冠心病心绞痛药物治疗

冠心病

心绞痛心绞痛的药物治疗安徽理工大学附属医院冠状动脉冠状动脉疾病

冠状动脉疾病是一种自然病史跨越数十年的慢性疾患，代表一系列疾病谱，从一端的静息型心肌缺血慢性稳定型心绞痛不稳定型心绞痛

非透壁性心肌梗死直到另一端的急性透壁性心肌梗死。延续到冠状动脉动脉粥样硬化并血栓形成的病理过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成临床无症状无症状性心肌缺血型稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心肌梗死型

缺血性心肌病型心力衰竭和心律失常猝死型

原发性心脏骤停}

ACS急性冠脉综合征斑块破裂血栓形成粥样硬化斑块冠状动脉疾病某一患者演变到高危疾病状态，还是演变到低危疾病状态，主要取决于粥样硬化基础病变进展的相关因素。有心血管疾病主要危险因素的患者，包括吸烟、高胆固醇血症、糖尿病和高血压病，很可能有进行性粥样硬化伴反复发生的冠状动脉斑块事件。心绞痛的分型心绞痛分为：

稳定型心绞痛

不稳定心绞痛

不稳定型心绞痛主要是由于不稳定粥样斑块的微小溃疡启动。心绞痛发生危害首先：其次：

心脏电活动不稳定心肌死亡和重构——严重心律失常—猝死——急性心肌梗死缺血性心肌病—心衰心绞痛的综合治疗措施①减少和控制冠状动脉粥样硬化的危险因素；②改变生活方式；③治疗诱发或加重心绞痛的伴随疾病；④药物治疗；⑤血管再建包括冠状动脉介入治疗术（PCI）或冠状动脉旁路搭桥术（CABG）。药物是首要措施吗

？个体化治疗原则稳定性心绞绞痛的药物物治疗原则则治疗稳定性性心绞痛两个主要目目的:首先是预防心梗梗和死亡并并延长寿命命——抗血小板制制剂、调脂脂治疗…；其次是减少心绞绞痛的症状状和心肌缺缺血的发生生,改善患者生生活质量——β受体阻滞剂剂、钙拮抗抗剂和长效效硝酸盐制制剂。稳定性心绞绞痛的药物物治疗原则则预防死亡的的治疗最重重要！！！预防MI和死亡的药药物治疗，，其代表了了一个新的的治疗。当两种不同同的治疗策策略在减轻轻心绞痛症症状方面同同样有效时时,应该优先采采用在预防防死亡方面面有优势的的治疗策略？？。有症状的稳稳定性心绞绞痛的药物物治疗策略预防心梗或或死亡并减减轻症状①

