中枢性疼痛的诊断及微创治疗课件

中枢性疼痛的诊断及微创介入治疗

严相默

清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科

（100049，北京）中枢性疼痛（centralpain,CP）的新概念●IASP提出的新概念：由CNS的病变或功能失调所致的疼痛，称CP●核心：CNS内的原发过程，而不是外周引发的疼痛，外周引发的疼痛虽有中枢机制，但不属于CP●臂丛撕脱、幻肢痛引的疼痛虽有中枢机制，但不是CP●丘脑痛（thalamicpain）论为CP，丘脑外伤致假性丘脑痛为CP●触物感痛（dysaesthetic）性疼痛，也属CP●实际临床上，多数情况下，只有丘脑病变所致者，才列于CP●麻木性疼痛（anesthesiadolorosa)发生于头面部N病源性疼痛、见于三叉N痛、半月神经节损伤后、三叉N痛破性NB之后●治疗重度疼痛时，N外科产生的损伤所致麻木区也属CP●去传入痛（deafferentationpain）也有类似情况，见于N损伤中枢性疼痛发病机制①病变涉及脊髓丘脑路,包括简接的脊髓网状丘脑和脊髓中脑的投射,与痛溫觉敏感性异常相同②病变不涉及脊柱内侧丘系经路③病变在轴索某水平,背角,大皮④各种病变过程可能引起CP,其变化不大⑤CP集中在三个丘脑区:腹后区,网状区,正中核和板内核区⑥脊髓病变性CP,疼痛和感觉过敏与腹后丘脑区兴奋相关三、中枢性疼痛的临床特征1,疼痛定位:难,能扩展到身体大部分.例:身体整个R或L或下半身,也可仅一只手或手桡或尺侧,或半个脸.广范围CP患者,相对容易描述痛区.大多数CP:广泛分布,不是散在分布.病变位置决定疼痛部位,见表1.表1 中枢痛常见部位____________________________________中风后中枢痛:整个半身,除面部的整个半体,一侧上肢或(和)腿,一侧面部,另一侧上、下肢.面部多发性硬化症:下半身,一条或两条腿,一侧 的上肢和腿,三叉神经痛脊髓损伤:颈部以下全部身体,身体的下半部, 一条腿脊髓空洞症:一侧的上肢和胸部,一个臂,一侧胸部,一条腿加上面一项____________________________________ 表2 中枢痛患者的疼痛性质_____________________________________烧灼痛※ 射穿痛 垫 痛持续隐痛※ 挤压痛 刺伤痛割裂痛※ 跳痛 夹痛刺痛※ 刀割痛 扎痛撕裂痛※碎痛牵拉痛压榨痛※分裂痛剧痛 冰冷感_____________________________________※指最常见的疼痛性质3.疼痛的强度:从低→极高不等,既使轻.中等,患者觉严重是因为难忍.持续性带来痛苦所致4.发作和时态:有病变后立即或延缓几年出现,长达2~3年例:中风后,2~3周内出现.多数自发性CP持续存没有无痛间隔.据报道27例中,23例为持续性,4例有无痛间隔5.影响CP因素:①皮肤刺激.运动.内脏刺激.神经和情绪②痛觉超敏,触.轻压.温热.冷诱发疼痛四、中枢性疼痛的诊断●病史⑴疼痛：是不是主要、基本的主诉，若否写主诉⑵神经病学致残的实质：①基本诊断，如中风、肿瘤等②致残部位，如左半身麻痹等⑶神经症状、体征发病日期⑷疼痛始发日期⑸疼痛特点，①部位：区域、深浅、放散或转移②强度：VAS法记分1～10，最常见的是最大、最小强度③时间：稳定、不变、间歇性，起伏几分、几小时、几天、周，阵发性（穿射痛、痉挛性疼痛）④性质：温度性（烧灼痛、冰冻痛）机械性（压榨、夹痛）化学性（蟹痛）、其他（持续隐痛）⑤加重因素：寒冷、情绪等⑥减轻因素：休息、药物等⑹除疼痛之外的神经症状①运动：局部麻痹、共济失调、不随意运动②感觉：感觉减退、感觉过敏、感觉异常、触物感痛、麻木、反应过度

③其他：说话、视觉、认知、精神状态●体检⑴神经疾病：查CT、MRI、SPECT（单光子发射计算机体层摄影）、PET（正电子发射体层摄影）、CSF（脑脊液）以及神经生理检查⑵主要神经体征发现，例如痉挛性下肢轻瘫⑶感觉检查：用皮节感觉图表示感觉检查正与否，阈值增减感觉异常、触物感痛情况①振动觉，②触觉，③皮肤方向感、书写感， ④运动觉，⑤温度，⑥针刺，⑦深部痛 ⑧对机械性刺激、冷热的异常疼痛，⑨痛觉过度，⑩其他异常放射痛、积累、后感觉延长●中枢性疼痛诊断标准⑴存在CNS病：病变、障碍可在N轴任何水平，从脊髓背角灰质、三叉N脊束核～大脑皮质，占上行和∕或脑干或皮质交接处⑵发病以后开始疼痛：持、间、阵，或痛觉过敏，即可延迟⑶疼痛性质可以是任何性质:一般性,同部位或不同区一种↑⑺心理精神失调:可存或也可不存在,大多数患者正常⑻非感觉神经症状和体征:存或不存,CP和运动失调之间无相关⑼疼痛似乎不应当是精神源性⑽某些CT诊断,应根据临床体征、诊断标准来确定,借助实验室检查，证实CP并不是伤害感受性或起源于周围N五.中枢性疼痛的治疗●Wall&Melzack:Textbookofpain(赵宝昌译，疼痛学）中Jorgenboive:CP治疗目的目前尚无通用有效的治疗，治疗不可能完全缓解疼痛……其治疗常持续到生命的终止……●我通过几年CP诊疗实践认为上述结论不全面，提出相反结论CP経治疗可能完全缓解疼痛，不一定持续到生命的终止病例3.朴××,女,54岁,诊断:中风后右半身痛.右下肢痛治疗:NALP+RLNB,结果:疼痛完全消失出院(VAS10→2)经过:2次脑中风,曾在N内长期住院治疗,痛剧转痛科2006-4-22,转院在本院介入室NALP,VAS从10→2，2006-5-19.右下肢疼痛:连续腰大肌+Naosan法，VAS=06月5日痊愈出院。上述3例为CP,例1NALP,例2、3NALP+RLNB,良好效果5)肾上腺素能、抗胆碱能药①可乐定50微克,硬外给药，②beta-2拮抗剤：普萘洛尔240mg、能增强多赛平的作用，③毒扁豆碱（physostigmine)、吡斯的明（pyridostigmine)用于中风后CP，2/5患者长期缓解疼痛，④纳洛酮25~50mg，一次大剤量注射，长期缓解疼痛3、TENS:高频50～100HZ，低频1～4HZ，反复短暂冲动4、脊髓脑深部刺激：脊髓损伤性CP时，70％非常有效，部位：脑室管周围、脑室周围。