科科主任归归纳总结结其它医医师意见见，评价价诊断、、治疗和和抢救经经过，提提出确诊诊意见、、死因及及可能存在在的经验验教训。（四）对对于意外外死亡病病例或有有医疗纠纠纷的死死亡病例例的讨论论应提前前通知医医务处备备案。死亡病例例讨论制制度记录内容容：（一）讨讨论的时时间;（二）讨讨论地点点;（三）参参加人员员姓名;（四）主主持人姓姓名;（五）记记录者姓姓名;（六）患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、死死亡时间间，主要要病史及及诊治经经过；（七）参参加讨论论人员的的发言内内容；（八）科科主任或或主持人人的总结结发言。。死亡病例例讨论完完成后，，由主管管医师将将讨论的的主要内内容归纳纳整理并并经上级级医师审审查签字字后，归归入病案案。记录录主要内内容包括括死亡原原因、救救治情况况、死亡亡诊断等等。不准准以死亡亡小结代代替死亡亡病例讨讨论记录录。会诊管理理制度会诊范围围（一）疑疑难病例例。（二）需需其他科科室协助助检查、、诊断、、治疗者者。会诊管理理制度会诊种类类（一）院院内会诊诊：1、普通会会诊：患患者病情情尚平稳稳，需其其它科室室协助诊诊断、检检查、治治疗者。。2、急会诊诊：住院院患者病病情危急急、生命命已受到到严重威威胁，急急需相关关科室提提出诊治治意见者者。3、急诊科科会诊：：经急诊诊科医师师诊治，，认为该该急诊患患者需要要专业科科室协助助诊治者者。会诊管理理制度（二）院院外会诊诊：经院内会诊仍仍不能确诊或或需院外专家家协助治疗的的疑难病例。。（三）多学科科联合会诊：：病情涉及多系系统且本科室室难以明确诊诊断或需多学学科协作制定定治疗方案的的疑难病例以以及其他特殊殊患者。会诊管理制度度会诊医师资格格（一）院内会会诊由各科住住院总医师或或具有主治医医师及以上职职称的本院医医师担任，进进修医师不具具备独立会诊诊资格。（二）多学科科联合会诊必必须由副高或或副高以上职职称人员承担担。（三）高保患患者会诊必须须由副高或副副高以上职称称人员承担。。会诊管理制度度会诊程序（一）院内会会诊1、由病房主治医医师决定、主管医师开开具会诊医嘱嘱并填写《约请会诊单》及《会诊记录单》中的相应部分分。急诊科会会诊、病房急急会诊可先电电话邀请，会会诊时补齐手手续。2、由申请会诊诊科室指派专专人将《约请会诊单》送达应邀科室室护士站，由由主班护士签签收，并及时时通知会诊医医师。3、会诊医师接接到通知后，，必须在规定定时间内前往往。急诊科会会诊不超过10分钟；病房急急会诊不超过过30分钟；普通会会诊不应超过过48小时。4、申请会诊科科室主管医师师（或值班医医师）应事先先将有关资料料备齐，介绍绍病情，并陪陪同会诊医师师查看患者。。5、会诊完毕后后，由会诊医医师认真填写写《会诊记录单》，并将其放入入病案内，妥妥善保存。同同时，主管医医师应将会诊诊医师的意见见记入病程中中。6、大内科以外外的科室如需需内科会诊，，先请大内科科住院总医师师会诊，如住住院总医师难难以解决，再再请专科医师师会诊。7、内科系统各各专业科室之之间会诊，可可直接请主治治或以上专科科医师会诊。。8、院内会诊原原则上不能直直接点名会诊诊，如经专科科会诊医师会会诊后，仍需需更高资历医医师会诊，须须经申请会诊诊科室科主任任签字同意后后，再行邀请请。会诊管理制度度院外会诊：1、由科主任提出出，主管医师填填写《院外会诊商请请单》，科主任签字字，报医务处处；2、由医务处与与应邀医院联联系，确定会会诊医师、会会诊时间；3、会诊时须有有科主任陪同同，主管医师师介绍病情，，并由主管医医师做好会诊诊记录。4、如遇紧急情情况，可由医医务处或院总总值班先行电电话邀请，其其余手续可待待会诊后补齐齐。会诊管理制度度多学科联合会会诊1、由病房专业组组长提出多学科联联合会诊的要要求，经全科科讨论，科主主任同意后，，方可申请多多学科联合会会诊。