NS儿童肾病综合征课件

肾病综合征

NephroticSyndrome

妇儿科卢蔚薇肾病综合征诊断标准大量蛋白尿(HeaveProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血症

(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿

（Edema）

肾病综合征分类

原发性(Primary)

继发性(Secondary)肾病综合征的分类和常见病因

分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎乙肝病毒相关性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎

过敏性紫癜性肾炎乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤/实体瘤

病理生理

(Pathophysiology)大量蛋白尿

电荷屏障(ChargeBarrier)分子屏障(MolecularBarrier)血浆蛋白变化水肿血浆胶体渗透压下降高脂血症肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。临床特征

(微小病变型肾病)常见于儿童(~80%)表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60％可演变为MsPGSFSGS微小病变型肾病的病理光镜(LM)肾小球基本正常免疫荧光(IFM)没有免疫球蛋白沉积电镜(EM)肾小球脏层细胞足突融合临床特征

(系膜增生性肾小球肾炎)我国发病率很高,占原发性NS～30％；好发于青少年，男性多于女性；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgANS(~50%)/隐匿性/急性/慢性GN；血尿(IgA~100%,No-IgA~70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。病理

（系膜增生性肾小球肾炎）光镜

肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光

免疫球蛋白呈块状／颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁

IgA

肾病：以IgA

／C3沉积为主

非IgA

肾病：以IgG／IgM

／C3沉积为主电镜

电子致密物沉积在系膜区和上皮下

病理

(局灶性节段性肾小球硬化)光镜

肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光IgM和C3在受累节段呈团块状沉积电镜

电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合

膜性肾病的临床特征常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80％表现为NS，占我国原发性NS的25％～30％；一般无肉眼血尿，～30％伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达40％～50％；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，5～10年后逐渐出现肾功损害；约20％-35％患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。膜性肾病的病理光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光

IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积电镜

GBM上皮侧排列整齐的电子致密物临床特征

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)好发于青壮年，男性多于女性；30％的患者有前驱感染；约50％~60%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50％的病例进展至CRF。病理

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)光镜

系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM

和内皮细胞之间，形成“双轨征”(tram-tracks)。免疫荧光

IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁电镜

内皮下和系膜区可见电子致密物沉积

肾病综合征的并发症感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合症的诊断确诊肾病综合征确认病因（除外诊断法）判定有无并发症鉴别诊断过敏性紫癜肾炎(AllergicPurpura)狼疮性肾炎(LupusNephritis)乙肝病毒（HBV）相关性肾炎糖尿病肾病(DiabeticNephropathy)肾淀粉样变性(Amyloidosis)骨髓瘤性肾病(MultipleMyeloma)肾病综合征的治疗一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应降脂治疗抗凝治疗中医药治疗（雷公藤多甙）一般治疗休息优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）；保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)；低盐饮食（＜3g／d）；多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。对症治疗利尿消肿

噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿

ACEI（卡托普利、贝那普利）

ARB（氯沙坦、缬沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）

主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）糖皮质激素的治疗原则起始足量(1.0mg/Kg/d，8～12w)缓慢减量(每1～2周减原剂量的10%)长期维持(以最小有效剂量～10mg/d维持半年以上）激素疗效的评价激素敏感型(指用药8～12周内缓解)激素依赖型(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型(指激素治疗12～16周无效)长期应用激素的副作用感染药物性糖尿医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死细胞毒药物的应用用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药100mg/d分次口服或200mg隔日静注；累积剂量为6～8g；不良反应主要为：骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发肾病综合征的抗凝治疗血浆白蛋白低于20g／L即应开始抗凝治疗；肝素或低分子肝素／华法令或香豆素类药物；维持凝血时间／凝血酶原时间于正常的一倍；抗凝的同时可辅以抗血小板药物；发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗；抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。微小病变性肾病

