综合治疗糖尿病课件

综合治疗糖尿病枞阳县人民医院朱正学

糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的并包括脂类、蛋白质代谢紊乱的一组疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。

糖尿病诊断标准空腹＜110(6.1)110–125(IFG)≥126(7.0)餐后＜140(7.8)140-199(IPG)≥200(11.1)正常血糖增高糖尿病

↓OGTT空腹＜110(6.1)110-125(IFG)≥126(7.0)糖后＜140(7.8)

140–199(IGT)≥200(11.1)正常血糖增高

糖尿病三者之间的关系高血糖高血脂高血压血管病变心肌梗塞脑梗一.概述糖尿病的危害视网膜病变肾脏病变神经系统病变足部坏疽脑血管病变心血管病变血管系统病变6糖尿病的危害血糖与微血管并发症的关系

◆

FPG

2hPG

▲

HbA1cDiabetesCare1997,20:1183

FPG(mg/dl)空腹血糖135（7.5)

2hPG(mg/dl)餐后血糖244(13.5)HbA1c(%)糖化血红蛋白6.7

高糖化血红蛋白何谓糖化血红蛋白：红细胞中的血红蛋白与升高的血糖较长时间接触，与血糖接合而成。它代表2－3个月血糖的平均值。口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂1.第一代：D860，氯磺丙脲2.第二代：优降糖（格列本脲）2.5-15mg/日美吡哒（格列吡嗪）5-30mg/日瑞易宁（控释片）5-20mg/日达美康（格列齐特）80-320mg/日糖适平（格列喹酮）30-180mg/日3.第三代？格列美脲（亚莫利）1-6mg/日磺脲类常用磺脲类降糖糖药的作用特点（1）药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点D860（1959）氯磺丙脲（1957）优降糖（1969）格列吡嗪（1971）7355-102-46-1024-7216-2412-14500-3000100-5002.5-152.5-30药效时间短，肝脏代谢，活性低的产物在1-2天内从肾脏排出药效时间长，可引起持续性低血糖，尤其在肝肾功能下降者和老年人。全部排出体外需10天以上药效最强，50%从肾脏排出，容易发生低血糖，全部排出需5天药效仅次于优降糖，半衰期短，较少发生低血糖，24小时内由肾脏排97%常用磺脲类降糖糖药的作用特点（2）药名半衰期（h)作用时间(h)每天剂量(mg)特点格列齐特（1979）克糖利（1970）格列喹酮（1975）格列美脲2-681.5-21-910-128-125-8>480-32012.5-7530-1800.5-8作用缓和，低血糖少，代谢产物在2天内排泄98%。作用缓和，耐受性好，70%从能脏排出，全部排出体外需2天95%从胃肠道排出，故适用于轻度肾功能不全者刺激胰岛素分泌，减轻胰岛素低抗，大部分从肾脏排泄。剂量小，可每日一次服药。SU类促进胰岛β

细胞分泌胰岛素的机制假说磺脲类降糖药↓与细胞膜结合↓关闭ATP-敏感的K+通道↓细胞膜去极化↓电压-敏感的Ca2+通道开放↓允许Ca2+到流入到β

细胞内↓细胞内Ca2+活性增强↓刺激胰岛素释放

SU类适应症单纯饮食、运动治疗不满意者，且有一定胰岛功能者均可使用肥胖者用SU类要特别注意加强饮食控制副作用胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻肝功能损害皮肤反应：瘙痒、皮疹、斑丘疹低血糖反应（优降糖、氯磺丙脲）

SU类应该用多大量可以用到最大推荐剂量。但仅在一个低的、相对狭窄的范围内、血浆SU类浓度与Insulin分泌之间有线性关系。不会因剂量增加，降糖作用进一步加强。

两种SU联用：

一般不联用原发性失效和继发性失效原发性失效（Primaryfailure）约占15-20%继发性失效（Secondaryfailure)SU足量1-2个月，FBS>180mg/dL处理：