2、申请多学科科联合会诊之之前科室应完完善相关检查查。3、主管医师写写出病历摘要要和约请会诊诊单，并将病病历摘要与约约请会诊单一一同送到应邀邀科室护士站站，主班护士士签收后，及及时通知会诊诊医师，并将将相关资料交交会诊医师。。4、主管医师将将会诊的时间间、地点、拟拟请医师名单单报医务处。。5、医务处负责责电话通知会会诊医师，必必要时派人参参加会诊。6、进行多学科科联合会诊时时，由申请科科室的科主任任（科副主任任）主持。7、主管医师应应将讨论内容容记入《疑难病例讨论论记录本》，并将各专家家主要意见及及结论记入病病历。8、如病情紧急急，需紧急多多学科联合会会诊，可电话话报医务处，，由医务处电电话通知会诊诊医师。会诊诊时，申请会会诊科室再将将病历摘要和和约请会诊单单交会诊医师师。9、如需请院外外专家参加，，按院外会诊诊程序邀请。。会诊管理制度度注意事项（一）会诊目目的要明确。。（二）认真、、规范填写《约请会诊单》，字迹清晰。。（三）各科室室须认真安排排每日会诊值值班医师，制制定相应制度度，并将每月月会诊值班医医师安排表于于前一个月底底报医务处备备案。（四）如应邀邀科室负责会会诊的医师不不在，或忙于于其他公务（（如参加手术术），科主任任应及时指定定临时会诊医医师；手术科科室如遇值班班人员参加手手术，会诊安安排由各手术术科室自行制制定相应办法法，特殊情况况可报告医务务处或总值班班。（五）急诊留留观患者会诊诊与住院患者者相同。（六）住院患患者约请口腔腔科、眼科、、耳鼻喉科等等科室会诊时时，如需在受受邀科室门诊诊或病房诊疗疗，可由申请请会诊科室派派专人与患者者同往。门诊疑难病会会诊管理制度度会诊范围（一）在我院院门诊同一科科室因同种疾疾病连续就诊诊三次未能确确诊者。（二）需要其其他科室协助助检查、诊断断和治疗者。。门诊疑难病会会诊管理制度度会诊程序（一）由经治治医师向科室室负责人提出出会诊申请，，由科室负责责人组织科内内专家会诊。。（二）如涉及及多科疾病情情况，需要多多学科会诊时时，由科室负负责人向医务务处门诊办（（门诊部）提提出会诊申请请。（三）经治医医师填写会诊诊申请单，并并提供病历摘摘要，提出会会诊目的，科科主任签字后后交医务处门门诊办（门诊诊部）。（四）申请会会诊的患者应应向医务处门门诊办（门诊诊部）提供病病历号或门诊诊病历本，及及时提供其他他检查资料，，并留下联系系电话。（五）医务处处门诊办（门门诊部）根据据会诊要求，，组织相关学学科专家会诊诊。（六）会诊时时由申请会诊诊医师或科室室负责人报告告病史，并做做好会诊记录录。门诊疑难病会会诊管理制度度会诊要求（一）会诊申申请者在会诊诊前要准备好好会诊相关资资料。（二）会诊医医师接到会诊诊通知后必须须在规定时间间参加会诊。。（三）会诊后后由会诊医师师填写会诊记记录单并签字字。医师值班与交交接班制度值班医师资质质（一）在职医医师凡我院独立承承担病房各级级值班工作的的医师，必须须同时具备《医师资格证书书》和注册地点在在我院的《医师执业证书书》。各级医师必必须严格按照照其注册的执执业类别、执执业范围从事事医疗活动。。试用期医师师不得独立承承担病房各级级值班工作。。（二）进修医医师进修医师必须须同时具备《医师资格证书书》和《医师执业证书书》，必须于进修修前在我院办办理正式进修修手续。进修修期为半年以以上者（含半半年），在进进修学习2个月后，由科科主任组织考考核小组对其其进行考核，，经认定可以以胜任本科室室值班工作并并在医务处备备案者，可在在二线值班医医师带领下，，承担病房一一线值班工作作。进修医师师在临床过程程中产生的有有关诊疗的文文字材料必须须经指导医师师或上级医师师审核签字后后才能作为正正式医疗文件件。