遵循指南优化社区高血压防治

遵循指南优化社区

高血压防治第一页，共五十三页。内容提要高血压的危害及我国高血压患病及治疗现状高血压社区防治指南：诊断与分级、治疗目标与治疗流程、常用药物及联合用药洛汀新丰富的循证医学证据代文丰富的循证医学证据第二页，共五十三页。高血压的危害及我国现状第三页，共五十三页。

我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）

第四页，共五十三页。

我国高血压“三率”水平第五页，共五十三页。我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

2千万人6千万人1.2亿人全国高血压2亿人第六页，共五十三页。我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人第七页，共五十三页。高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加

冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高第八页，共五十三页。造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO) （归因危险度）SBP>115mmHg

45%胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,portionaltojointeffects第九页，共五十三页。心血管事件链-高血压带来的危害EF射血分数第十页，共五十三页。中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）

基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)

SBP<110110-120-130-140-150-160-170-180-

DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-

人数比例(%)21202111135423RR第十一页，共五十三页。我国高血压的负担全国2亿高血压患者（每10个成人中有2人是高血压） 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关

亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关顾东风报道2005年我国233万人由高血压过早死亡（77%）全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位第十二页，共五十三页。社区高血压防治指南要点第十三页，共五十三页。工作基础：卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材第十四页，共五十三页。15高血压的诊断与评估要点非同日三次测量血压，收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg，初步诊断为高血压；根据心血管疾病总体危险进行简化危险分层：低危、中危、高危；按危险分层和患者实际情况决定治疗措施，对高危患者立即药物治疗。第十五页，共五十三页。血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表与2005《中国高血压防治指南》相同；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。第十六页，共五十三页。按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高第十七页，共五十三页。 简化危险分层分层

低危中危高危⑴高血压1级

RF=0分层项目要点⑴高血压2级或

⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级

伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110

·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病

·颈动脉增厚·心脏病

·肾功能受损·肾脏病

·周围血管病

·视网膜病变

·糖尿病第十八页，共五十三页。高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。第十九页，共五十三页。常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂第二十页，共五十三页。（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生第二十一页，共五十三页。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿第二十二页，共五十三页。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿第二十三页，共五十三页。利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确，预防脑卒中证据较多②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平第二十四页，共五十三页。Β受体阻滞剂①降压作用明确，有心脏保护作用②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平第二十五页，共五十三页。α受体阻滞剂①适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前②也用于难治性高血压③禁用于体位性低血压，心力衰竭④使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。第二十六页，共五十三页。27分

类适应症禁忌症钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年高血压；周围血管病；单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；冠状动脉粥样硬化相对禁忌症：快速型心律失常；充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）充血性心力衰竭；心肌梗死后；左室功能不全；非糖尿病肾病；糖尿病肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）糖尿病肾病；蛋白尿/微量白蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽绝对禁忌症：妊娠；高血钾；双侧肾动脉狭窄利尿剂（噻嗪类）心力衰竭；老年高血压；老老年高血压；单纯收缩期高血压绝对禁忌症：痛风β受体阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；快速心律失常；充血性心力衰竭绝对禁忌症：Ⅱ—Ⅲ度房室传导阻滞；哮喘；慢性阻塞性肺病基层指南常见降压药物的适应症和禁忌症在高血压的治疗中，无论是单独用药还是联合用药，都应根据药物的相关适应症选择合适药物第二十七页，共五十三页。固定复方制剂①为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高 血压。②优点是使用方便，改善治疗依从性③缺点是不易调整剂量④注意相应组成成份的禁忌症及不良反应第二十八页，共五十三页。高血压治疗流程根据强适应证选用药物利尿剂,ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB有强适应证血压没有达标(<140/90mmHg，

对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80mmHg）初始药物治疗生活方式改变2级高血压(SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB1级高血压（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联合应用没有强适应证血压未达标调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标考虑请高血压专家会诊第二十九页，共五十三页。ACEI目前权威指南推荐

靶器官保护适应症最多的降压药物ESH2007：心衰、心肌梗死后、左室功能失常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥大、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿症、房颤、代谢综合征JNC7心衰、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-72ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187第三十页，共五十三页。31ACEI在基层具有广泛的应用经验ACEI在中国具有20多年的临床应用经验每年超过6百万患者服用ACEI（其中1百万患者服用洛汀新）

