急性白血病患者的社区治疗

在社区医疗机构处理急性白血病研究背景发病年龄大：美国人群中，65岁以下急性白血病患病率为1.3/10万，65岁以上患病率为12.2/10万治疗率低：仅50%的>65岁患者，仅10-20%的>80岁患者接受了针对AML的治疗对治疗不满意：在大型医院治疗急性白血病存在费用高昂、就医困难、生活质量低下等问题目前趋势患者要求降低医疗成本、提高生活质量出现了许多适宜门诊使用的新药越来越多的病人转向社区医院治疗基础诱因结果在社区治疗急性白血病青壮年和老年Fit患者社区医院诱导/巩固上级医院技术支持移植/临床试验上级医院诱导治疗社区医院巩固/支持移植/临床试验老年及Unfit患者<80岁精确的治疗前评估仍能从强化治疗中获益教学医院预计风险高反应差社区医院>80岁仔细评估并多方讨论社区医院老年及Unfit患者LDACHMAsFLT3抑制剂IDH抑制剂GO维奈托克转诊时机诊断方面诊断困难，需要病理会诊需要专家讨论的保守治疗治疗方面病情复杂，社区医院难以支持需要尽快诊断，即刻治疗白血病亚型APL老年患者儿童及青少年患者继发性白血病单次诱导后耐药白血病复发计划HSCT效果比较——既往研究2003-2011年美国统计数据涉及60738名AML患者不同危险分层AYA-AML在社区/教学医院的预后差异AYA-AML/ALL在社区以及教学医院的预后差异教学医院中的有利预后因素诊断便捷、迅速的分子学检测治疗年龄较大/有合并症患者仍有机会得到抗白血病治疗更易获得的药物，如ATRA更易获得HSCT更多的临床试验并发症更多的治疗资源多学科团队辅助支持人员会诊医师早期诊断及干预标准化流程社区治疗安全性与可行性:

新药时代比较教学医院与社区医院尚无定论，需加强合作Jennifer等完成了2项前瞻性临床试验：诱导化疗后3天内过渡到社区治疗是可行的、安全的，并可降低治疗成本住院管理护理教育CVC出院说明门诊沟通门诊管理各类SOP紧急联系方式规律随访输液中心血库支持FN早期诊治多学科知识辅助人员急性白血病的感染风险及管理Updatesininfectionriskandmanagementinacuteleukemia010203粒缺伴发热治疗,强调广谱抗菌素早期降阶梯治疗AL患者真菌感染预防策略的重要问题AL靶向治疗的感染风险及感染管理血液科患者明确病原菌：20-25%具有局部临床表现但无明确病原菌：20-25%既无临床表现、又无明确病原的发热：45-50%排除其他因素的非感染性发热：＜5

%单一病原微生物：大多数多种病原菌同时感染：10-15%AL化疗患者,粒缺伴发热发生率：80%细菌感染发生在粒缺期早期,真菌感染发生在粒缺期>7-10天者适当、经验性抗生素治疗是规范粒缺患者常见感染部位大多数患者病原体来自内源性微生物群,少数病原菌来自外界环境暴露经验性广谱抗生素治疗是处理FN规范临床改善而未发现病原时经验治疗的持续时间尚无共识NNLCM医院（智利）:1994.1.1-1996.1.31,68例粒缺伴发热

(包括部分血液恶性病)患儿（病原菌不明FUO）治疗第3天(72

h)随机分组：A组：停止抗生素（36例）B组：继续抗生素（39例）结果：A组34/36例、B组36/39例症状缓解（P

>

.05）,死亡0结论：对于入院时无明确细菌感染证据的粒缺伴发热癌症患儿,

在72h时停用抗生素安全,且不增加细菌重叠感染的风险2004年——前瞻性,开放标签,随机,多中心1.

