COPD诊断及治疗课件

COPD规范化诊断和治疗

华中科技大学同济医学院附属协和医院苏远GOLD

2008：COPD定义是一种可以预防和治疗的疾病，常伴有一些明显的全身效应，可对患病个体带来严重后果

气道不完全可逆性气流受限为其特征气流受限通常呈进行性加重，并与气道对有害微粒或气体的异常炎症反应有关COPD病因吸烟

职业粉尘和化学物质空气污染感染因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化应激炎症其他：自主神经功能、营养及气候等COPD:以炎症为核心的多因素构成的疾病结构改变支气管收缩全身效应粘液纤毛功能障碍气流受限炎症细胞数量/活性增加炎症介质水平升高:IL-8,TNF-α,LTB-4和氧化剂引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡杯状细胞增生/化生粘液腺肥大平滑肌质量增加气道纤维化肺泡破坏营养状态差BMI降低骨骼肌损伤虚弱无力萎缩失去肺泡附着弹性回缩力丧失平滑肌收缩增强IL=白介素LTB-4=白三烯B4TNF-α=肿瘤坏死因子-α气道炎症粘液分泌过多粘液纤毛运输减少粘膜损伤AGNAgusti.RespiratoryMedicine2005;99:670-682SRD-2010-SS-01-0772COPD症状咳嗽咳痰呼吸困难：气短、胸闷及喘息全身症状：体重下降，纳差COPD体征视诊：胸廓形态异常触诊：语颤减弱叩诊：肺叩诊可呈过度清音。听诊：呼气时间延长，干性罗音，两肺底可闻湿罗音COPD辅助检查肺功能：吸入支气管舒张剂的FEV１<80%预计值且FEV１/FVC<70%影像学：肺气肿表现血气分析：PaO2降低，PaCO2升高COPD加重期治疗控制感染：G-菌：三代头孢、奎诺酮、氨基糖甙解痉平喘：多索茶碱、糖皮质激素（全身或雾化）促进排痰：氨溴素、桃金娘油、乙酰半胱氨酸泡腾片扩张气道：沙丁胺醇、异丙托溴氨氧气治疗：低流量<30%对症支持：补液、电解质、酸碱失衡及营养教育对于所有的慢性疾病来说，教育都是基本的治疗手段通过教育可以改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量让患者能够了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案COPD规范化诊断和治疗药物治疗COPD规范化诊断和治疗如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）è不能否定药物在COPD治疗中的积极作用关于药物治疗的总体观点在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案COPD规范化诊断和治疗支气管舒张剂支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量β2受体激动剂药理作用机制

通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3~5分钟12小时以上4.5~9μg,每日2次干粉剂高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等注意事项短效抗胆碱药名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，慢于β2激动剂30～90分钟达高峰6～8小时，长于β2激动剂2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂长效抗胆碱药名称在COPD中的应用作用机制药效持续时间如何使用

噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果

VinckenW,etal.Eur

RespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.

M3-R、M1-R拮抗剂支气管舒张剂的联合应用联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善

(A类证据）口服糖皮质激素

对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的患者（A类证据）吸入糖皮质激素有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素常用的吸入糖皮质激素及其剂量换算联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好（A类证据）目前已经有布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗两种联合剂型ß2-受体

激素促进ß2-受体合成及表达激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂增强激素受体核移位（预激活）ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001激素与2受体激动剂之间的相互作用局部副作用：声音嘶哑咽喉部不适全身副作用骨骼骨密度减低骨折眼白内障青光眼皮肤变薄瘀斑肾上腺抑制注意事项别忘了用药后漱口口咽部霉菌感染镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药（D类证据）误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？抗生素研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）

误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？氧疗COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量1