1.去除原因

2.与其它OHA合用

3.与Insulin联用双胍类1957年问世最初用降糖灵（苯乙双胍），后因出现致命性乳酸性酸中毒，70年代在发达国家停用。现世界上主要用二甲双胍。双胍类二甲双胍：抗高血糖药物主要作用：增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用减少肠道对葡萄糖的吸收增加胰岛素的敏感性二甲双胍药物动力学小肠吸收吸收半量时间0.9-2.6h血浆半衰期1.7-4.5h生物利用度50-60%不与蛋白结合在尿中以原型排出，12h内清除90%降血糖幅度单用：空腹血糖↓20%以上餐后血糖降低更明显与SU联用：再降低20%适应症肥胖T2DM与SU联用与Insulin联用（T1DM，T2DM）禁忌症严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病营养不良，缺氧性疾病DKA严重感染、手术、创伤等应激状态妊娠不良反应胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约20%头痛、头晕。少见乳酸性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---正常的糖吸收模式十二指肠时间糖苷酶抑制剂对糖的消化和吸收的作用糖空肠回肠大肠十二指肠糖空肠回肠大肠血糖时间血糖后藤由夫(东北厚生年金医院内科)给予适量临床疗效以降低餐后血糖为主，约下降20%空腹血糖下降10%左右HbA1c也能逐渐下降血胰岛素不升高剂量及用法1.拜唐苹（阿卡波糖，Acarbose）

50-100mg3/日2.倍欣（伏格列波糖，Voglibose)0.2-0.3mg3/日3.米格列醇（miglitol）

50-100mg3/日餐前即刻或吃第一口饭时口服不良反应腹胀、胀气、腹泻、排气过多一般不产生低血糖与SU、胰岛素联用产生低血糖时

——口服葡萄糖或静注葡萄糖口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂胰岛素增敏剂胰岛素抵抗（胰岛素不敏感）高胰岛素血症胰岛功能减退IGT、DM格列酮类的作用机制β-细胞胰岛素分泌？脂肪细胞噻唑烷二酮类肝脏肝糖产生葡萄糖摄取肌肉↓血浆FFA↑胰岛素敏感性=↑葡萄糖转化↑脂肪合成↓脂肪分解和FFA排出↑脂肪细胞数目↓leptin和TNF-α分泌(?)

?作用的结果减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸肝输出葡萄糖减少增加葡萄糖利用剂量及用法罗格列酮：4-8mg/日，分1-2次口服吡格列酮：15-45mg/日，1/日不良反应及注意点贫血水肿使用中观察肝功能女性使用避孕药者，可能避孕失效严重心衰者忌用起效较慢，2-3周后血糖开始下降多囊卵巢者使用，可能受孕口服降糖药的种类磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂（也有人称餐时血糖调节剂）有促进胰岛素分泌的作用，类似于磺脲类主要特点：快速促进胰岛素分泌与磺脲类的区别是药物与胰岛细胞的结合位点有所不同。品种及剂量瑞格列奈（诺和龙，Novonorm,Repaglinide)0.5-2mg3/日那格列奈（唐力，Nateglinide,A-1466）

30-180mg3/日餐前即刻口服，不进餐不服药口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺脲类、非磺脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类口服降糖药物联用的合理性

有机联合：不同药物的作用机制互补，针对糖尿病的多种病理生理异常

有效联合：早期联合，发挥药物联用最大的治疗效果；以达标为目的

减慢进展：改善胰岛素抵抗，保护-细胞，稳定血糖

减少血管病变：全面纠正糖尿病的多种代谢异常，超越单一降糖超重或肥胖的糖尿病患者如有可能，肥胖的定义采用各地或各国的标准血糖控制未达标加用二甲双胍加用噻唑烷二酮、磺脲类、格列萘类、α-糖苷酶抑制剂中的一种或多种

加用胰岛素饮食、锻炼、和体重控制磺脲类药物与格列萘两者间不能混用在一些国家允许胰岛素与噻唑烷二酮合用血糖控制未达标血糖控制未达标非肥胖的糖尿病患者加用二甲双胍、噻唑烷二酮、磺脲类、格列萘类、α-糖苷酶抑制剂中的一种或多种

血糖控制未达标血糖控制未达标加用胰岛素磺脲类药物与格列萘两者间不能混用在一些国家允许胰岛素与噻唑烷二酮合用饮食、锻炼、和体重控制☆糖尿病的胰岛素治疗Ins对DM的基本治疗益处：↓BG→良好代谢控制。↓高BG的 中毒作用，↓β细胞负荷→↓/减缓大、 小血管并发症发生率。维持儿童及青少年正常生长发育。急救，↓DM的急症病死率。

适应症

1型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素（包括LADA）

各种继发性糖尿病应使用胰岛素（如皮质醇增多症）

2型糖尿病在下列情况下应用胰岛素

①经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口服降糖药物无效或失败者，可换用或加用胰岛素，待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺脲类过敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者。