首选选阿司匹林或氯吡格雷雷（当对阿阿司匹林有有绝对禁忌忌证时）;②β受体阻滞剂用于既往往有心梗的的患者或既既往无心梗梗的患者;③使用他汀类药物物降低密度脂脂蛋白胆固固醇；④所有患者者使用ACEI,尤其对于射射血分数下下降及糖尿尿病的病人人。有症状的稳稳定性心绞绞痛的药物物治疗策略在减轻症状状时使用－－－抗心心绞痛治疗疗抗心绞痛药药物种类：①硝酸酯类②CCB(长效)③β受体阻滞剂剂抗心绞痛治疗策略①舌下含服硝酸甘油,或喷硝酸甘甘油气雾剂剂来立即缓缓解心绞痛痛;②β受体阻滞剂剂有明确的的禁忌证时,可使用CCB(长效)或长效硝酸酸酯类药物物;③β受体阻滞剂剂单药治疗疗不能完全全缓解症状状时,可在β受体阻滞剂剂的基础上上联合使用CCB(长效)或长效硝酸酸酯类药物物。不稳定型心心绞痛的危危险分层不稳定性心心绞痛的药药物治疗原原则UA治疗主要有有两个目的的：即刻缓解缺缺血和预防严重不不良反应后后果(即死亡或心心肌梗死或或再梗死)。其治疗包括括抗缺血治治疗、抗血血小板治疗疗与抗血栓栓治疗和根根据危险度度分层迸行行有创治疗疗。不稳定性心心绞痛的药药物治疗原原则1.抗缺血治疗疗策略中高危患者者的抗缺血血治疗:联合使用β阻滞剂和静静注硝酸酯酯类药物，，必要时加加用非二氢氢吡啶类钙钙拮抗剂。。①舌下含服服或口喷硝硝酸甘油后后静脉滴注注，以迅速速缓解缺血血及相关症症状。②β受体阻滞剂剂，高危及及进行性静静息性疼痛痛的患者，，先静脉使使用，然后后改为口服服。中低危危患者可以以口服β受体阻滞剂剂。尤其是是合并有高高血压和心心动过速者者。不稳定性心心绞痛的药药物治疗原原则③β受体阻滞剂剂为禁忌时时和血管痉痉挛性心绞绞痛的患者者，应用非二氢吡啶啶类钙拮抗抗剂(如维拉帕帕米或地尔尔硫卓)治治疗。β受体阻滞剂剂和硝酸甘甘油已使用用全量的复复发性缺血血患者，口口服长效钙钙拮抗剂。。除非联联合用β受体阻滞剂剂，不应使使用硝苯地地平和其他他的二氢吡吡啶类药物物。④硝酸甘油油不能即刻刻缓解症状状或出现急急性肺充血血时，静脉脉注射硫酸酸吗啡。⑤血管紧张张素转换酶酶抑制剂(ACEl)用于左心室室收缩功能能障碍或心心力衰竭、、高血压患患者，以及及合并糖尿尿病的ACS患者。⑥及早进行介介入干预。。不稳定性心心绞痛的药药物治疗原原则2.抗血小板与与抗凝治疗疗策略①双重抗血血小板治疗疗首选阿司匹林，一旦出现现胸痛的症症状，立即即给药并联联合使用氯吡格雷9-12个月。随随后长期每每日服用。。②皮下注射射低分子肝素素或静滴普通肝素抗凝。③中等和高高危的患者者，联合使使用阿司匹匹林和低分分子肝素或或普通肝素素，以及GPIIb/IIIa受体拮抗剂剂依替巴肽或或替罗非班。准备行PCI的患者，，可以使用用血小板膜膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受体拮抗剂剂。不稳定性心心绞痛的药药物治疗原原则3.心血管保护护治疗策略略①在降脂治治疗方面：：早期使用用他汀类药药物a.无论胆固醇醇水平如何，建议议在所有的的患者使用用他汀类药药物，入院院后早期开开始使用（（在1～4天内）。b.强化降脂治疗,可在入院后后10天内开始。。c.HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)和甘油三脂脂(TG)>5.2mmol/L(200mg/dl))的患者，使使用贝特类类或烟酸类类药物。②早期开始使使用β受体阻滞剂剂，应用于于所有左室室（LV）功能减退的的患者。LDL-C目标值为<70mg/dl（1.81mmol/L）LDL-C的目标值是是<100mg/dl（<2.6mmol/L）不稳定性心心绞痛的药药物治疗原原则③ACE抑制剂(ACEI)用于所有患患者中应用用以预防缺缺血事件的的再发。尤尤其LVEF<40%以及有糖尿尿病、高血血压或慢性性肾脏疾病病(CKD)患者的长期期使用，除除非有禁忌忌证。④血管紧张素素受体阻滞滞剂（ARB）应考虑用用于不能耐耐受ACEI和/或有心力衰衰竭或LVEF<40%的MI患者。⑤醛固酮受体体拮抗剂应用于已使使用ACEI和b受体阻滞剂剂，和左室室射血分数数<40%，以及有糖糖尿病或心心力衰竭，，无明显肾肾功能不全全和高钾血血症的患者者。