危重患者的血液净化课件

危重患者的血液净化湖州市第一人民医院湖州师范学院附属第一医院宁云凤2016-9-21内容提要血液净化的概念与基本原理常用血液净化技术的适应症&禁忌症危重患者血液净化技术的临床应用血液净化的概念与基本原理血液净化是把患者血液引出体外并通过一种净化装置,除去其中某些致病物质,净化血液,达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。Bloodpurificationisamethodthathelptoclearharmfulsubstancesawayfrombloodthroughapurificationdevicesoutsidethebody.

血液净化技术血液净化疗法

（Bloodpurification）利用体外技术分离置换血液成分清除血液中的“毒性”物质必要时可补充所需血液成分包括了一组原理不同的治疗技术基本原理

弥散对流超滤吸附血液透析(HD)原理：利用弥散清除溶质利用超滤清除水分能够快速纠正电解质以及酸碱平衡的紊乱溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散慢性肾功能衰竭透析指征①血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）；②血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）；③高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留（浮肿、高血压、左心衰竭等症状）；⑦并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血等。血液透析-相对禁忌症

高危病人:

严重心脏病变:严重心律失常、严重心衰或肺水肿严重颅脑病变：颅内出血或颅高压严重活动性出血低血压或严重感染性休克不合作病人：

严重精神异常婴幼儿

血液滤过-适应证

基本上与血透相同，适用于急、慢性肾功能衰竭,等但在下列情况血滤优于血透：顽固性高血压血透治疗低血压和严重水、钠潴留接受血滤治疗的病人，其心血管稳定性明显优于血透

血液灌流（HP)

由血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法

炭肾（吸附）血液灌流的临床应用治疗急性药物和毒物中毒治疗尿毒症治疗其他疾病:肝性脑病,内毒素清除,甲亢危象、精神分裂症、毒瘾，等

血液灌流能吸附的药物和毒物巴比妥类:苯巴比妥、硫喷妥钠非巴比妥催眠镇静药类：冬眠灵安定类：苯海拉明、地西泮抗精神失常药：阿米替林、三环类抗抑郁药解热镇痛药和抗风湿药：阿斯匹林、秋水仙碱抗菌药和抗癌药：阿霉素、庆大霉素、MTX、INH心血管药：地高辛、恬尔心、美多洛尔除草剂、杀虫剂：乐果、有机磷类、毒伞素、百草枯溶剂和气体:CCl4、环氧已烷、三氯化醇其他：氨茶碱、氟乙酰胺（灭鼠药）

血液灌流的疗效评价药物或毒物的清除率临床效果注意：灌流只清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变，与解毒药物的作用机制完全不同。

内科保守治疗至关重要血浆净化治疗，血浆置换(PE)分离置换血浆清除血浆中蛋白领域致病物质原理：自身抗体，病理性抗体的清除作用清除受损血管内皮上附着的免疫复合物清除血管内病理性蛋白降低血粘度，改善微循环炎症因子及蛋白结合毒物、药物的清除作用免疫调节作用双重膜滤过法(DFPP)分离的血浆经过膜孔径更小(130-300Ao）血浆成分分离器，相对选择性清除含致病因子的大分子蛋白质，回输白蛋白等小分子蛋白。适用于致病因子的分子量明显大于白蛋白时，如自身免疫性疾病、高脂血症等。免疫吸附疗法(IA)免疫吸附是将血浆或全血通过某种吸附材料除掉内原性或外原性致病因子,净化血液,达到治疗疾病的目的。全血吸附弊端较多，不主张采用；一般指的是血浆吸附。连续性肾脏替代治疗（CRRT）

CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.

AJKD1996;ADQI2000CRRT或CBPKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF前稀释后稀释

CVVHD

PSAccessReturnEffluentDialysateHF+

SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHF

CVVHDFCRRT连续性肾脏替代治疗CVVH连续性静脉静脉血液滤过治疗CBP连续性血液净化治疗MOST多器官功能支持治疗连续性血液净化治疗（CBP）的特点血流动力学相对稳定纠正酸碱紊乱溶质清除率高营养支持清除炎性介质IHD和CRRT常用治疗参数的比较

IHDCRRT血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置换液流量(ml/min)035-100治疗时间(h)3-512-24抗凝时间短长净超滤量(ml/min)10-301-2尿素清除率（ml/min）200-25015-35)

CRRT与IHD的区别

优点缺点连续替代治疗

更具有生理过程单位时间内效率低累计清除率高治疗时间长血流动力学耐受性好出血危险性高缓慢超滤循环内凝血几率高清除炎症介质置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗

应用普遍血流动力学耐受性差单位时间内效率高超滤受限活动不受限较少有生理过程可用各种透析机内环境波动较大一、在复杂性ARF中的应用◆ARF伴有心血管功能衰竭

◆ARF合并脑水肿

◆ARF伴高分解代谢二、CBP在非肾脏疾病中的应用◆全身炎症反应综合征（SIRS）

◆

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

◆

多器官功能障碍综合征（MODS）

◆

挤压综合征

◆急性坏死性胰腺炎

◆慢性心力衰竭

CBP临床应用CRRT临床应用指症AKI-ARFSIRS-SepsisARDS创伤烧伤MODS重症急性胰腺炎水、电解质紊乱容量负荷过重心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒代谢障碍乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合征。。。。。。。。。

CRRT疗法及适应症A/肾科

急性肾衰 应用疗法趋势 >单纯 (10-12%)IHD----->IHD >复杂 (85-90%)IHD------>CRRT >儿童 (1-2%)PD------>CRRTB/非肾科