②处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、急性心肌梗塞及急性脑血管病，宜暂时应用。

③妊娠期糖尿病。

④伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经

等慢性并发症。

⑤伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、

乳酸酸中毒等急性代谢紊乱，宜暂用

⑥伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。

⑦老年明显消瘦或营养不良者。

⑧胰岛功能衰竭者。

分类

按来源分；

按作用时间分：

超短效胰岛素

短效胰岛素

中效胰岛素

预混胰岛素

长效胰岛素超短效胰岛素：Lispro（Humalog）

○将胰岛素B链28位的中效胰岛素脯氨酸与29位赖氨酸对换[lys（B28）和pro（B29）]，重组成一种人胰岛素类似物。

○注射后吸收快，1h达血峰值，与餐后血糖高峰相接近，持续4h，低血糖发生率低

○皮下注射后可随即进餐。

○无免疫源性。短效胰岛素

作用强而快，持续时间短，外观清亮透明，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后30分钟起作用，最大作用时间在2~4小时，持续时间6~8小时，主要控制1餐后高血糖中效胰岛素

☆胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无剩余的锌和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白释放出胰岛素而被吸收。

☆起效时间和作用时间较短效长，单独或与短效混合皮下注射。

☆皮下注射后2小时起作用，最大作用时间在9~16小时，持续时间可达24小时，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后为主。

☆外观浑浊，不能静脉注射。预混胰岛素

即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。

◆有2种制剂：短效/中效30/70和50/50。可满

足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的

需要。

◆可每日早、晚餐前2次注射：

根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。

根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。

◆对每日3次注射胰岛素的病人为使次晨血糖达

良好控制，早、午餐前使用短效胰岛素，晚餐

前也可选用预混胰岛素。长效胰岛素

◆胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含有剩

余的锌和鱼精蛋白，与短效胰岛素混合时可

使部分短效胰岛素变成长效，外观浑浊

◆主要提供基础水平胰岛素

◆单独或与短效混合皮下注射，皮下注射后3~4

小时起作用，最大作用时间在10~20小时，持

续时间24~36小时

◆不能肌肉或静脉注射

胰岛素的用量及调整（皮下注射）

第一阶段—初试量期

一般先选用短效胰岛素摸索剂量，便于剂量的调整。每个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位，可选用以下方法估计初始用量。

三餐前胰岛素量的分配，早>晚>午，

若胰岛素用量为3x（U），

则早为x+2、午为x-2、晚为x。初始用量估计（一）

★成人：0.5U/Kg.d

儿童：

<3岁：0.1~0.25U/Kg.d

>3岁：0.25~0.5U/Kg.d

★“24小时尿糖定量（克）÷2”计算每日用量（U）。

★按每次餐前尿糖定性的“+”号数粗略估用量，一般每一个“+”号给4U胰岛素。如：

早餐前中餐前晚餐前

尿糖+++++++

胰岛素用量12U8U8U初始用量估计（二）

对肾糖阈改变者，尿糖不能反映血糖水平，不能用尿糖估算胰岛素的初始用量，可根据空腹血糖计算，公式为：

每日胰岛素用量（U）=

[空腹血糖（mmol/L）-5.6]×体重（公斤）×0.6

11.1

5.6为正常空腹血糖；0.6为体液占体重的比例；11.1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。初始用量估计（三）

从小量开始

◆FPG<11.1mml/L，PG2h<16.7mmol/L，每日胰岛素用量为20~30U；

◆FPG>11.1mml/L、PG2h>16.7mmol/L，

每日胰岛素用量为30~40U。

胰岛素的用量及调整（皮下注射）

第二阶段—调量期：

胰岛素用量的调整一般根据血糖水平、运动量及进食量来调整。病人自己监测血糖、尿糖并做好记录，有助于帮助医生观察病情、调整胰岛素用量。一般从注射胰岛素的第3天开始，根据前2天血、尿糖水平调整胰岛素的用量.调量的原则是

①分段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要以血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体现不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。

②加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量和尿糖都很多，调量时间要短些，可1~2日调一次，调量亦可较大，每次可增加原用量的20%。当尿糖接近“+”、“±”时，加量要慢，每次加量2~4U，以防低血糖。

③减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进入减量阶段，但减量要慢，3~4天减量一次，每次减2~4U。

胰岛素的用量及调整（皮下注射）

第三阶段—定型维持期：

经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛β细胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴，进一步缓慢减少用量，直到尿糖再转阳性之前，此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病人胰岛功能。

胰岛素的用量及调整（皮下注射）

第四阶段—应急补量期

在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予补充量。当然增补多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。·副作用☆最严重者为严重低血糖反应(HGR)，尤其老年非感知性低血糖反应最危险。DCCT示严格BG控制组HGR↑3倍。但HGR非In固有缺点，乃由于医师使用不适当所致，(主要是过量)，病人方面饮食、运动未配合(漏餐、运动量↑)亦可致发