ACEI循证医学证据充分ACEI具有广泛的价格谱适合各类患者第三十一页，共五十三页。ACEI具有广泛的价格谱卡托普利依那普利福辛普利贝那普利培哚普利赖诺普利雷米普利化学名开博通悦宁定蒙诺洛汀新雅施达瑞泰品牌名12.5mg*2010mg*1410mg*1410mg*144mg*3010mg*105mg*7包装1737535813049.448价格46.9日治疗费用洛汀新在主要的ACEI类品牌药物中具备一定的价格优势价格高低第三十二页，共五十三页。两种药物联合参考方案实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合噻嗪类利尿剂血管紧张素

受体拮抗剂钙拮抗剂ACE抑制剂α-阻滞剂β-阻滞剂第三十三页，共五十三页。表7基层小剂量两种药联合方案（范例）

价格低廉药物的组合方案

拥有循证医学证据的药物的组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪；硝苯地平+氢氯噻嗪

氨氯地平+复方阿米洛利；非洛地平+氢氯噻嗪；A+C或 卡托普利+尼群地平；尼群地平+依那普利；

氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；C+A方案：硝苯地平+卡托普利；依那普利+硝苯地平；

非洛地平+卡托普利；贝那普利+氨氯地平；

拉西地平+依那普利；缬沙坦+氨氯地平； 左旋氨氯地平+氯沙坦；氨氯地平+依那普利；

C+B方案：尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+比索洛尔；非洛地平+美托洛尔；

A+D或 吲达帕胺+卡托普利；卡托普利+氢氯噻嗪 氯沙坦+氢氯噻嗪；贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案：

缬沙坦+氢氯噻嗪；厄贝沙坦+氢氯噻嗪 吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦；注：A：ACEI或ARB；B：小剂量β阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；此表7仅为范例，其它合理组合方案仍可使用。第三十四页，共五十三页。代文®

目前全球销量第一的抗高血压药物第三十五页，共五十三页。代文®强效平稳降低24小时血压NeutelJetal.ClinTher1997;19:447–58代文或安慰剂每日一次治疗8周后24小时动态SBP/DBP安慰剂(n=42)代文80mg(n=44)160mg(n=41)320mg(n=45)SBP

(mmHg)1651551451351251150DBP

(mmHg)8101214161820222424681051009080709585750时间（小时）代文®高品质降压-平稳Smooth第三十六页，共五十三页。平均SBP(mmHg)Nishimuraetal.ClinExpHypertens2005;27(6):477-89天

–7 0 7 142128清晨血压BP(n=72)代文®40-80mg(n=18)替米沙坦10-40mg(n=18)氯沙坦25-100mg(n=18)坎地沙坦2-12mg(n=18)开始治疗1651551450代文®高品质降压-长效Sustainable代文®长期降低清晨血压优于其它ARB第三十七页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型原发性高血压高血压伴糖代谢异常高血压伴左室肥厚高血压伴心梗或心衰高血压伴蛋白尿高血压伴脑卒中或TIA第三十八页，共五十三页。2009年5月荟萃分析：

代文®

降压疗效未被其他ARB超越纳入在1997年10月到2008年5月间发表的31项双盲、平行组、随机对照试验进行荟萃分析，共13,110例成人高血压患者（舒张压90-115mmHg）注：阴影区表示代文®降低血压平均值的95%CI（可信区间），如果其他ARB的95%CI与阴影区重叠，表示降压疗效与代文®相当；如果其他ARB的95%CI全部处于阴影区的右侧，表示降压疗效劣于代文®NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.药物和剂量代文®160mg厄贝沙坦300mg氯沙坦100mg替米沙坦80mg例数36612611733233同等剂量下代文®降压疗效与厄贝沙坦、替米沙坦相当，显著优于氯沙坦第三十九页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型：

原发性高血压降压疗效与氨氯地平相当，未被其他ARB超越适用于原发性高血压患者代文®平稳降低24小时血压长效降压，降低清晨血压优于其他ARB第四十页，共五十三页。氨氯地平5-10mg(n=145)代文®80-160mg(n=146)0-2-4-6-8-10-1224周血压较基线变化值（mmHg）-11.2-11.6收缩压舒张压-6.6-6.5治疗24周后，代文®组与氨氯地平组收缩压和舒张压降低的幅度无显著性差异P=NSP=NS代文®降压疗效与氨氯地平相当Vibertietal.Circulation2002;106:672-678多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，研究纳入291例伴高血压的2型糖尿病患者，随机分为代文组和氨氯地平组，共随访24周。代文®高品质降压-强效Sufficient