血液恶性肿瘤FN患者2.评估了FUO发热患者早期停用抗生素的安全性结论：FUO与继续治疗n=29相比,退热48h后停用抗生素与再次发热或死亡率增加无关随机分组：（207例发热患者）A组：头孢吡肟105例B组：亚胺培南-西司他丁102例结果：治疗成功率A组（40％）,

B组（51％）（p

=

0.33）死亡率A组3例（2％）死亡,

B组4例（3％）死亡对象：粒缺期≥

10d的血液恶性肿瘤患者设计：前瞻性观察性研究方法：第1天起口服氟喹诺酮和氟康唑预防如出现发热,则经验性使用亚胺培南72h后,若无感染病原菌明确,则亚胺培南停药结果：166例患者,

317例次高热,其中177例（56％）为FUO;中性粒细胞恢复后30d的总死亡率为3.6％（6/166）,

无患者死于未经治疗的细菌感染2009-研究：评估FUO的FN患者广谱抗生素经验性治疗发热72h后,停用抗生素的安全性结论：血液病患者在粒缺期中,若72h后无明确感染病因,停用广谱抗生素、仅用氟喹诺酮和氟康唑预防感染是安全的2017—西班牙6所医院开放标签,随机对照结论：对于血液系统恶性肿瘤FN的高危患者,无论其中性粒数如何,均可在退热72h和临床恢复后停止EAT;可减少不必要的抗生素暴露,且安全对象：血液系统恶性肿瘤或造血干细胞移植的成人,

FN而FUO实验组：78例,退热≥72h、临床恢复后停用经验性抗生素治疗对照组：79例,

ANC

>

0.5×109时停止治疗结果：2012.4-2016.5,

709名患者,

157次发热不良事件（大多数为轻、中度）：（实验组341例,对照组295例;

p=0·057）理想的真菌预防策略：安全耐受性好可长期使用抗菌能力强口服/静脉制剂的生物利用度好合理的真菌预防策略：平衡风险与益处（风险包括：药物毒性、对耐药菌的筛选作用、成本;而关键的益处是有效预防、减少死亡率）随机、双盲临床研究数据：伏立康唑与氟康唑在降低IFI发生率方面无统计学差异因此,伏立康唑尚未获准用于IFI一级预防（A）IFI的累积发生率（B）无真菌感染存活率（C）总生存率（D）无复发生存目前：推荐将泊沙康唑用于AML诱导化疗患者的一线真菌预防泊沙康唑（PCZ）缓释片剂比口服混悬液具有更好的生物利用度泊沙康唑片剂的血药浓度更高DRT：缓释片剂（22例）,11例检测了PPCOS：口服悬液（28例）,12例检测了PPCPPC：血清药物浓度IQR：四分位数间距DRT更易超过0.7mg/L（推荐阈值）泊沙康唑（PCZ）缓释片剂比口服混悬液具有更好的生物利用度泊沙康唑谷浓度受体重影响*血药浓度较低时,部分患者可出现突破性IFI,因此有必要对肥胖或吸收不良的患者进行治疗药物监测（TDM）*建议用药5–7d后谷浓度应>0.7μg/mL被批准用于治疗侵袭性曲霉病和侵袭性毛霉菌病口服或静脉制剂与其他三唑类药物相比具有广谱、更安全、药物相互作用尚未常规用于预防Isavuconazole不会引起QTc间期延长,而是会引起剂量依赖的QTc间期缩短,因此它或许可作为某些不能使用QTc间期延长药物的高危患者的新选Isavuconazole（艾沙康唑）——新型三唑类新药ALL治疗期间无类似规范性建议ALL患者IFI发生率在4-12％之间*粒缺期延长、未药物预防性抗真菌、复发使患者IFI风险更高药物间相互作用程度不及伏立康唑维奈托克100mg与泊沙康唑300mg联用,相比单用维奈托克400mg：Cmax增加93%,AUC增加155%泊沙康唑联为强效细胞色素P4503A（CYP3A）酶抑制剂——注意药物间相互作用维奈托克50mg与泊沙康唑300mg联用,相比单用维奈托克400mg：Cmax增加53%,AUC增加76%化疗/靶向药物应用感染风险DDI推荐长春碱类ALL方案相关CYP3A4抑制剂避免与唑类联用烷化剂ALL方案相关CYP3A4/2C避免与唑类联用BCR-ABL抑制剂(伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、bosutinib)Ph+ALL中风险:

