脑卒中患者的ICU管理要点

脑卒中患者的ICU管理要点随着对临床护理技术要求的不断提高，ICU在现代化医院中的地位越来越显得重要，它是一种现代化的先进医疗护理组织形式，主要作用是应用现代化医学理论，利用高科技现代化医疗设备来监护患者，控制其变化和改善其功能，以便及时发现潜在危险，包括可危及生命的或导致患者致残的严重变化，将这些患者集中监护、治疗、护理全面提高医疗护理质量，ICU的这些特性决定了它必须要有自己的护理管理模式。出血性卒中患者病情的不稳定性、危重程度均要求在ICU进行治疗及护理。一、ICU的分类ICU大致可分为两种形式。（一）综合性ICU综合性ICU是全院性的ICU,以处理多学科危重患者为工作内容。（二）专科ICU是各专科将本专业范围内的危重患者进行集中管理和加强监测治疗的病房。如：神经外科监护病房（NSICU）,冠心病监护病房（coronarycareuni,CCU）等。二、NSICU护理人员素质要求NSICU患者的病情重、病情变化迅速，随时有危及生命的可能，而能够24h观察和直接得到第一手资料的多是护理人员。这种迅速的判断力是监护病房护士的职责，是以丰富的临床知识结构为基础的，因而，护士除要有高度的人道主义精神、极端的责任心和严格的组织纪律性，掌握心肺复苏技术和复苏药物的使用；掌握多专科疾病的医疗、护理知识，更要强调对病情系统的观察能力，还应掌握各种精密仪器的使用、管理、监测参数。护士均应是神经外科病房中技术最全面、工作能力最强,在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员，要有为护理事业奋斗的献身及开拓精神，善于创新及应用逻辑思维，发现问题总结经验，善于钻研，工作细致耐心，在实际工作中逐渐达到ICU护士标准。在欧美国家，对监护病房护士设有专门的业务考核并颁发工作执照，以保证其专业素质。2003年北京护理学会已开始对各重症监护病房护士进行资格认证工作，为我国率先培养了第一批具有神经重症监护病房资格的专科护士。三、NSICU的布局（一）病房布局病房的空间布局有两种类型：中心型的环形或扇性结构和周围型的长方形结构。护士监测站位于中间，以便于医护人员在此能观察到所有的患者，护士监测站内设有监护系统的中心台。病房设有多张病床的大房间和单间病房。大病房内每张床的占用面积至少为ISM,单间病房至少为20M。由于神经外科重症监护病房内意识障碍、气管切开的患者较多，故每4张病床应设单间病房1个，以便将精神障碍、特殊感染或极为危重的患者与其他患者隔离开来，单间病房面向护士站的墙面使用玻璃分隔，以方便医护人员直接观察到患者。（二）病床配备病床最好是带有轮子的多功能床，设有插于各个部位的输液架及约束装置，床与床之间设有可封闭的拉帘相隔，以保护患者的隐私及方便医护人员抢救。每张床配备一个听诊器，防止交叉感染，患者出院后用75%乙醇擦拭备用。（三）床旁设施每张床旁配备一个多功能吊塔，有15〜20个不同制式的电源插座，配备集中式吸入氧气、负压吸引终端接口的医用气体接头，床旁各种管道的接口按颜色区别，以免抢救时容易接错：条件允许可在病房内每1〜2张床设洗手池，以防止交叉感染和方便床旁操作，开关以脚踏式或肘式为宜，也有红外线自动感应式的。无条件者在床旁可配备手消毒液。（四）仪器设备监护病房内应配备多功能监测仪，可以监测心电、呼吸、无创血压、体温、血氧饱和度等。目前多趋向于采用组合式监护系统，即设一床旁机，另加具有不同监测功能的插件，将患者的信号经初步处理后输入主机，在主机中经过进一步处理后显示出来并可输给相应的记录设备。该系统中不同的插件代表不同的监测功能，这样可以通过变化插件来完成不同的监测功能组合，使床旁监测功能灵活多变。在将来有新的监测指标出现时，只需购入相应的插件与主机相接，即可使仪器具备新的功能而保持其先进性。病房还应配备便携式监护仪2〜3台，以方便患者外出检查时监测。另外，配备心电图机、颅内压监测仪、呼吸机、降温毯、微量泵、雾化吸入器及急救药物等。（五）设备管理医护人员都应熟悉、掌握各种仪器的操作，了解性能和使用的注意事项。NSICU护士每班均要对仪器设备运行状态进行交接、检查和记录，并有专人负责清洁、消毒，一旦特殊情况仪器被借出要有借出和送还记录。