肾血管性高血压的诊断与治疗

肾血管性高血压的诊断与治疗秦永文第二军医大学附属长海医院心内科12/7/20221第一页，共五十三页。肾动脉狭窄与高血压、肾病

肾血管性高血压---（1934年Goldblatt通过钳夹犬肾动脉造成实验性高血压模型）

缺血性肾病—解除狭窄后可逆转12/7/20222第二页，共五十三页。肾动脉狭窄的常见病因

动脉粥样硬化纤维肌性发育异常大动脉炎肾动脉血栓、栓塞性主动脉瘤、结节性多动脉炎、神经纤维瘤、创伤等12/7/20223第三页，共五十三页。动脉硬化与肾动脉狭窄占所有肾动脉狭窄病因的65%～90%多发生在50～70岁的男性患者，常伴随其他血管粥样硬化性疾病40%～50%呈进行性狭窄12/7/20224第四页，共五十三页。发病率1,085,250人群研究中，动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的发生率为3.7每1000病人年12/7/20225第五页，共五十三页。

一组对65岁以上老年人行肾动脉超声检查，肾血管疾病的患病率是6.8%

呈进展性者临床预后通常较差，可以出现肾功能受损、肾脏萎缩、存活率降低，即2、5、10年的生存率分别是56％、18％、5％12/7/20226第六页，共五十三页。其他病因大动脉炎及纤维肌性发育异常为年轻患者中常见病因，其中大动脉炎在我国多见，常发生于年轻女性患者12/7/20227第七页，共五十三页。1980后期，FMD占肾动脉狭窄的30－40，近年来占10％左右

FMD比例变化的原因？－－动脉粥样硬化的增加？12/7/20228第八页，共五十三页。

FMD是非炎症、非动脉粥样硬化性血管病，多累及中小动脉。可累及全部血管床，但是肾动脉最常受累，占60－75％。病因不明与动脉粥样硬化不同，很少进展至肾动脉闭塞和缺血性肾病

血管成形术反应较好，术后40%to55%的患者血压恢复正常，30%to40%血压改善12/7/20229第九页，共五十三页。早期发现与治疗肾动脉狭窄的意义治疗高血压保护受损的肾脏（功能）12/7/202210第十页，共五十三页。提示肾动脉狭窄的临床情况30岁以前或55岁以后发病的高血压恶性高血压对三种以上联合用药耐药的高血压原先控制良好的高血压而现行治疗效果不满意Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变腹部或腰部血管杂音伴发其他血管疾病；应用ACEI后肾功能恶化；肾病肾功能不全反复发作的肺水肿；老年人不明原因的氮质血症12/7/202211第十一页，共五十三页。肾动脉狭窄的诊断临床线索高血压：肾血管性高血压约占所有高血压病人的0.5％～5%12/7/202212第十二页，共五十三页。超声检查

B型超声及多普勒超声，敏感性及特异性均可达80％以上

12/7/202213第十三页，共五十三页。核素检查

常规肾图检查的准确度较差，但应用开博通(服卡托普利25～50mg，比较服药前后肾显像结果)后行肾图检查或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊断的敏感性及特异性均可达70％～98％。肾功能不全病人的血清肌酐大于177mmol／L时，此项检查结果无意义，不应采用

12/7/202214第十四页，共五十三页。CT及MR血管成形术（CTA、MRA）

多数研究显示CTA及MRA对肾动脉狭窄诊断的准确性较高，其敏感性及特异性均可达90％以上缺点：副肾动脉显示受限假阳性

RadiolMed.2008，113(4):529-4612/7/202215第十五页，共五十三页。其他：

血浆肾素活性测定、开博通激发试验、静脉肾盂造影等方法因其敏感度及特异性均不高，不被推荐为常规筛选方法

12/7/202216第十六页，共五十三页。12/7/202217第十七页，共五十三页。

肾动脉血管造影--“金标准”

肾动脉血管造影12/7/202218第十八页，共五十三页。二、治疗经皮腔内血管成形术外科治疗药物治疗12/7/202219第十九页，共五十三页。药物治疗

β-受体阻滞剂及钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉高度狭窄的患者应用ACEI后可出现急性肾功能不全，应为禁忌由于单侧肾动脉狭窄的患者亦有可能发展为双侧肾动脉受累，所以在用药时应格外小心，严密监测肾功能的变化12/7/202220第二十页，共五十三页。利尿剂--可刺激肾素-血管紧张素系统，对高肾素性高血压不宜选用其他各类降压药可作为联合用药的成分应用对缺血性肾病治疗效果尚待进一步观察12/7/202221第二十一页，共五十三页。介入治疗12/7/202222第二十二页，共五十三页。12/7/202223第二十三页，共五十三页。12/7/202224第二十四页，共五十三页。经皮腔内血管成形术（PTA）及动脉内支架植入术（PTAS）1978年应用PTRA技术扩张肾动脉狭窄获得成功

成功率已达90％～100%，术后再狭窄达20％～40％12/7/202225第二十五页，共五十三页。

纤维肌性发育异常介入治疗单用球囊成型术，技术成功率83%至100%、年再狭窄率5%至11%在一组506例行球囊成形术的患者中，77%的患者术后血压正常或改善。在7年随访中，34%的病人需要反复球囊成形术12/7/202226第二十六页，共五十三页。12/7/202227第二十七页，共五十三页。124例动脉粥样硬化性病变和12例纤维肌性发育不良患者行PTRA，13年随访中，20％的患者血压正常，77％的患者血压较好控制。肾功能无变化(肌酐测定)BloodPress.2007;16(5):288-90.肾动脉狭窄13年长期随访观察12/7/202228第二十八页，共五十三页。高血压845例治愈6％改善－－56％缺血性肾病215例改善－35％稳定35％恶化－5％Lancet,1997,349:1133-1136动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，支架术对高血压与缺血性肾病的影响：12/7/202229第二十九页，共五十三页。