细菌感染,

CMV,

PJP,

HBVCYP3A4抑制剂常规预防无明确益处;筛查HBV;避免联用唑类药物;监测QTc抗CD19双抗T细胞(blinatumomab)ALLHSV,

VZV,CMV,

PJP,PML考虑ACV及PJP预防;筛查HBV抗CD22抗体药物联合(inotuzumab)ALL与抗CD20抗体风险相似常规预防没有明显益处;筛查HBV感染;VOD高风险CD19CAR-T（tisagenlecleucel）ALLIFI,PJP,低IgG血症时间延长风险增加;区分CRS和感染阿昔洛韦病毒预防;PJP预防;筛查慢性HBV;考虑氧氟沙星和氟康唑预防;当激素剂量大或中性粒细胞减少时间延长时,考虑抗霉菌唑类化疗/靶向药物应用感染风险DDI推荐BCL-2抑制剂（维奈托克）AML在未进行真菌预防时可能升高真菌感染风险CYP3A4避免与唑类联用;如果必能避免使用唑类则降低维奈托克的剂量（＞50%）IDH1/2抑制剂(ivosidenib,enasidegib)AML无明确的真菌感染风险增加;区别分化综合征与感染避免使用唑类药物;监测QTcHedgehog通路抑制剂(glasdegib)AML无相关数据CYP3A4避免使用唑类药物;监测QTc抗CD33抗体药物conjugate(gemtuzumab)AML骨髓抑制期延长监测QTc;VOD高风险FLT3抑制剂(midostaurin,gilteritinib)AML未显著升高真菌感染风险CYP3A4监测QTc;监测midostaurin毒性,对泊沙康唑进行TDM三唑类与化疗药物间相互作用**新药的真菌感染风险化疗/靶向药物应用感染风险DDI推荐BCL-2抑制剂（维奈托克）AML在未进行真菌预防时可能升高真菌感染风险CYP3A4避免与唑类联用;如果必能避免使用唑类则降低维奈托克的剂量（＞50%）IDH1/2抑制剂(ivosidenib,enasidegib)AML无明确的真菌感染风险增加;区别分化综合征与感染避免使用唑类药物;监测QTcHedgehog通路抑制剂(glasdegib)AML无相关数据CYP3A4避免使用唑类药物;监测QTc抗CD33抗体药物conjugate(gemtuzumab)AML骨髓抑制期延长监测QTc;VOD高风险FLT3抑制剂(midostaurin,gilteritinib)AML未显著升高真菌感染风险CYP3A4监测QTc;监测midostaurin毒性,对泊沙康唑进行TDM三唑类与化疗药物间相互作用**新药的真菌感染风险化疗/靶向药物应用感染风险DDI推荐长春碱类ALL方案相关CYP3A4抑制剂避免与唑类联用烷化剂ALL方案相关CYP3A4/2C避免与唑类联用BCR-ABL抑制剂(伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼、博苏替尼)Ph+ALL中风险:

细菌感染,

CMV,

PJP,

HBVCYP3A4抑制剂常规预防无明确益处;筛查HBV;避免联用唑类药物;监测QTc抗CD19双抗T细胞(博纳吐单抗)ALLHSV,

VZV,CMV,

PJP,PML考虑ACV及PJP预防;筛查HBV抗CD22抗体药物联合(奥英妥珠单抗)ALL与抗CD20抗体风险相似常规预防没有明显益处;筛查HBV感染;VOD高风险CD19CAR-T（tisagenlecleucel）ALLIFI,PJP,低IgG血症时间延长风险增加;区分CRS和感染阿昔洛韦病毒预防;PJP预防;