（三）在读研研究生等人员员在读硕士研究究生、博士研研究生、实习习医师及基地地轮转医师等等不具备《医师资格证书书》或注册地点不不在我院的《医师执业证书书》者，不得独立立承担病房各各级值班工作作。医师值班与交交接班制度值班工作要求求（一）一线值值班医师原则则上由住院医医师担任，值值班期间必须须坚守岗位，，履行职责，，不得同时兼兼做其他任何何工作。二线线值班医师由由住院总医师师或主治医师师（含）以上上职称的医师师担任，二线线医师值班可可兼急诊及院院内会诊等医医疗工作。科科室可根据本本专业工作需需要安排副主主任医师、主主任医师担任任三线值班。。（二）前一班班医师在下班班前应写好交交班记录。值值班医师要提提前半小时到到岗接班，接接受前一班各各级医师交办办的各项医疗疗任务。交接接班时，要巡巡视病房，重重点患者要在在床旁交接班班。（三）值班医医师负责各项项临时性医疗疗工作，对患患者的病情做做好处理。尤尤其对危重、、术后等患者者必须密切观观察病情，及及时处理，做做好病程记录录和交接班记记录。（四）值班医医师负责接收收值班期间入入院的患者，，做好必要的的处置，并及及时书写病历历及各项医疗疗文件。医师值班与交交接班制度（五）值班医医师应严格执执行逐级请示示报告负责制制，对危重患患者及时请示示上级医师，，必要时请相相关科室会诊诊。对不能自自行解决的医医疗问题必须须及时报告上上级医师或科科主任。（六）值班医医师对除重点点交班的患者者进行观察、、处置外，还还应对病房全全体患者进行行巡视，发现现问题及时处处理。值班医医师夜间必须须在值班室留留宿，不得擅擅自离岗，当当患者一方来来反映病情时时，应及时予予以解答或处处理，必要时时查看患者。。（七）值班医医师在下班前前应认真完成成书面交接班班记录，并对对接班医师做做必要的说明明。病区每日日晨会集体交交班一次，值值班医师应向向全科详细报报告急诊入院院、手术、危危重、抢救、、特殊检查和和治疗等患者者的病情变化化、处理转归归等情况，重重点情况要向向上级医师特特别说明。危危重患者、一一级护理和特特级护理患者者及术后患者者等还应与经经治医师做到到床旁交接班班。接班医师师要详细阅读读交班记录，，并把需处理理患者的病情情及处理记入入医师交接班班本或病历中中。（八））各科科室必必须由由专人人妥善善安排排本科科室昼昼夜值值班人人员，，并按按照医医师排排班表表轮流流值班班。如如确有有特殊殊情况况需要要调换换值班班者，，调换换双方方必须须协调调清楚楚，并并报科科主任任同意意后方方可换换班。。各科科室必必须于于每月月月底底前将将下一一个月月的医医师排排班表表抄报报医务务处备备案。。查对制制度手术查查对制制度（一））接患患者入入手术术室前前，由由手术术室接接患者者护士士查对对患者者病案案的姓姓名、、病案案号、、科室室是否否与腕腕带一一致，，查对对科室室、患患者姓姓名、、性别别、病病案号号、手手术名名称、、手术术部位位及其其标志志、手手术时时间、、手术术房号号与通通知单单是否否相符符；查查对按按手术术医嘱嘱所带带的物物品（（CT、X光片））、药药品是是否齐齐全，，药药品用用法是是否明明确；；查对对血型型单和和配血血报告告。（二））患者者到手手术室室后，，由麻麻醉医医师按按《中日友友好医医院手手术安安全核核查表表》中内容容依次次提问问患者者身份份（姓姓名、、性别别、年年龄、、病案案号））、手手术方方式、、知情情同意意、手手术部部位、、麻醉醉安全全检查查、患患者过过敏史史、术术前备备血等等，手手术医医师逐逐一回回答，，同时时巡回回护士士对照照病历历逐项项核对对并回回答，，做好好相关关记录录。（三））手术术开始始前，，严格格执行行“术术前暂暂停一一分钟钟”要要求，，由手手术医医师、、麻醉醉医师师和巡巡回护护士按按上述述方式式，再再次核核对患患者身身份、、手术术部位位等内内容。。