一组1058例患者行支架植入术，在术后4年随访中，血压明显降低(从168±29/84±15至147±21/78±12mmHg;P<.05),降血压药物减少(2.4至2.0),肾功能改善(血肌酐1.7±1.1至1.3±0.8mg/dL)。总死亡率26%GalariaII,SurowiecSM,RhodesJM,etal.Percutaneousandopenrenalrevascularizationshaveequivalentlong-termfunctionaloutcomes.AnnVascSurg.2005;19:218–228.对高血压作用的4年随访研究12/7/202230第三十页，共五十三页。对缺血性肾病作用的11月随访结果减退－62％稳定38％

349例缺血性肾病行PTRA/支架12/7/202231第三十一页，共五十三页。特殊情况的介入治疗已经血液透析的患者移植肾肾动脉狭窄12/7/202232第三十二页，共五十三页。血透患者介入治疗后肾功能改善

回顾性分析16例患者，平均年龄74.6岁，8例因肾动脉狭窄引起急性肾衰，8例长期透析同时合并未能控制的高血压。支架植入术，术后平均随访448天。8例患者不需要血液透析。结果提示肾动脉狭窄合并低水平蛋白尿，有适当的肾脏大小和适当的eGFR(Estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)患者，肾动脉支架植入术后有可能终止血液透析。JVascIntervRadiol.2008，19(11):1563-8.12/7/202233第三十三页，共五十三页。99例动脉粥样硬化患者，110支肾动脉进行PTAS。直径狭窄79.2+/-12.9%.全部患者合并高血压，eGFR49.9+/-22.7mL/min/1.73m2

技术成功率94.5%.围手术期并发症的发生率为5.5%。无死亡。

高血压治愈1.1％改善20.5%,无变化－－78.4％eGFR改善27.7%,无变化65.1%,恶化7.2%.

:JVascSurg.2008，48(3):580-7;近期文献：介入治疗疗效轻微12/7/202234第三十四页，共五十三页。肾动脉狭窄介入治疗现状12/7/202235第三十五页，共五十三页。RenovascularHypertensionin2007:

WhereAreWeNow?

StephenC.Textor,MD

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是否选择介入治疗尚有争议。应用ACEI和ARB药物能达到较好的疗效。文献分析和小规模的前瞻性研究并未能证明介入治疗优于强化的药物治疗。

StephenC.Textor,MDDivisionofNephrologyandHypertension,DepartmentofInternalMedicine,MayoClinicCollegeofMedicine,200FirstStreetSouthwest,Rochester,Minnesota,55905,USA.12/7/202236第三十六页，共五十三页。介入治疗后并发肾功能恶化的原因？急性血栓形成：低于1％栓塞：胆固醇栓塞血栓造影剂的副作用12/7/202237第三十七页，共五十三页。血管远端保护装置的应用—提高疗效？介入治疗后部分约1/3的患者肾功能恶化，其原因可能是远端栓塞，应用血管远端保护装置可能是预防远端栓塞防止肾功能恶化的措施之一12/7/202238第三十八页，共五十三页。预防斑块脱落？远端保护装置的应用12/7/202239第三十九页，共五十三页。30例患者保护装置中的病理检查结果

全部滤网行病理分析6/30(20%)滤网是空的24/30(80%)有慢性血栓、含胆固醇碎片/动脉粥样斑块成份12/7/202240第四十页，共五十三页。23例病人(18men;78%),平均年龄69.4岁，32支肾动脉。支架植入同时应用保护伞(9FilterWireEZdevices,17SpideRXdevices).平均随访8月。术后血明显下降，GRF从32.9mL/min+/-12.9增加至to41.3mL/min+/-13.7(P<.05).96％的患者肾功能稳定。在35％的保护伞内观察到栓子JVascIntervRadiol.2008，19(11):1639-45.12/7/202241第四十一页，共五十三页。支架术后再狭窄的治疗球囊扩张药物支架放射治疗12/7/202242第四十二页，共五十三页。3个移植肾受体肾动脉支架内再狭窄应用药物支架治疗，2例血管通畅，1例在7月后需要球囊成型术

JVascIntervRadiol.2008Oct24.12/7/202243第四十三页，共五十三页。放射治疗肾动脉支架术后再狭窄有个案报道

12/7/202244第四十四页，共五十三页。肾动脉支架内再狭窄应用球囊扩张与再支架术的比较34例患者，41支血管，与球囊扩张相比较，支架术减少再狭窄58％(29.4%vs.71.4%,P=0.02)。提示支架术优于球囊扩张术CatheterCardiovascInterv.2008Apr1;71(5):706-7.

球囊扩张与支架植入术治疗支架内再狭窄12/7/202245第四十五页，共五十三页。12/7/202246第四十六页，共五十三页。12/7/202247第四十七页，共五十三页。外科血管重建外科后备surgicalbackup不宜介入治疗的患者选择外科治疗12/7/202248第四十八页，共五十三页。外科治疗方法包括肾血管重建术［肾血管旁路移植术（RABG）、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术］、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术12/7/202249第四十九页，共五十三页。前期的研究结果显示，手术治疗较经皮腔内血管成形术（PTA）效果好且稳定，但对患者身体状况要求较高，手术并发症及病死率较其他方案高12/7/202250第五十页，共五十三页。不宜外科运重建治疗的情况放射性核素扫描显示肾功能低于正常肾功能的10％肾脏长度小于5cm具有大面积皮质梗塞的证据，行肾血管血运重建术是难以改善血压和肾功能12/7/202251第五十一页，共五十三页。三、今后的研究方向

从高危人群中筛选动脉粥样