肝脏CT的基本诊断

肝脏CT阅片方法邯郸市中心医院CTMRI影像室尹继磊第一页，共八十三页。在肝脏疾病诊断中主要掌握疾病的影像学表现和特征，其中尤其要重点掌握CT对各疾病的诊断要点，个别疾病应与其他类似病变进行鉴别诊断。第二页，共八十三页。观察形态观察肝脏外形，有无肝硬化肝脏整体密度及其均匀度其他脏器及器官间隙局灶病变：部位、数目、大小、形态、边界、密度、强化、周围情况。如正常肝囊肿是低密度，在高度脂肪肝的情况下，囊肿也显示为高密度，象结节样改变。第三页，共八十三页。肝脏CT诊断分析的重点是否有肝硬化是实性还是富水是富血供还是乏血供、强化模式密度是否均匀有无明显坏死、囊变是否含脂是否有出血是否有纤维瘢痕第四页，共八十三页。肝硬化形态改变肝脏体积缩小，或增大表面不光滑（多为锯齿状或凹凸不平）肝叶比例失常（右肝及左内叶缩小，左叶及尾叶增大）肝裂增宽，胆囊窝扩大门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）第五页，共八十三页。第六页，共八十三页。肝脏体积缩小肝叶比例失常脾脏增大第七页，共八十三页。肝脏外形不规则，体积缩小，肝裂扩大第八页，共八十三页。肝硬化肝脏质地改变密度不均匀结节影，动脉期强化结节有的并不是癌平衡期及延时期有可见网格状强化第九页，共八十三页。密度不均匀门脉期平衡期可见网格状强化第十页，共八十三页。肝硬化门脉高压及侧支循环功能改变：腹水等注意：影像学不一定能直接显示，需密切结合病史第十一页，共八十三页。肝硬化循环改变门静脉增粗侧支循环（4大侧支）脾脏肿大门静脉系统血栓形成胃肠道淤血（肠壁增厚）第十二页，共八十三页。肝脏缩小表面凹凸不平，下腔静脉栓子形成第十三页，共八十三页。腹水脾脏增大脾脏肿大静脉曲张下腔静脉瘤栓形成第十四页，共八十三页。肝硬化功能改变腹水（低蛋白血症）其他浆膜腔积液合并HCC第十五页，共八十三页。第十六页，共八十三页。二、富水病变还是实性病变意义实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤），少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤、炎性假瘤）第十七页，共八十三页。实性病变与富水病变富水病变：血管瘤实性病变：肝癌第十八页，共八十三页。三、密度是否均匀意义（实性病灶）FNH除疤痕的其他区域密度较均匀腺瘤如没有脂肪变性或出血，密度较均匀HCC和转移瘤常不均匀判断：CT平扫病灶密度均匀度不敏感强化才能判断病灶的均匀度第十九页，共八十三页。四、是否有明显的坏死囊变意义（实性病灶）FNH和肝细胞腺瘤一般不发生坏死囊变未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区，使病灶呈现不均匀密度转移瘤易发生坏死、囊变。判断：CT增强扫描不强化第二十页，共八十三页。第二十一页，共八十三页。第二十二页，共八十三页。五、是否含脂意义脂肪变性（常见）：HCC、腺瘤，局灶性脂肪肝脂肪组织（少见）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤方法：CT最好是薄层平扫脂肪组织CT值-40~-120Hu脂肪变性CT值30~-25Hu第二十三页，共八十三页。五、是否含脂技术选择CT对于区分重度脂肪变性与含脂肪组织效果较好CT对轻、中度脂肪变性难以确认肝细胞癌含脂量较高第二十四页，共八十三页。脂肪肝三期增强第二十五页，共八十三页。第二十六页，共八十三页。六、病灶是否有包膜意义都是假包膜（肝实质受压，反应性纤维组织增生）肝细胞癌最常见（有包膜局灶病变中，HCC占80%以上）肝细胞腺瘤（发生率高，但发病率低）孤立性坏死结节其他病变少见方法CT增强扫描延时期显示最好，有延时强化光整—包膜不光整—无包膜第二十七页，共八十三页。第二十八页，共八十三页。第二十九页，共八十三页。病灶是否有出血意义出血：肝细胞腺瘤，肝细胞癌其他病变较少自发出血方法急性期：CT高密度，但不是脑出血那么亮MRI诊断较准确第三十页，共八十三页。八、是否中心纤维瘢痕意义具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤没有：HCC、腺瘤、转移瘤方法增强扫描可不强化或延时强化第三十一页，共八十三页。九、是否富动脉血供意义富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少数转移瘤乏血供：转移瘤、胆管癌方法：CT动态增强扫描主要反映动脉血供改变，反应静脉血供变化的能力很差。门脉期出现的强化往往并非门脉血流造成的强化。第三十二页，共八十三页。富血供血管瘤第三十三页，共八十三页。乏血供转移瘤第三十四页，共八十三页。判断为富动脉血供病变（动脉期或动脉晚期）平扫低密度，动脉期高密度。