（MCGP）规范治疗儿童药物

prednisone（pred）剂量

60mg/m2d反应

4～6周大于90%尿PRO消失［浸渍法尿PRO（-）×3天］；Salb、Slipid尚未恢复正常

缓解后；反应4W内减量

隔日给药；逐渐减少日量40mg/m2d（80mg/m2.qod）疗程

足量4～6周减量持续6周总疗程10～12周减少复发转归

初治获效后：

≥25%长期缓解

25%～30%不常发（1年不超过1次）

其余屡发、激素依赖、激素抵抗

复发的诱因及机制诱因

突然停药；完全缓解后立即快速减药机制

肾上腺皮质功能不全；抑制垂体肾上腺轴屡发或激素依赖NS的治疗（1）—CTX剂量和疗程

2mg/kg.d×8～12W疗效

75%无PRO尿2年激素相关问题

激素诱导

激素与CTX一致性反应复发12W复发率低屡发或激素依赖NS的治疗

（2）—瘤可宁剂量和疗程

0.1～0.2mg/kg.d×8W优点

产生较CTX更稳定的缓解，对CTX抵抗患儿有效缺点

患儿恶性肿瘤高发病率与之相关，尤其对白血病发病具较高危险性

具有与CTX相同的毒副反应，诸如感染、性腺功能减低、出血性膀胱炎、骨髓抑制和“诱变”等

屡发或激素依赖NS的治疗

（3）—左旋咪唑

作用

抗（驱）蠕虫药；刺激免疫作用剂量

2.5mg/kg；1/隔日或3/W；临床研究（儿童）亦可降低复发率（用药24M，复发自5.2/y降至0.7/y）；

61例经CC诱导缓解后给予左旋咪唑或安慰剂3～4个月；14/31例经左旋咪唑治疗，停用CC仍维持缓解；4/30例经安慰剂治疗，停用CC后仍维持缓解。激素抵抗（SR）MCGP的治疗排除非MCGP的NS（5%SR）

儿童肾活检的指征Pred规范治疗28d无反应发病<1y;>6y临床出现高血压、尿RBC管型、低补体血症等“SR”MCGP的原因未按照或未完全按照医嘱服药对CC毒、副反应极度敏感，正规剂量已超出耐受剂量隔日疗法难以达到诱导缓解的剂量高度水肿患者，口服难以吸收，静脉给予MP使5/8SR患儿获得缓解CsA疗法剂量

5mg/kg.d，分两次口服疗效

>90%患儿获得部分或完全缓解；

停药后罕见持续缓解者CsA治疗SRMCGP范例1法国儿科肾病协会的研究方案

第一个月CsA150～200mg/m2.d

pred30mg/m2.d

第二～六个月CsA仍旧

pred30mg/m2.qod疗效

48%完全缓解；某些在第一个月内缓解；某些未成年者在以后的复发中自SR转变为SS。CsA治疗SRMCGP范例2Ponticelli的研究

例数

45例接受CsA治疗疗效

35/45自开始治疗始2M内完全或部分缓解复发

停药后全部复发CsA治疗SRMCGP范例39项研究的摘要

CsA可使20%患儿获得缓解，其中许多停药后复发与CTX在长期缓解率中的比

CTX：63%

CsA：25%预防CsA停药复发

疗程6M轮流、交替给药逐渐减量曾有1例用药>1y缓解仍维持长期治疗无明显肾毒性20M的治疗，经重复肾活检未见明显肾毒性征象治疗进展

防治复发及激素依赖不常发（infrequentrelapses，IRs）<2/6M;<3/1Y屡发（frequentrelapses，FRs）>2/6M;>3/1Y激素依赖（steroid－dependent，SD)

复发出现于隔日疗法或停药１个月内预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(1)目的探索初发表现中能预示诊断后第一年复发的因素入选条件