⑥绝经后妇妇女ACS发病前已开开始雌激素替代代治疗(HRT)者，继续该该治疗。药物概述抗血小板和和抗凝药物物治疗联合应用++在治疗ACS中代表了一一种最有效效治疗阿司匹林+氯吡格雷低分子肝素素/普通肝素GPIIb/IIIa受体拮抗剂剂血栓的类型型白血栓血栓血管损伤红血栓血小板活化化的途径与抗血小板药药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTxA2胶原纤维蛋白原原抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取GPIIb/IIIa拮抗剂阿司匹林机制：抑制制TXA2受体激活血血小板途径径效果：显著著降低死亡亡和心肌梗梗死50-72%临床应用：：稳定性心绞绞痛：75--15Omg/d。不稳定性心心绞痛：开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d。阿司匹林禁禁忌症不能耐受和和过敏（主主要表现为为哮喘）活动性出血血、血友病病、活动性性视网膜出出血活动性消化化性溃疡或或其他严重重胃肠道或或生殖泌尿尿出血严重未经经治疗的的高血压压小剂量使使用胃肠肠道副作作用如消消化不良良和恶心心不常见见因尿路分分泌功能能障碍造造成的急急性痛风风少见。。二磷酸腺腺苷受体体拮抗剂剂机制：拮拮抗血小小板ADP受体，抑抑制其聚聚集药物：1.噻氯吡啶啶，起效慢慢，粒细细胞下降降，用于ACS研究少；；2.氯吡格雷雷，口服2小时起效效，不受受食物和制制酸剂影影响，负负荷量300mg,可抑制血血小板聚聚集率70%；氯吡格雷雷临床应用用：稳定性心心绞痛：75mg/d，当对阿阿司匹林林有绝对对禁忌证证时。。不稳定性性心绞痛痛：立即即服用300mg，随后每每日75mg，应维持持服用12个月。考虑性侵侵入性手手术/PCI的患者。。可使用用600mg作为负荷荷剂量以以更迅速速地抑制制血小板板的功能能。氯吡格雷雷相关研究究：CAPRIECUREPCI-CURECREDO结果：1.75mg/dvsASA325mg/d,减少终点点事件、、心梗和和心血管管死亡相相对危险险分别26％、19.2％、7.6%;2.服300mg后75mg/d+ASA75-325mg/d,主要终点点相对危危险降低低20％，用药药12月内获益益持续增增加。氯吡格雷雷3.在ASA治疗基础础上，用用药12月，心血血管死亡亡和MI联合终点点相对危危险降低低31％（PCI-CURE）4.ASA325mg基础上，，PCI前300mg,28天死亡MI和血管重重建术相相对危险险降低18.5％，术前前6－24h给药，则则降低38.6%,服药12月vs1月，联合合终点危危险降低低27％。氯吡格雷雷－结论论无论是否行介介入治疗疗（PCI），对不稳定性性心绞痛痛（UP）患者应应在阿司匹林林（ASA）治疗疗基础上上加用氯吡格雷雷，并持续续12个月。GPIIb/IIIa受体拮抗抗剂机理：阻阻断血小小板聚集集的最后后通路替罗非班班（Tirofiban）:非肽类化化合物，，半衰期期1.5小时.用法：0.4ug/kg/min静脉滴注注3Omin，继以0.1ug/kg/min静脉滴注注48-96h。目前主张张用于PCI：术前开开始使用用，术后后用12－96小时。用于中高高危UP患者。抗凝治疗疗－－肝肝素机制：甘甘肃－抗抗凝血酶酶III－凝血酶酶复合物物，具有有抗Xa和IIa活性作用用临床试验验结果：：降低死死亡和MI发生率，，降低相相对危险险度23％。用法：冲冲击量注注射60-70IU/kg（最大量量5000IU），然后静脉脉滴注12-15IU/（kg·h）（最大大量为1000IU/d）。连续续治疗2-5d。APTT：正常的的1.5-2.5倍。副作用：：出血、、血小板板减少。。低分子肝肝素(LMWH)机制：抑抑制Xa强于IIa,（Xa/IIa2:1~4:1）特点：半衰期长长，皮下下注射生生物利用用度好，，与血浆浆蛋白结结合率低低；根据体重重调整剂剂量，无无需在实实验室监监测凝血血指标；；血小板减减少和出出血并发发症也少少。