搬动仪器应先关闭开关，切断电源，注意防震或磁场干扰。室内的仪器、导线保持清洁，其表面用清水擦拭，特殊污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。NSICU病房内建立仪器及设备操作规范和使用流程，定期由专人负责维修和检测，并做好使用、检测、维修记录。在进行维护检查待用时，要加用“已经核查”或“正在检修消毒”等标志，保证仪器处于良好的运转和备用状态。四、NSICU常见感染的监测和预防措施（一）肺炎1.减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入（1）改进营养支持治疗方法，小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠黏膜向外移行，并可维持正常肠道菌群平衡。（2）吸养应注意尽量减少误吸，对出血性卒中患者取半卧位，用小号胃管少量持续喂养，避免对胃液的碱化作用。（3）控制胃内容物的反流，对机械通气的患者采用半卧位姿势以减少胃内容物误吸和反流。（4）防治应激性溃疡所致的消化道出血。（5）声门下分泌物的引流：文献报道，经X线检查证实约56%的气管切开患者有3〜5mL明显的声门下分泌物积液存在，应用声门下可吸引气管导管可降低由原发性内源性感染菌群引起的医院肺炎。（6）尽早拔出气管插管，清除气管导管表面生物膜，减少细菌在生物膜内定植，降低医院肺炎的发病。（7）合理使用抗生素。2.切断（外源性）传播途径（1）洗手：医护人员在护理检查患者前后应洗手。（2）共用器械的消毒灭菌：呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等。肺部感染的患者每天更换，呼吸机湿化器温度在45℃~50℃,纤维支气管镜使用后消毒，应保证有效地杀灭结核分支杆菌。（3）病原体携带者的隔离：建议对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌感染患者及携带者在积极治疗的同时予以隔离，耐万古霉素肠球菌感染者必须隔离。3.提高机体免疫功能加强危重患者的营养支持，积极维持内环境的平衡，合理使用糖皮质激素及细胞毒药物，建立人工气道的患者早期拔管及采用调节剂等均有助于减少医院肺炎的发生。（二）医院获得性尿路感染控制尿路感染的措施是应在严格无菌操作下采用密闭式导尿，动作轻柔，减少不必要的损伤。贮尿袋应置于膀胱水平以下，保持重力引流，连接尿管的引流管接头处每天消毒，当患者不需要时应立即拔除。（三）血管内导管相关性感染插管时严格无菌操作是有效控制感染的关键措施，对插管部位应严格无菌消毒。消毒范围不小于5cmX5cm,待消毒液干后方可行穿刺皮肤的操作。导管插入后，用消毒液擦去周围皮肤的血迹。（1）应保持穿刺局部皮肤的清洁干燥，每日更换穿刺处敷料，并用碘酒、乙醇消毒局部皮肤；若敷料被污染应随时更换，更换敷料时，消毒面积应大于敷料面积，同时应注意观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现；对接头的护理应有原始记录防止脱出。（2）每日更换输液装置，三通连接处要用无菌纱布覆盖，并注意连接紧密固定，防止接头松脱漏血或空气栓塞。（3）保持导管通畅，输液结束用肝素盐水封闭管路。肝素盐水配置方法：生理盐水250mL十肝素纳12500U,封管时用肝素盐水5mL脉冲式封管。（4）若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管做导管末端血培养及外周血培养，拔除导管时应严格遵守无菌操作原则；常规拔除时遵医嘱留取导管末端送检培养，穿刺点按压3~5mino（5）血液制品不主张从中心静脉输入，中心静脉导管不可用于采血。（6）股静脉插管时，应每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现，如有异常，应立即拔除导管。（四）真菌感染合理使用抗生素，严格掌握适应证和防止长期使用是减少真菌感染的主要措施。五、消毒监测（一）紫外线监测（1）应进行照射强度的监测，累计照射时间。（2）新灯管的照射强度不得低于90uW/cM,使用中的灯管低于70u