1997Mar前就诊，随访≥1y入选例数

56例［70-14例（资料不全）］一般情况

男38例(67.9%);女18例(32.1%)；

男:女为1.8：1

白76.9%；黑8.9%；拉丁美洲7.1%；

其他7.1%

平均年龄3.25岁（1.5～13岁）预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(2)复发情况IR23例（41.1%）；

FR9例（16.1%）；

SD24例（42.9%）缓解开始

Pred60mg/m2.d治疗缓解开始中位数为10d（2-60d）血尿

阳性26例（46.4%）；阴性30（53.6%）预示儿童NS第一年的复发（Pediatrics2000，Mar）(3)结果

基于无、有血尿的分层分析发现：如果缓解出现在治疗第一周，且无血尿，可能为IR。

敏感性67%；特异性89%；阳性预测值94%结论

评价了初发所有的表现，对CC治疗首次反应的快速出现，伴有血尿可能预示未来的复发，但需进一步证明。儿童NS复发激素治疗（1）概念

70%儿童NS复发1次

大多数儿童NS对激素敏感

未治的儿童NS主要死于感染

激素治疗使死亡率降低3%

感染仍是死亡的主要原因儿童NS复发激素治疗（2）目的

确定不同激素治疗方案在预防儿童

SSNS复发的优、缺点调查方法

发表和未发表随机、对照激素治疗方案（来源：CochraneControlledTrialsRegister；Medline；

Embase；reference；

abstact)儿童NS复发激素治疗（3）选择标准

用于3M～18y患儿

初治或复治SSNS

比较不同疗程、总量或其他剂量

方式的激素应用

有≥6M的治疗结果儿童NS复发激素治疗（4）资料收集和分析

由两位研究者各自独立复习所有符合条件的“研究”，分析“研究”的质量，并摘要有关资料

主要要求得到6M和12～24月复发或未复发患儿的例数；

其次要求得到屡发患儿的例数及药物的毒副反应儿童NS复发激素治疗（5）资料收集和分析在检验“异质性”后，以随机作用模式作为评估摘要作用的标准（相对危险性RR；危险性差异

RD）。另外，应用Meta-回归分析以揭露研究间（两者）由于复发基线危险、研究质量和所用干预类型不同导致的潜在差异儿童NS复发激素治疗（6）主要结果

12种方案入选

5种方案进行Meta-回归分析，比较初治中

pred应用2M或≥3M的不同

较长的治疗时间可显著降低12～24M内复发的危险性；未增加毒、副反应

儿童NS复发激素治疗（7）主要结果

治疗持续时间与复发危险性之间呈线性负相关屡发患儿例数和平均复发率（例／y）也显著下降，未增加严重毒副反应

Deflazacort在维持缓解方面优于pred儿童NS复发激素治疗（8）结论

儿童ＮＳ初治至少３Ｍ，如能维持７个月则更佳；

２Ｍ的pred初治复发率60%；

每日pred4W，继之隔日疗法6M，可降低复发1次患儿的40%；

屡发的患儿宜用deflazacort。防治PNS复发

初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较(1)前瞻、随机、有对照的研究随机将初发的PNS分为：