低分子肝肝素－临临床试验验结果重要试验验：FRAXISFRICESSENCETIMIIIb结论：1.对UP，在预防防死亡、、MI、再发心心绞痛方面疗疗效等于于或优于于普通肝肝素；2.应用方便便，不需需监测凝凝血指标标，可皮皮下注射射；3.用药5－7天，延长长给药无无额外受受益，且且出血率率增加。。4.何种低分分子优尚尚无定论论。低分子肝肝素(LMWH)达肝素(fragmin)12OIU/kg，皮下注注射，每每12小时1次；最大大剂量10000IU，每12小时1次依诺肝素素(lovenox)1mg/kg,皮下注射射，每12小时1次，首剂剂可以1次静脉滴滴注3Omg那屈肝素素(fraxiparine)0.1ml/lOkg，皮下注注射，每每12小时1次，首剂剂可1次静脉滴滴注0.4——0.6ml抗缺血治治疗药心绞痛－－心肌血血液需要要和供给给失衡2222需要供给【药理作作用与机机制】1．降低低心肌的的耗氧量量2．改善善心肌代代谢3．增加加缺血区区血液供供应4．促进进氧合血血红蛋白白解离，，增加组组织供氧氧减轻心脏脏作功硝酸盐对对全身和和冠状血血管的影影响增加冠状状血流灌灌注压力力扩张大的的冠状动动脉改善缺血血面积的的血液分分布2供给222需求静脉扩张张降低前负负荷动脉扩张张降低后负负荷作用机制制硝酸酯类药物NOSMCorEC中鸟苷酸酸环化酶酶（GC）cGMPCa2+MLCK-MLCKP血管平滑滑肌舒张张药物给药途径剂量注意事项硝酸酯类1．硝酸甘油舌下含服静脉制剂0.5mg,5min后可重复X3次5－200ug/min根据情况递增作用持续1-7min作用持续1-7mmn2．二硝基异山梨醇口服片口服缓释片静脉制剂10－30mg，3－4次/d40mg，1-2次/d1—2mg/h开始，根据个体需要调整剂量，最大剂量不超过8—10mg/h持续静脉滴注易致耐药性3．单硝基异山梨酯口服片口服控释/缓释片/胶囊20mg，2次/d40—60mg，1次/d×××硝酸甘油油标准方法法：可舌下含含服，每次0.5mg，必要时时每间隔隔5min可以连用用3次（或使用喷喷雾剂））。使用用硝酸甘甘油后症症状无缓缓解且无无低血压压的患者者，静脉滴注注硝酸甘甘油。应用硝酸酸酯类药药物后症症状不缓缓解或是是充分抗抗缺血治治疗后症症状复发发，静脉脉注射硫硫酸吗啡啡3mg，必要时时5--15min重复使用用1次，以减减轻症状状，保证证患者舒舒适。硝酸盐制制剂耐药药性机制：巯巯基利用用度下降降、紧素素-血管紧张张素-醛固酮系系统激活活、跨血血管Starling梯度改变变导致血血管内容容量增加加，以及及自由基基产生同同时一氧氧化氮降降解加速速。与含巯基基的药物物如含有有巯基的的ACEI、乙酰或或甲基半半胱氨酸酸和利尿尿剂合用用，可以以减少硝硝酸盐制制剂的耐耐药性。。与肼苯苯哒嗪合合用也可可以减少少硝酸盐盐制剂耐耐药性。。给予足够够（8-12h）无药期期，这种减减少给药药次数的的硝酸甘甘油给药药方法，，可以是是防止耐耐药性的的最有效效方法。。禁忌症和和副作用用禁忌症：：相对禁忌忌应用于于肥厚梗阻阻型心肌肌病严重主动动脉瓣狭狭窄。副作用：：治疗期间间最常见见的副作作用是头头痛。有有时长期期治疗期期间甚至至在保持持抗心绞绞痛作用用时，头头痛可以以减轻。。极少数患患者可以以发生低低血压和和前兆晕晕厥或晕晕厥。β受体阻滞滞剂心肌血液液需要和和供给调调节2222需要供给心脏大小小收缩性耗氧后负荷心率血管痉挛挛？减轻运动动时血管管收缩舒张期灌灌注增加加室壁张力β受体阻滞滞剂药物给药途径剂量注意事项1．普萘洛尔口服片10—80mg，2次/d非选择性β受体阻滞2．美托洛尔口服片25—100mg，2次/dβ1选择性3．阿替洛尔口服片25—50mg，2次/dβ1选择性4．比索洛尔口服片5—10mg，1次/dβ1选择性β受体阻滞滞剂在UAP患者1.静脉缓慢慢注射美多心安安:每次5mg(1-2min内)，每5min重复一次次，总剂剂量15mg。能够耐受总总剂量15mg静脉推注的的患者，应应当在最后后一次静脉脉注射后15min开始口服治治疗，每隔隔6h给药25-50mg，共48h。