（四））患者者术后后离开开手术术室前前，由由手术术医师师、麻麻醉医医师和和巡回回护士士按上上述方方式共共同核核对实实际手手术名名称、、清点点手术术用物物、确确认手手术标标本、、检查查皮肤肤完整整性、、引流流管、、患者者去向向等。。查对制制度输血查查对制制度（一））医师师开具具输血血医嘱嘱前要要询问问患者者有无无输血血反应应史等等相关关问题题。（二））输血血科做做血型型鉴定定和交交叉配配血试试验，，必须须严格格执行行查对对制度度，两两人操操作时时要““双查查双签签”，，一人人工作作时要要重做做一次次。（三））输血血科发发血时时，要要与取取血人人共同同查对对科别别、病病房、、床号号、姓姓名、、血型型、交交叉配配合试试验结结果、、储血血编号号、采采血日日期、、血液液质量量等，，并由由取血血人签签字确确认。。（四））科室室输血血前，，需经经两人人查对对无误误后，，方可可输入入；输输血时时须注注意观观察，，及时时做好好观察察记录录，保保证安安全。。查对制制度检验查查对制制度（一））医师师开具具检验验申请请时必必须详详细填填写申申请单单，要要求字字迹清清楚，，不得得空项项。（二））科室室采取取标本本时，，应查查对患患者科科别、、床号号、姓姓名、、检验验目的的等。。（三））检验验科收收集标标本时时，应应查对对科别别、姓姓名、、性别别、病病案号号、床床号、、标本本数量量和质质量。。（四））进行行检验验操作作时，，应查查对试试剂、、检验验项目目，化化验单单与标标本是是否相相符，，以及及标本本质量量。（五））检验验完成成后，，检验验人员员要按按规定定对结结果进进行复复核。。（六））检验验科发发报告告时，，应查查对患患者姓姓名、、性别别、年年龄、、科别别、病病房和和床号号。查对制制度病理查查对制制度（一））医师师采取取标本本后必必须详详细填填写““病理理检查查申请请单””，要要求字字迹清清楚，，不得得空项项。（二））病理理科收收集标标本时时，必必须查查对患患者姓姓名、、性别别、病病案号号、标标本、、固定定液等等。（三））病理理科制制片时时，应应查对对编号号、标标本种种类、、切片片数量量和质质量。。（四））病理理科出出具诊诊断时时，应应再次次查对对编号号、标标本种种类、、临床床诊断断、病病理诊诊断及及相关关诊疗疗建议议。（五））病理理科发发报告告时，，必须须查对对科别别、患患者姓姓名等等内容容，并并由接接收者者签字字。危重患患者管管理制制度危重患患者标标准生命体体征不不稳定定，有有一个个或一一个以以上器器官的的功能能不全全，病病情严严重、、多变变、随随时有有生命命危险险的患患者。。危重患患者管管理制制度报告制制度（一））科内内报告告：主主管医医师应应将病病情及及时向向上级级医师师汇报报，认认真听听取并并执行行上级级医师师对危危重患患者的的诊疗疗意见见，同同时向向科主主任汇汇报。。（二））院内内报告告：主主管医医师下下病危危、病病重医医嘱的的同时时，应应填写写“病病危或或病重重通知知单””，一一式三三份，，其中中两联联分别别报送送医务务处、、统计计室。。（三））通知知家属属：主主管医医师把把“病病危或或病重重通知知单””其中中一联联交与与患者者家属属签字字后粘粘贴于于病历历中，，同时时向家家属通通报患患者病病情及及治疗疗情况况。（四））解除除危重重：患患者经经诊疗疗后，，生命命体征征平稳稳，解解除病病危、、病重重医嘱嘱时，，主管管医师师须及及时填填写““解除除危重重通知知单””，一一式三三份，，分别别报送送医务务处、、统计计室。。余下下一联联交与与患者者家属属签字字后粘粘贴于于病历历中，，同时时向家家属通通报下下一步步治疗疗方案案。危重患患者管管理制制度医疗流流程（一））对病病危或或病重重的患患者，，科室室要及及时组组织病病例讨讨论，，认真真全面面分析析患者者的病病情，，及时时制定定有效效治疗疗方案案并记记入病病程，，具体体病例例讨论论内容容视情情况记记入《疑难病病例讨讨论记记录本本》或《科主主任任查查房房记记录录本本》。