第四十一页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型：

高血压伴糖代谢异常代文®是目前唯一与CCB相比显著降低新发糖尿病风险的ARBJuliusetal.Lancet2004;363:2022-2031前瞻性、多国、双盲、随机、活性药物对照、平行组研究，纳入15,245例高危高血压患者，平均随访4.2年13.1%代文组(n=7,649)16.4%氨氯地平组(n=7,596)024681012141618新发糖尿病率(%)23%

p<0.0001与氨氯地平相比代文的相对风险为0.77

代文®较氨氯地平显著降低高血压患者新发糖尿病危险23%

第四十二页，共五十三页。01234565040302010

0缬沙坦显著降低IGT患者新发糖尿病危险14%缬沙坦治疗组安慰剂组糖尿病发生率（%）随机化后随访时间（年）TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010.14%新发糖尿病风险显著降低HR:0.8695%CI:0.80–0.92缬沙坦组Vs安慰剂组：

P<0.001缬沙坦治疗组安慰剂组多国家、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、2x2析因研究，9,306例IGT合并CV风险患者，按照1:1:1:1比例随机分组，中位随访5年第四十三页，共五十三页。缬沙坦显著降低空腹血糖及糖负荷后2小时血糖8.68.2001234560123456缬沙坦治疗组安慰剂组缬沙坦治疗组安慰剂组空腹血糖（mmol/L）糖负荷后2小时血糖（mmol/L）组间平均差异：0.03（95%CI，）缬沙坦组Vs安慰剂组：P<0.01组间平均差异：0.17（95%CI，）缬沙坦组Vs安慰剂组：P<0.001随机化后随访时间（年）随机化后随访时间（年）TheNAVIGATORStudyGroupNEnglJMed2010.缬沙坦治疗组安慰剂组6.16.00第四十四页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型：

高血压伴左室肥厚前瞻性、随机、双盲研究，入选100例伴左室肥厚的高血压患者，治疗8个月代文®显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚8个月时LVMI较基线平均变化率

(%)代文80mg/d(n=50)-16.0%氨氯地平

5mg/d(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P<0.01YasunariK,etal.JACC2004;43:2116-23第四十五页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型：

高血压伴心梗代文®：目前唯一被证实可挽救心梗后高危患者生命的ARB代文®可降低心梗后高危患者死亡率25%Pfefferetal.NEnglJMed2003;349:1893–906.死亡率危险比利于有效药物利于安慰剂0.512三项研究的联合死亡率TRACESAVEAIREVALIANT(归因分析)缬沙坦可保留卡托普利99.6%的生存利益25%前瞻性、随机、多中心、多国、双盲研究，纳入14703例急性心梗后的高危患者，平均随访24.7个月第四十六页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型：

高血压伴心衰代文®：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文®显著降低心衰患者全因死亡率与发病率联合终点13.2%随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010余例心衰患者，平均随访23个月Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.月0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100**p=0.009无事件概率(%)13.2%

危险降低**第四十七页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型：

高血压伴蛋白尿代文®强效降低蛋白尿，拥有最佳的量效比代文®显著降低尿白蛋白排泄率048121824-60-40-20020p<0.001-8%-44%

AER的变化（%）时间(周)代文®氨氯地平多中心、随机、双盲研究，纳入291例T2DM合并微量白蛋白尿患者，治疗24周大剂量代文®更强效降低蛋白尿*p<0.001vs.160mg（30周vs.4周）代文

160mg

(n=130)代文

320mg

(n=130)代文

640mg

(n=131)UAER较基线变化率

(%)-25%-51%*-49%*-55-45-35-25-15-5

Hollenbergetal.JHypertens2007;25:1921-1926.GiancarloViberti,etal.Circulation.2002;106:672-8

第四十八页，共五十三页。代文®适用的高血压患者类型：

高血压伴脑卒中或TIA代文®：在与对照组降压相当的情况下仍进一步显著降低卒中的发生代文®显著降低高危高血压患者卒中或TIA危险45%多中心、前瞻性、随机、开放、盲终点研究，纳入3031例伴有心血管高危因素、血压未达标的日本高血压患者，中位随访3.27年61218243036424854月01235缬沙坦组：