败血症/多器官衰竭 >临床尚未定论 (drugsvsor+CRRT)严重水肿 >急性肺损伤(ARDS) (drugs-NO-CRRT) >充血性心衰 (drugs------>CRRT)JPM39少尿(尿量少于200ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)严重的代谢性酸中毒(PH小于7.1)氮质血症(血尿素浓度大于30mmol/L);高钾血症(血钾浓度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);高热(体温大于39.5C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive

CareMed,25:781-789,1999

CRRT治疗开始时机

RRT治疗时机的临床流程BagshawSMetal.CanJAnesth/JCanAnesth2010;57:999–1013患者急诊指标AKI？扩大应用指标液体复苏评估患者SevereAKIMildAKI高危因素评估并治疗患者NONONONO开始RRTYESYESYES开始RRTYESYES开始RRTYESCRRT治疗时机——何时结束UchinoSetal.CritCareMed2009;37:2576-2582

24个国家

54家ICU1006例患者尿量大于400ml/24小时血肌酐出现下降趋势CRRT临床应用

机器与滤器的选择转流泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵）加热装置好液体平衡精确度高大置换量，高容量滤过（5000－6000ml/h)相应安全检测功能（空气、压力报警）CRRT机器选择物理特性:溶质清除能力水清除能力生物学特性:生物相容性透析膜孔径膜孔的大小:决定透析膜对水和中高分子溶质的通透性膜孔的多少（孔积率、孔的密度）:决定对小分子溶质的清除能力

滤器膜的特性及评价

超滤系数Kuf定义：在跨膜压（TMP）为1mmHg时，每小时超滤液体的毫升数。取决于透析膜的厚度与孔径大小的函数衡量透析膜对水通透性的指标溶质转运面积系数KoA定义：在无限大的血液和透析液流速下，透析器可能的最大尿素清除率（ml/min）KoA是透析器清除溶质效率的一个常数滤器的两个重要参数两个容易混淆的重要概念高通量（high-flux）由Kuf反映水的通透性中大分子的清除血流动力学影响大存在反超滤现象高效（high-efficacy）由MKoA反映（>500ml/min）小分子的清除效率高容易导致失衡膜材料MkoAKuf分子截留量水通透性最大TMP最大治疗剂量（HF）避免过敏反应膜面积治疗效率相关临床问题生物学特性CRRT临床应用

抗凝选择ATIII+肝素活化蛋白C抗血小板聚集低分子肝素PTAPTTACT抗凝技术应用维持体外循环的通畅避免出血并发症：出血，凝血指标的改变；血小板功能紊乱减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性保障完整的膜表面与血液接触减少补体和细胞因子激活减少细胞反应抑制溶质电荷复极

CRRT的抗凝选择阻断凝血途径

普通肝素低分子肝素凝血酶抑制剂（hirudine、argatroban）抗血小板聚集前列环素区域抗凝区域肝素化枸橼酸B.E.S.T.KidneyUchinoS.IntensiveCareMed2007,33:1563-1570影响血液透析滤器凝血的因素患者因素技术因素抗凝方案低血流量高血细胞比容高超滤率通路再循环血液或血液制品的输入脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）………….血液透析肝素应用及监测（供参考）方法首剂量维持量ACT全身肝素化50-100U/kg500-1000U/h持续泵注基础值150%小剂量肝素分次抗凝10-50U/kg500-1000U/h持续泵注或500U/h基础值125%/115%低分子肝素2500IU-5000IU(或60-80IU/kg)NENE低分子肝素分次抗凝NE750-2200IU(12-26IU/kg)NE在肝素血浓度维持在0.2U/ml时，透析器严重凝血的发生率一般小于5%抗凝方法（ADQI)

高出血倾向病人，应避免使用普通或低分子肝素，应采用无肝素或体外抗凝法（C级)无出血倾向：普通或低分子肝素低－中危出血倾向：低分子肝素高危出血倾向或活动性出血：应采用无肝素或体外肝素抗凝法或枸橼酸盐抗凝法（肝功能异常不用）

护理

生命体征

报警指标并发症血管通路置换液液体平衡CRRT机器上主要报警指标观察意义TMP:滤器通透性、凝血、管路是否通畅VP:静脉回路是否受阻、凝血漏血：滤器破裂、血浆颜色CRRT治疗过程中并发症的观察

原因

观察项目

预防凝血抗凝剂用量过少、滤器调整抗凝剂用量患者高凝状态动静脉壶生理盐水定时冲管置换液温度过低液面上泡沫血凝块置换液加温治疗液体干预（血浆、脂肪乳等）出血抗凝剂用量过多引流液调整抗凝剂用量患者出血倾向大便颜色应用拮抗剂伤口渗血CRRT治疗过程中并发症的观察

原因

观察项目

预防

溶血机温过高超滤液颜色加温系统是否正常管泵不配套静脉壶上层血浆颜色更换管路置换液配制血常规严格三查七对血钾空气栓塞管路连接血管通路中气泡立即停泵，重新检查、置换液更换空气报警安装、排气、操作规范

血管通路原则：患者治疗的生命线严格无菌操作保持管路通畅血管通路护理

原因预防措施处理措施感染没有无菌操作严格无菌操作内瘘：更换穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治疗皮肤过敏保护过敏处皮肤置管:皮肤清洁定期消毒抗生素封管、重置导管不通畅内瘘：穿刺失败制动内瘘：重新穿刺凝血观察血流量是否充足置管：尿激酶封管导管:弯曲勤观察动静脉端更换更换体位