（二二））主主管管医医师师须须随随时时观观察察患患者者病病情情变变化化、、做做好好病病程程记记录录，，对对于于病病危危患患者者根根椐椐病病情情变变化化随随时时书书写写病病程程记记录录，，每每天天至至少少记记录录一一次次，，记记录录时时间间应应当当具具体体到到分分钟钟。。如如病病情情发发生生变变化化，，须须及及时时向向上上级级医医师师汇汇报报，，确确定定诊诊疗疗方方案案并并做做好好记记录录。。（三三））主主管管医医师师下下班班前前须须以以书书面面及及床床旁旁两两种种形形式式向向值值班班医医师师交交班班，，并并做做好好交交接接班班记记录录。。（四四））值值班班医医师师应应密密切切观观察察危危重重患患者者，，一一旦旦出出现现病病情情变变化化应应及及时时处处理理并并做做好好记记录录，，必必要要时时向向上上级级医医师师请请示示诊诊疗疗意意见见，，并并及及时时与与患患者者家家属属进进行行沟沟通通。。危重重患患者者管管理理制制度度（五五））如如患患者者有有非非本本专专科科病病情情时时，，须须及及时时请请相相关关专专业业的的院院内内外外资资深深医医师师（（副副主主任任医医师师以以上上））会会诊诊，，具具体体程程序序参参照照《会诊诊管管理理规规定定》。（六六））在在采采取取手手术术等等重重大大或或有有创创诊诊疗疗措措施施前前，，要要经经过过科科内内集集体体讨讨论论，，并并与与患患者者或或其其家家属属签签署署知知情情同同意意书书，，同同时时详详细细介介绍绍有有关关风风险险、、预预后后与与注注意意事事项项。。（七七））危危重重患患者者抢抢救救时时，，由由主主管管医医师师及及上上级级医医师师或或值值班班医医师师负负责责及及时时救救治治，，并并及及时时做做好好抢抢救救记记录录，，来来不不及及记记录录者者可可在在抢抢救救后后6小时时内内补补记记。。抢抢救救时时，，如如需需其其它它临临床床科科室室、、医医技技科科室室协协助助时时，，协协助助科科室室必必须须充充分分配配合合，，不不得得拒拒绝绝、、延延误误。。（八八））经经抢抢救救患患者者病病情情仍仍不不稳稳定定，，上上级级医医师师认认为为有有必必要要转转入入重重症症监监护护病病房房（（ICU）治治疗疗时时，，按按《重症症监监护护病病房房患患者者收收治治和和转转出出的的管管理理规规定定（（试试行行））》执行行。。抢救救制制度度一、、抢抢救救是是指指紧紧急急危危险险情情况况下下进进行行的的医医疗疗行行为为。。患患者者病病情情在在较较短短时时间间内内重重要要生生命命器器官官和和重重要要生生命命指指标标急急剧剧恶恶化化直直接接威威胁胁到到患患者者的的生生命命，，此此时时医医师师和和护护士士须须在在可可能能的的条条件件下下，，尽尽全全力力挽挽救救患患者者的的生生命命。。参参加加抢抢救救的的医医护护人人员员，，必必须须做做到到分分秒秒必必争争、、诊诊断断准准确确及及时时、、治治疗疗果果断断无无误误，，严严格格执执行行““三三查查七七对对””制制度度。。抢救救制制度度二、、危危重重症症抢抢救救除除一一线线医医师师外外，，须须有有二二线线医医师师组组织织抢抢救救，，必必要要时时须须有有副副主主任任医医师师（（工工作作日日））以以上上或或三三线线（（晚晚间间、、周周末末或或节节假假日日））人人员员在在场场指指挥挥抢抢救救，，直直至至患患者者死死亡亡均均须须有有医医师师在在场场。。抢抢救救时时患患者者家家属属不不应应在在场场，，家家属属可可在在指指定定的的地地点点等等候候，，以以便便随随时时向向患患者者家家属属交交代代病病情情，，告告知知内内容容须须记记录录在在病病历历上上，，需需签签字字时时履履行行家家属属签签字字手手续续。。临临终终前前可可让让家家属属代代表表看看望望患患者者，，但但不不能能够够影影响响抢抢救救。。