平扫低密度，动脉期等密度。平扫等密度，动脉期高密度。平扫高密度，动脉期密度相对肝实质更高。第三十五页，共八十三页。肝细胞癌多数富动脉血供，多为快进快出强化。CT表现：高—等-—低—低第三十六页，共八十三页。第三十七页，共八十三页。第三十八页，共八十三页。第三十九页，共八十三页。动脉期增强快进快出平扫动脉期门脉期第四十页，共八十三页。第四十一页，共八十三页。局灶性结节增生绝大多数富动脉血供多为快进但不快出表现为：高—等—等第四十二页，共八十三页。肝细胞腺瘤绝大多数富动脉血供多数快进但不快出表现为：高—等—等第四十三页，共八十三页。海绵状血管瘤早期周围结节状强化，逐渐向心性填充海绵状血管瘤另一种强化模式：动脉期即整个病灶强化，强化幅度接近于主动脉；门脉期和平衡期保持与血管一致的密度；常见于1.5cm以下的小血管瘤，小血管瘤并不一定强化快；少脂的血管平滑肌脂肪瘤，多数富动脉供血，动脉期明显强化，内可见血管影。第四十四页，共八十三页。平扫动脉期门脉期平衡期早期周围结节样强化逐渐向心性填充。方式：慢进—慢出第四十五页，共八十三页。转移瘤可富或乏动脉血供，多为乏血各期均为相对低密度常多发，易发生坏死消化道肿瘤为最常见肝转移来源第四十六页，共八十三页。第四十七页，共八十三页。典型病例女性、57岁主因发热、腹胀半月入院第四十八页，共八十三页。第四十九页，共八十三页。第五十页，共八十三页。第五十一页，共八十三页。第五十二页，共八十三页。动脉期门脉期平衡期第五十三页，共八十三页。典型病例女性65岁纳差、恶心呕吐反酸半年，加重3个月第五十四页，共八十三页。第五十五页，共八十三页。典型病例男性69岁无症状体检时发现，既往有糖尿病史及高血压病史。第五十六页，共八十三页。第五十七页，共八十三页。第五十八页，共八十三页。典型病例男性72岁纳差1个月B超发现肝弥漫性实性占位。第五十九页，共八十三页。动脉期第六十页，共八十三页。门脉期第六十一页，共八十三页。延时期第六十二页，共八十三页。动脉期门脉期平衡期第六十三页，共八十三页。典型病例男性47岁反酸烧心2个月入院，B超提示肝脏肿物。第六十四页，共八十三页。动脉期第六十五页，共八十三页。门脉期第六十六页，共八十三页。延时期第六十七页，共八十三页。动脉期延时期门脉期第六十八页，共八十三页。典型病例男性71岁原发肝癌第六十九页，共八十三页。第七十页，共八十三页。第七十一页，共八十三页。典型病例男性67岁不能进食半个月入院B超提示肝血管瘤第七十二页，共八十三页。第七十三页，共八十三页。典型病例男性38岁主因腹部不适，纳差1月余，B超提示肝右叶占位性病变。第七十四页，共八十三页。动脉期不强化方式：低-低-低第七十五页，共八十三页。典型病例男性56岁上腹部痛20天，CT平扫示方叶占位，行增强扫描第七十六页，共八十三页。平扫动脉期门脉期平衡期第七十七页，共八十三页。肝脏病变诊断的思维方式首先确认是局灶还是弥漫性或其他病变其次确定病变的血供（多或少血供）再结合肝脏有无肝硬化背景进行分析从上述特征确定病变的良、恶性从上述特征确定病变为某一病种再逆向思维能否除外上述病变第七十八页，共八十三页。诊断中注意的问题1、不典型病灶增多，特别是没有按3期强化方式操作的患者。2、大肝癌较多3、多病灶比例明显增加，特别是大肝癌或严重肝硬化。4、肝癌病人年轻化5、多种表现并存，多病灶，患者有些病灶强化明显，有些病灶强化不典型。第七十九页，共八十三页。诊断中注意的问题6、不仅多灶而且多叶7、生存时间短8、部分患者无症状，发现时已晚，没有思想准备，精神、思想压力大，经济条件跟不上，不愿意连累家人，所以精神崩溃。9、病理确诊少，做手术的少，都是按影像、化验及症状诊断的10、建议B超普查，早期发现11、建议B超下或CT引导下穿刺活检第八十页，共八十三页。诊断中注意的问题12、CT平扫意义不大，B超不能定性，建议做CT增强或MRI诊断。13、临床医生提高警惕，学会利用影像学帮助诊断。14、病灶生长快，药物难以控制。第八十一页，共八十三页。谢谢第八十二页，共八十三页。内容梗概肝脏CT阅片方法。在肝脏疾病诊断中主要掌握疾病的影像学表现和特征，其中尤其要重点掌握CT对各疾病的诊断要点，个别疾病应与其他类似病变进行鉴别诊断。如正常肝囊肿是低密度，在高度脂肪肝的情况下，囊肿也显示为高密度，象结节样改变。门静脉间隙增宽（门静脉鞘增厚）。肝脏外形不规则，体积缩小，肝裂扩大。结节影，动脉期强化结节有的并不是癌。实性病变多为恶性肿瘤（HCC/转移瘤），少数为良性病变（FNH/肝细胞腺瘤、炎性假瘤）。未经治疗的HCC可出现多灶的小坏死区，使病灶呈现不均匀密度。脂肪组织（少见）脂肪瘤、畸胎瘤、肌脂瘤。脂肪组织CT值-40~-120Hu。出血：肝细胞腺瘤，肝细胞癌。具有：FNH、纤维板层HCC、血管瘤。没有：HCC、腺瘤、转移瘤。增强扫描可不强化或延时强化。富血供：HCC、FNH、腺瘤、血管瘤、少数转移