之后，给患患者维持剂剂量100mg，2次/d。β受体阻滞剂剂2.静脉注射艾司洛尔起始剂量为为0.1mg/（kg·min），采取每每隔10-15min滴定增加0.05mg/（kg·min），直至患者的的血压可以以耐受，并并且达到期期望的治疗疗效果，或出现限制制使用的症症状，或剂量达到到0.3mg/（kg·min）。β受体阻滞剂剂在治疗稳定定型心绞痛痛时，常规规将β-受体阻滞剂剂的剂量调调整到静息息心率为55-60次/min。在严严重重心心绞绞痛痛患患者者，，假假如如没没有有与与窦窦性性心心动动过过缓缓有有关关的的症症状状和和没没有有发发生生心心脏脏传传导导阻阻滞滞，，可可以以将将心心率率减减慢慢到到<50次/min。在稳稳定定型型劳劳力力性性心心绞绞痛痛的的患患者者，，β-受体体阻阻滞滞限限制制运运动动时时心心率率的的增增加加。。理理想想的的是是心心率率低低于于缺缺血血发发作作时时心心率率的的75%。β-受体体阻阻滞滞剂剂的的禁禁忌忌症症心脏脏绝绝对对禁禁忌忌症症：：严重重窦窦性性心心动动过过缓缓（（心心率率<50bpm）、、高高度度房房室室传传导导阻阻滞滞、、病病窦窦综综合合征征和和严严重重不不稳稳定定的的左左心心室室功功能能衰衰竭竭，，（（收收缩缩压压<90mmHg）相对对禁禁忌忌症症：：哮喘喘和和支支气气管管痉痉挛挛性性疾疾病病、、严严重重抑抑郁郁和和周周围围血血管管性性疾疾病病。。β-受体体阻阻滞滞剂剂在在需需要要胰胰岛岛素素治治疗疗的的糖糖尿尿病病患患者者应应当当慎慎用用，，但但是是多多数数糖糖尿尿病病患患者者能能够够耐耐受受。。钙通通道道阻阻滞滞剂剂(CCB)机制制：：1.舒舒张张冠冠脉脉：：2.降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量：：抑制制心心肌肌收收缩缩，，减减慢慢心心率率；；扩扩张张外外周周血血管管，，减减轻轻心心脏脏负负荷荷3.保保护护缺缺血血心心肌肌细细胞胞：：防止止钙钙超超载载钙离离子子拮拮抗抗剂剂用用法法1．硝硝苯苯地地平平缓缓释释/控释释片片30——60mg，1次/d2．氨氨氯氯地地平平5——10mg，1次/d3．非非洛洛地地平平(缓释释)5——10mg，1次/d4．尼卡地地平(缓释)40mg，2次/d钙离子拮拮抗剂用用法6．地尔硫硫卓(缓释)90—180mg，1次/d7．地尔硫硫卓(普通片)30—60mg，3次/d8．维拉帕帕米(缓释)120—240mg，1次/d9．维拉帕帕米(普通片)40—80mg，3次/d禁忌症和和副作用用禁忌症：：严重失代代偿性心心功能不不全是使用钙钙离子拮拮抗剂的的主要禁禁忌症。。能够耐受受新一代代血管选选择性二二氢吡啶啶类药物（氨氨氯地平平、非洛洛地平））。心动过缓缓、窦房房结功能能紊乱和和房室结结阻滞禁忌使用用有心率率调节作作用的钙钙离子拮拮抗剂。。禁忌症和和副作用用副作用：：外周水肿肿和便秘秘是钙拮拮抗剂常常见的副副作用。。低血压、、加重充充血性心心力衰竭竭，还可可以发生生头痛、、脸红、、嗜睡及及非特异异性中枢枢神经系系统症状状。使用有心心率调节节作用的的钙离子子拮抗剂剂有心动动过缓、、房室分分离、房房室传导导阻滞和和窦房结结功能紊紊乱。钙通道阻阻滞剂(CCB)2004年底发表表的ACTION研究(硝苯地平平控释片片治疗冠心心病效果果评价试试验)；以及CAMELOT研究(氨氯地平平与依那普普利限制制血栓形形成事件件比较试试验)；证实长效效二氢吡吡啶类钙钙拮抗剂剂不仅安安全和有有抗心绞绞痛作用用,而且能够够减少慢慢性稳定定性冠心心病患者者的心血血管事件件的发生生。依据据这两项项循证医医学的结结果,长效钙拮拮抗剂在在慢性稳稳定性冠冠心病治治疗中的的未来地地位值得得进一步步探讨。。他汀类药药物他汀的作作用途径径他汀降低LDL-CReductioninchylomicronandVLDLremnants,IDL,LDL-CRestoreendothelialfunctionMaintainSMCfunctionAnti-inflammatoryeffectsDecreasedthrombosis管腔脂核巨