抢救救制制度度三、、抢抢救救过过程程中中需需其其他他科科室室参参加加的的，，须须立立即即邀邀请请有有关关科科室室参参加加抢抢救救，，被被请请科科室室接接到到邀邀请请后后，，需需立立即即派派出出副副主主任任医医师师以以上上（（工工作作日日））或或三三线线（（晚晚间间、、周周末末或或节节假假日日））参参加加抢抢救救，，无无副副主主任任医医师师以以上上人人员员在在场场时时，，科科内内最最高高职职称称医医师师须须参参加加抢抢救救，，任任何何医医师师均均不不得得以以任任何何借借口口拒拒绝绝参参加加抢抢救救，，会会诊诊科科室室医医师师须须共共同同参参加加抢抢救救，，不不得得离离开开，，擅擅自自离离开开或或拒拒绝绝参参加加抢抢救救的的医医师师对对其其行行为为引引起起的的相相应应后后果果承承担担责责任任。。抢救制制度四、抢抢救过过程中中，医医技科科室相相关人人员须须全力力支持持抢救救，不不得以以任何何借口口拒绝绝、延延误抢抢救。。五、抢抢救时时须如如实向向患者者家属属交代代病情情、治治疗情情况及及预后后，了了解患患者家家属意意见，，发出出病重重（危危）通通知书书，医医师和和家属属双签签字，，完成成告知知义务务。六、拒拒绝抢抢救的的患者者，须须有详详细记记录及及患者者直系系亲属属代表表签字字。一一定要要详细细交代代检查查、抢抢救与与治疗疗的必必要性性、可可能的的作用用、副副作用用；强强调拒拒绝抢抢救的的后果果。抢救制制度七、急急、危危、重重症患患者离离开病病房检检查治治疗或或进入入手术术室的的途中中，须须有医医务人人员陪陪同，，根据据患者者情况况，携携带必必要的的抢救救设备备及药药品。。八、各各病房房的抢抢救设设施和和器械械须有有专人人负责责，处处于良良好的的备用用状态态。设设备要要求齐齐全，，有效效，药药品数数量充充足、、种类类齐全全，实实行““四定定”（（定位位放置置、定定量补补给、、定人人管理理、定定期检检查））制度度，抢抢救的的设备备和药药品不不得挪挪用和和外借借。九、抢抢救过过程中中遇到到特殊殊情况况须及及时向向上级级医师师、科科主任任及行行政主主管部部门报报告。。术前讨讨论制制度术前讨讨论要要求（一））术前前讨论论是指指因患患者病病情较较重或或手术术难度度较大大，手手术前前在上上级医医师主主持下下，对对拟实实施手手术方方式和和术中中可能能出现现的问问题及及应对对措施施所作作的讨讨论。。二级级以上上（含含二级级）手手术必必须进进行术术前讨讨论。。（二））二级级手术术的术术前讨讨论由由手术术组医医师完完成，，原则则上由由主刀刀医师师主持持，必必要时时由科科主任任组织织全科科讨论论；三三级以以上（（含三三级））手术术、疑疑难手手术、、新技技术、、新项项目手手术应应进行行全科科讨论论，并并由科科主任任或主主任医医师（（副主主任医医师））主持持。护护士长长、床床位分分管护护士或或其他他科室室有关关医师师应参参加术术前讨讨论。。（三））特殊殊手术术包括括：被被手术术者系系外宾宾、华华侨、、港、、澳、、台同同胞或或系特特殊保保健对对象如如高级级干部部、著著名专专家、、学者者、知知名人人士及及民主主党派派负责责人等等；手手术可可能导导致毁毁容或或致残残者；；涉及及刑事事、纠纠纷的的手术术；患患者24小时内内需再再次手手术者者及外外院医医师来来我院院参加加手术术者。。高度度风险险手术术是指指威胁胁患者者生命命或病病情危危重随随时可可能造造成患患者死死亡的的任何何级别别手术术。特殊手手术、、高风风险手手术需需要报报请医医务处处，必必要时时组织织全院院术前前讨论论。全全院术术前讨讨论由由医务务处组组织，，患者者所在在科室室科主主任主主持，，必要要时请请主管管院领领导参参加。。术前讨讨论制制度术前讨讨论内内容（一））术前前讨论论时主主管医医师应应详细细介绍绍患者者病情情，并并提供供患者者充足足的病病历资资料，，包括括影像像学、、实验验室检检查等等结果果。