标准疗程组：prednisolone（PNSL）2mg/kg.d×4W

继之1.5mg/kg.qod×4W

延长疗程组：PNSL2mg/k.gd×4W，

继之1.5mg/kg.d×4W，

继之1.5mg/kg.qod×4W，

继之1.0mg/kg.qod×4W复发治疗:2mg/kgd×2W，继之1.5mg/kg.qod×4W防治PNS复发

初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（2）

复发例数:标准组23例；延长组22例随访时间:标准组29.2M；延长组27.3M未复发间期:标准组平均134.3d，中位数96.5d

延长组平均222.2d，中位数120d；停药6～12M未复发百分比:标准组分别为21.7%，8.7%；延长组40.9%，27.3%防治PNS复发

初发PNS中标准和延长疗程prednisolone疗效的比较（3）

上述结果未能显示统计学显著差异（样本小有关）；且延长组初治和次年发治接受PNSL平均剂量高，出现显著的激素毒副反应结论：16周延长疗程PNSL治疗初发的PNS，

可能延迟首次复发的出现，但导致显著的激素毒副反应防治儿童NS复发

其他免疫抑制剂应用（1）目的

系统评价SSNS屡发应用非激素药物的优缺点结果17种方案，631例患儿参与评价，

其中CTX（3方案，RR0.44，95%CI0.26～0.73），

瘤可宁（2种方案,RR0.13，95%CI0.03～0.57）与单独应用激素相比均可显著地降低6～12M月复发的危险性。防治儿童NS复发

其他免疫抑制剂应用（2）结果

17种方案，631例患儿参与评价，

瘤可宁与CTX相比，在降低2y内复发的危险性无显著差异（RR1.31，95%CI0.80～2.13）。

CsA与CTX（1种方案；RR1.07，95%CI0.48～2.35）和瘤可宁（1种方案；RR0.82，95%CI0.44～1.53）一样有效；但停药后难以维持。

左旋咪唑（3种方案；RR0.60，95%CI0.45～0.79）治疗期间明显优于单用激素，但难以维持。防治儿童NS复发

其他免疫抑制剂应用（3）结论

并用CTX、瘤可宁、CsA和左旋咪唑，与单用激素相比，均可降低SSNS复发儿复发的危险。

上述药物之间可能存在不同的“疗效”，仍需进一步比较研究。

上述药物的选择根据医师和病人的认同而决定。防治PNS复发

CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(1)目的:评价CsA+pred治疗儿童SSNS屡发的疗效入选病人

11例,男7,女4；8.45±4.26岁（3.5～

15岁）；MCGP5例MSPGN4例

FSGS1例MNGN例

NS持续50.27±38.60M

（13～113M）

复发5.9±3.3次（3～10次）防治PNS复发

CsA+pred治疗儿童屡发SSNS(2)给药方法

CsA5mg/kg.d×5M;

pred30mg/m2.d×4W,30mg/m2.q.o.d×4W随访

14.9±5.99M（6～26M）结果

复发率自0.144±0.05复发M（0.08～0.238复发M）降至0.0179±0.031M（0

～0.083复发M）结论

CsA+pred对维持SSNS的缓解较常规应用激素疗程为佳，是一种较好的疗法防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效(1)目的评价左旋咪唑在SSNS多次复发中的治疗作用

入选患儿1996.10～1998.1收集患儿27例；MCGP8例，

MsPGN9例，另10例为肾功能正常者PNS；复发情况屡发（>4次/y）9例；激素依赖9例；屡发+激素依赖9例给药情况左旋咪唑2～3mg/kg.d或2～3mg/kg.qod随访情况共随访6～24M（平均12.2M）

尿Rt1/M，血Rt1/3M，肾功1/6M防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效(2)结果复发率下降：（自5.74±3.24/y至1.91±2.0/y,P<0.05)

无复发7例（26%）；

减少至原复发率1/3为9例（33.3%）

减少至原复发率1/3～1/2）4例（14.8%）；

减少，但多于原复发率的1/2为7例（26%）口服PNSL量减少：（自0.62±0.42mg/kg.d降至0.21±0.35mg/Kgd，P<0.05）防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效(3)结果左旋咪唑疗效与NS发病的年龄、用药距发病的时间、以前复次数、复发率和以前是否用细胞毒均无关毒副反应:白细胞减低7例次（停药1～2W复常4例，>4W复常2例；无BUN/Cr异常，无ALT/AST

异常

防治儿童SSNS的复发

左旋咪唑的疗效（4）结论左旋咪唑对儿童SSNS的屡发和（或）激素依赖是安全而有效；

2/3患儿得到控制；

剂量为2～3mg/kg.d（qod）；

最常见的副反应是一过性白细胞减少。防治儿童NS缓解复发

MMF单独应用

21例男性

患有儿时即有的家族性NS，屡发，