（二））讨论论时各各级医医师应应充分分发表表意见见，全全面分分析，，作出出明确确结论论，形形成手手术方方案。。（三））术前前讨论论必须须对患患者术术中可可能出出现的的困难难及意意外，，做好好充分分讨论论，并并作出出相应应预案案及防防患措措施（（包括括术后后观察察事项项以及及护理理要求求）。。（四））术前前讨论论由专专人记记录，，必须须填写写参加加人员员、讨讨论时时间、、发言言详细细内容容、结结论等等，记记录者者须签签名并并经主主刀医医师或或科主主任签签字确确认。。（五））术前前讨论论后由由主管管医师师与主主刀医医师共共同将将讨论论结果果向患患者或或患者者家属属进行行详细细交待待，充充分沟沟通并并签署署知情情同意意书。。知情同同意管管理制制度常规告告知：：即医医院常常规问问题的的告知知。自自患者者入院院起，，科室室根据据入院院流程程及医医疗行行为中中涉及及的相相关需需求进进行告告知。。如入入院患患者须须知、、患者授授权委委托书书、病情情告知知书、、病重重病危危通知知书、、出院院通知知书、、死亡亡通知知书、、欠费费通知知书等等。知情同同意管管理制制度特殊告告知：：即在在医疗疗过程程中对对患者者的病病情、、诊断断和治治疗所所造成成的创创伤或或手术术方案案及风风险等等必须须履行行的告告知。。（一））手术术知情情同意意书，，必须须由术术者填填写并并签字字。（二））麻醉醉知情情同意意书，，应由由实施施麻醉醉者与与患者者交待待麻醉醉知情情内容容并签签字。。（三））输血血治疗疗知情情同意意书，，患者者需要要输血血时，，由经经管医医师或或值班班医师师交待待输血血知情情内容容并签签字。。（四））介入入检查查治疗疗同意意书，，在介介入检检查治治疗前前，由由术者者向患患者交交待知知情内内容并并签字字。（五））术中中出现现术式式更改改或其其他意意外情情况处处理，，必须须由术术者或或上级级医师师履行行告知知并签签字。。（六））透析析治疗疗知情情同意意书，，在患患者需需要透透析时时，由由主管管医师师或值值班医医师交交待透透析知知情同同意内内容并并签字字。知情同同意管管理制制度（七））美容容整形形外科科手术术知情情同意意书，，在美美容整整形前前，由由术者者交待待手术术方式式及术术后效效果并并签字字。（八））有创创性诊诊断、、治疗疗操作作（包包括内内科、、外科科、骨骨科、、妇科科等））知情情同意意书，，由主主管医医师或或值班班医师师交待待知情情同意意内容容。（九））在急急诊或或急救救等紧紧急情情况下下以上上相关关同意意书可可由医医务处处或总总值班班代签签。（十））对新新开展展的手手术或或大型型手术术等，，应由由科主主任交交待知知情同同意内内容并并签字字。（十一一）对对使用用贵重重药物物和一一次性性耗材材前必必须由由经管管医师师向患患者交交待，，由患患者选选择后后双方方签字字。（十二二）试试用药药品知知情同同意书书，按按相关关法律律法规规执行行。（十三三）在在各项项知情情同意意文件件的签签署中中，患患方必必须由由患者者本人人或其其法定定代理理人签签字生生效。。代理理人须须与患患者本本人签签订委委托协协议。。知情同同意管管理制制度特别说说明（一））在知知情同同意制制度实实施中中，普普通患患者应应由一一或二二级医医师负负责沟沟通，，疑难难、危危重、、纠纷纷患者者应由由三级级医师师或(和)科主任任负责责沟通通，履履行知知情同同意制制度。。外科科手术术患者者要求求必须须由主主刀医医生或或第一一助手手亲自自谈话话并签签字，，杜绝绝下级级医师师谈话话，上上级医医师代代签字字的现现象。。（二））在实实施知知情同同意制制度中中，医医患双双方应应该充充分沟沟通，，就医医疗活活动进进行相相互交交谈，，以达达到患患方理理解，，在此此基础础上签